范靜 李倩兒 范藝禧 趙莉

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院）

膽道結(jié)石是消化系統(tǒng)的一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。膽道結(jié)石的治療以手術(shù)為主，常用的手術(shù)方法是膽道取石+留置T管引流。留置T管的主要目的是起到支撐膽道、引流膽汁、引流殘余結(jié)石的作用[2]。大部分患者通常需留置T管2～3個月，給患者的生活、工作帶來了極大的不便，留置期間可能發(fā)生T管滑脫、膽瘺、膽汁性腹膜炎、膽道感染及出血等一系列并發(fā)癥[3]，患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負性情緒，原因主要是與患者缺乏疾病相關(guān)知識和自我護理能力有關(guān)[4]。有研究指出，加強留置T管患者健康教育可提高患者疾病相關(guān)知識水平及治療依從性，改善患者預(yù)后[5]。但目前常規(guī)的健康教育仍以口授法為主，知識信息的傳遞為單向灌輸，內(nèi)容形式單一，宣教效果不理想[6]?；厥诜ㄊ侵附逃咴趯嵤┙】到逃?，指導(dǎo)受教育者用自己的言語或動作，復(fù)述或演示接收到的健康信息或操作技能，以明確受教育者對相關(guān)內(nèi)容掌握程度的一種教育策略[7]。近年來，回授法逐漸被用于糖尿病、心力衰竭、腸造口患者的健康教育中，并取得了良好的效果[8-9]。因此，本研究擬將回授式健康教育應(yīng)用于膽道結(jié)石術(shù)后留置T管的患者，為臨床護理提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月至2021年4月四川省南充市某三級甲等醫(yī)院肝膽外科膽道結(jié)石患者為研究對象，共120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽道結(jié)石行膽道取石+留置T管的患者；②年齡≥18歲；③有文字閱讀和理解能力；④患者或照顧者擁有手機等移動電子設(shè)備；⑤患者均知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；②有溝通障礙者。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各60例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)健康教育，主要為入院、出院、住院期間的隨機性健康教育。健康教育內(nèi)容主要為圍手術(shù)期常規(guī)護理，如疾病相關(guān)知識、術(shù)前檢查的意義、飲食、活動、休息及用藥指導(dǎo)、術(shù)后注意事項、T管的更換、并發(fā)癥的認識和預(yù)防以及出院后微信群延續(xù)護理等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立健康教育小組 小組成員由1名醫(yī)生，5名護士組成。其中高級職稱2名，中級職稱2名，初級職稱2名。該小組主要負責(zé)制定膽道結(jié)石留置T管患者回授式健康教育內(nèi)容。

1.2.2.2 回授式健康教育 入院第1天：向患者做入院介紹后邀請患者加入微信群，講解各種術(shù)前檢查的意義、目的、必要性以及注意事項，給予患者術(shù)前飲食指導(dǎo)、活動休息指導(dǎo)及心理護理等，教會患者使用微信查看推送的健康教育資料。術(shù)前1天：向患者講解手術(shù)的相關(guān)知識如術(shù)式、皮膚清潔及腸道準(zhǔn)備等；教會患者如何進行情緒調(diào)節(jié)，緩解他們的緊張、焦慮情緒。手術(shù)日：向患者和家屬講解術(shù)后注意事項，如臥位體位指導(dǎo)、活動、飲食、藥物指導(dǎo)以及減輕切口疼痛的方法，向患者及家屬講解T管引流的目的和注意事項。術(shù)后1天：指導(dǎo)患者固定T管、擠壓T管的方法；告知患者引流液的觀察要點；講解T管帶來自我形象改變的應(yīng)對技巧。術(shù)后2天至出院前：講解與演示更換T管的方法、要點及注意事項；教會患者觀察T管周圍皮膚的情況及攜帶T管意外情況的處理。出院當(dāng)天：以圖片和視頻的形式講解T管護理的必要性、出院后的自我護理、飲食指導(dǎo)、活動、沐浴指導(dǎo)、定期復(fù)查的時間及重要性等。出院后：每1～2周在微信群進行T管護理相關(guān)知識的推送，在群里進行提問，引導(dǎo)患者進行回答，錯誤的地方予以糾正。

每次講解完理論知識后均使用回授法對患者進行提問，請患者將健康教育知識進行復(fù)述并回答提問，如患者復(fù)述或回答正確則進行下一個問題，如患者復(fù)述或回答錯誤或者不全面，護士及時進行糾正、補充，再次要求患者復(fù)述，直至正確為止。護士每次進行操作演示后也要請患者進行操作回示，回示過程中若有錯誤護士及時進行糾正、指導(dǎo)，然后讓患者再次更換，直至更換正確。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我護理能力 采用由美國學(xué)者KEARNEY等[10]于1979年根據(jù)Orem的自我護理理論制定的自我護理能力測定量表（ESCA），我國學(xué)者WANG等[11]于2000年將其翻譯成中文版。該量表包括健康知識水平、自我護理技能、自我護理責(zé)任感及自我概念4個維度43個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目得分為0～4分，滿分172分，得分越高表明患者的自我護理能力越好。該量表具有良好的信效度，各維度克朗巴赫α系數(shù)為0.760～0.873。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 對兩組患者T管堵塞、切口感染、膽瘺及T管脫落等并發(fā)癥的情況進行統(tǒng)計分析。

