趙海峰

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）主要是由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂和血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈重度狹窄或閉塞而引起的，是嚴(yán)重的心血管事件[1]，甚至可導(dǎo)致患者死亡[2]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者首選的再灌注治療方案[3]。低鈉血癥是臨床常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，也是各種臨床疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的標(biāo)志[4]。目前有關(guān)低鈉血癥與急性STEMI 患者的預(yù)后研究相對(duì)較少，而且結(jié)論不一[5～7]。本研究旨在探討入院時(shí)血鈉水平對(duì)急性STEMI 患者PCI 術(shù)后主要不良心血管事件（MACE）的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1月～2020年12月入院并于發(fā)病12h 內(nèi)行PCI 的急性STEMI 患者481 例為研究對(duì)象，其中男366 例，平均年齡（55.6±11.6）歲，女115 例，平均年齡（65.5±9.4）歲。根據(jù)低鈉血癥參考標(biāo)準(zhǔn)[8，9]分組，血鈉濃度＜135 mmol/L 作為低鈉血癥組（n=77）；135mmol/L ≤血鈉濃度＜150mmol/L 作為血鈉正常組（n=404）。STEMI診斷根據(jù)第4 版“心肌梗死全球定義”具體標(biāo)準(zhǔn)[10]。排除腫瘤、感染、急性腦卒中、肝硬化、腎病綜合征、精神疾患、甲狀腺疾病、進(jìn)食障礙、高鈉血癥等患者；排除入院時(shí)間＜48h 的患者。

1.2 方法患者均行常規(guī)18 導(dǎo)聯(lián)心電圖、完善PCI術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備并簽署知情同意書(shū)，所有患者行急診PCI 術(shù)。收集患者年齡、性別、既往史（冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史）、吸煙史及生命體征。入院時(shí)均采集患者靜脈血，檢測(cè)N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、WBC 計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）等指標(biāo)，觀察各種藥物使用率。PCI 術(shù)后24h 內(nèi)根據(jù)Killip 分級(jí)評(píng)價(jià)患者心功能并計(jì)算全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（Global registry of acute coronary events，GRACE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，入院48h 內(nèi)應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。入院期間密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、心室纖顫（VF）、高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、心源性休克（CS）及死亡等不良事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 進(jìn)行相關(guān)性分析，多因素Logistic 回歸分析評(píng)價(jià)入院時(shí)血鈉水平與MACE 的關(guān)系；通過(guò)ROC曲線分析入院時(shí)血鈉水平對(duì)急性STEMI 患者發(fā)生MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組的年齡、性別、合并糖尿病、GRACE 評(píng)分、LVEF 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組體重指數(shù)，合并冠心病、高血壓、高脂血癥，吸煙，收縮壓，心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床用藥比較兩組的CRP、Scr、NT-proBNP 水平及袢利尿劑和螺內(nèi)酯使用率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組WBC 計(jì)數(shù)及β-受體阻滯劑、ACEI/ARB 使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床用藥比較

2.3 兩組MACE 發(fā)生率比較及低鈉血癥與MACE相關(guān)性分析低鈉血癥組VT、VF、高度AVB、CS/死亡發(fā)生率均明顯高于血鈉正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。低鈉血癥與VT、VF、AVB、CS/死亡的發(fā)生均呈正相關(guān)（r=0.213，P＜0.001；r=0.153，P=0.001；r=0.279，P＜0.001；r=0.236，P＜0.001）。

表3 兩組MACE 發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 多因素Logistic 回歸分析以是否發(fā)生MACE為因變量，以年齡、性別、CRP、Scr、NT-proBNP、入院時(shí)血鈉、LVEF、GRACE 評(píng)分、合并糖尿病、袢利尿劑及螺內(nèi)酯使用率為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，入院時(shí)血鈉水平、GRACE 評(píng)分、LVEF 是經(jīng)PCI 治療急性STEMI 患者住院期間發(fā)生MACE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析