1.3.3 健康教育滿意率調(diào)查 自行設(shè)計健康教育滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括：飲食、活動指導(dǎo)、術(shù)前檢查指導(dǎo)、用藥注意事項指導(dǎo)、T管護理操作指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防與護理指導(dǎo)等。總分為100分，＜60分為不滿意，60～84分為基本滿意，≥85分為滿意，總體滿意率=（基本滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集方法 由研究小組負責(zé)收集資料，入院時收集患者自我護理能力資料，返院拔管時收集其自我護理能力、并發(fā)癥發(fā)生情況及健康教育滿意度資料。采用面對面的交流方式，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由患者獨立完成問卷的填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷填寫情況 觀察組1例患者問卷填寫無效，對照組5例患者未完成問卷填寫或填寫問卷無效，最終納入統(tǒng)計分析的樣本為觀察組59例，對照組55例。

2.2 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、家庭人均月收入比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力比較 干預(yù)前，兩組患者自我護理能力總分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我護理能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者自我護理能力得分比較（±s）

表2 兩組患者自我護理能力得分比較（±s）

時間 組別 例數(shù) 健康知識水平 自我護理技能 自我護理責(zé)任感 自我概念 自我護理能力干預(yù)前 觀察組 59 36.4±13.2 22.2±3.5 15.7±3.2 18.9±4.4 93.2±16.1對照組 55 38.2±14.3 21.3±4.8 16.5±4.6 17.6±3.9 93.6±13.8 t-0.698 1.149 -1.084 1.665 -0.142 P 0.486 0.253 0.281 0.099 0.887干預(yù)后 觀察組 59 48.7±23.6 26.5±6.3 24.8±6.1 23.3±5.3 123.3±12.4對照組 55 39.1±22.8 23.8±6.6 19.9±5.8 20.1±5.1 102.9±10.1 t 2.206 2.235 4.388 3.280 9.590 P 0.029 0.027 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者均未發(fā)生膽瘺。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組患者干預(yù)后健康教育滿意率比較 觀察組患者健康教育滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者健康教育滿意率比較[n(%)]

3 討論

3.1 回授式健康教育能有效提高留置T管患者的自我護理能力 膽總管切開取石術(shù)后常規(guī)放置T管引流，是進行膽道減壓、引流、預(yù)防術(shù)中結(jié)石殘留、防止膽漏和術(shù)后膽道狹窄的常規(guī)方式[12]。臨床上T管常需留置一段時間，回院復(fù)查明確膽總管無結(jié)石后才能予以拔除，患者常需留置T管出院[13]。因此，患者及其家屬需要掌握一定的自我護理知識和技能，才能在居家階段預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者預(yù)后。有研究表明，76.7%的患者覺得有必要掌握T管居家護理的知識和技能[14]，然而實際情況卻是他們對T管的知識和護理掌握程度均較低[15]。傳統(tǒng)健康教育仍以口授法為主，知識信息的傳遞為單向灌輸，形式較為單一、內(nèi)容較為統(tǒng)一，沒有根據(jù)患者的知識結(jié)構(gòu)和文化背景進行針對性的指導(dǎo)，護患之間缺乏互動及反饋。在本研究中，采用回授式健康教育根據(jù)個體的情況進行針對性的指導(dǎo)，減少了傳統(tǒng)健康教育的隨意性與盲目性[16]，形成了一套標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育模式與體系，更好地提高了健康教育的效果，有效提高了患者健康知識水平[17]，提升了膽道結(jié)石T管留置患者的自我護理能力。

3.2 回授式健康教育能降低留置T管患者并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者的健康教育滿意率 本研究結(jié)果顯示，回授式健康教育能降低留置T管患者并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因可能為回授式健康教育能確?；颊哒_理解、掌握健康教育信息，提高了健康教育的有效性，因此能提高患者對疾病的認知水平和自我護理技能，對疾病知識和T管自我護理技能足夠了解后，患者可主動避免一些不恰當(dāng)?shù)男袨榉绞?，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]?；厥谑浇】到逃€能提高留置T管患者的健康教育滿意率，這與周海英[19]研究結(jié)果一致?；厥谑浇】到逃且环N雙向信息傳遞模式，重視受教育者的反饋，無論患者接受能力如何，通過“解釋”、“評估”、“澄清”、“理解”4個階段，讓患者真正掌握疾病相關(guān)知識以及護理操作技能。在這個過程中，患者通過與護理人員頻繁的溝通交流,對護理人員的信任感增強，建立了良好的護患關(guān)系，健康教育滿意度提高[20-21]。

綜上所述，采用回授式健康教育法對患者進行健康教育，可有效提高留置T管患者的自我護理能力，減少留置T管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中推廣應(yīng)用。