2.5 入院時(shí)血鈉水平對(duì)入院期間發(fā)生MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線分析顯示，入院時(shí)血鈉水平預(yù)測(cè)MACE 的曲線下面積為0.745（95%CI：0.682～0.808，P＜0.001），最佳截?cái)嘀禐?35.5mmol/L，敏感度為62.6%，特異性為81.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.7%，陰性預(yù)測(cè)值為89.3%。見(jiàn)圖1。

3 討論

AMI 是急診科常見(jiàn)危重癥之一，病情嚴(yán)重而且兇險(xiǎn)[11]。急性STEMI 常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥有VT、VF、高度AVB、CS 等，這些并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加了患者院內(nèi)死亡率[12～14]。

低鈉血癥作為臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，可發(fā)生于各種疾病，與患者預(yù)后密切相關(guān)[15]。目前研究發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥常見(jiàn)于AMI 尤其是STEMI 早期，是AMI 患者一個(gè)重要的死亡預(yù)測(cè)因子[16，17]。AMI 發(fā)生低鈉血癥可能的病理、生理機(jī)制：AMI 可能導(dǎo)致心輸出量下降、有效循環(huán)血量下降及應(yīng)激反應(yīng)，從而激活機(jī)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致血管緊張素、醛固酮釋放增加，血管緊張素Ⅱ增加可致抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致排鈉減少、水重吸收增加，出現(xiàn)鈉水潴留；細(xì)胞膜通透性增加，水和鈉的重新分配，導(dǎo)致血清Na+濃度降低。另一方面，AMI 時(shí)心肌缺血缺氧，缺血/再灌注后Na+泵損傷，Na+泵活性下降，細(xì)胞內(nèi)Na+濃度增加，影響心肌細(xì)胞的收縮和舒張，導(dǎo)致心功能惡化及低鈉血癥，從而引起惡性循環(huán)。

本研究顯示，低鈉血癥在急性STEMI 患者入院時(shí)的發(fā)生率為16.0%，與國(guó)外Choi 等[9]研究一致。與血鈉正常組比較，入院時(shí)低鈉血癥組具有年齡偏大、女性偏多、多合并糖尿病、高GRACE 評(píng)分、低LVEF、高NT-proBNP 等特點(diǎn)，這些因素可影響患者預(yù)后，有報(bào)道低鈉血癥發(fā)生率隨年齡增加而增高[18]；低鈉血癥與CS 患者不良預(yù)后密切相關(guān)[19]；年齡、性別（女性）、心功能是入院期間AMI 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]；低LVEF、高GRACE 評(píng)分、糖尿病是STEMI 患者近期發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7，21，22]。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥組MACE 的發(fā)生率均明顯高于血鈉正常組，低鈉血癥與VT、VF、AVB、CS/死亡的發(fā)生均呈正相關(guān)，多因素Logistic回歸分析顯示，入院時(shí)血鈉水平是急性STEMI 患者住院期間MACE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。楊帆等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)低鈉血癥是影響STEMI 患者近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究ROC 曲線分析顯示，入院時(shí)血鈉水平預(yù)測(cè)MACE 發(fā)生的最佳截?cái)嘀禐?35.5mmol/L，敏感度為62.6%，特異性為81.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.7%，陰性預(yù)測(cè)值為89.3%。預(yù)測(cè)MACE 發(fā)生的最佳截?cái)嘀狄卜浅＝咏诘外c血癥的定義值（＜135mmol/L），所以，入院時(shí)存在低鈉血癥對(duì)MACE 的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，糾正低鈉血癥可降低AMI 患者死亡率、提高生存率[23]。因此，住院期間低鈉血癥的及時(shí)糾正可能會(huì)減少M(fèi)ACE 的發(fā)生，降低死亡率，改善預(yù)后。

綜上所述，入院時(shí)低鈉血癥與MACE 的發(fā)生呈正相關(guān)，入院時(shí)血鈉水平是急性STEMI 患者入院期間MACE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究為回顧性研究，且樣本量偏少，存在其他因素對(duì)研究結(jié)果造成混雜偏倚，以后需要增加樣本量、減少混雜因素及多中心進(jìn)一步研究。