王細軍 李萍芝 劉麗

（1.中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

手術(shù)是目前治療喉癌的主要方法，其中部分喉切除術(shù)能夠在治療基礎(chǔ)上保留喉的部分功能[1]，但手術(shù)對患者的聲門結(jié)構(gòu)造成一定破壞，患者吞咽反射及其代償機制減弱，局部的黏膜與肌肉功能發(fā)生協(xié)調(diào)障礙，術(shù)后患者大多存在不同程度的吞咽障礙，進食可導(dǎo)致誤吸、誤咽等并發(fā)癥[2]。除此之外，喉部的解剖結(jié)構(gòu)被改變，吞咽屏障損傷，容易造成恐懼心理[3]。如何有效減輕并恢復(fù)部分喉切除術(shù)后患者的吞咽障礙十分重要，既往研究[4]認為進行專門的康復(fù)訓(xùn)練有利于幫助患者恢復(fù)吞咽功能。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分患者的訓(xùn)練依從性不足，不能達標完成康復(fù)訓(xùn)練，影響吞咽功能的恢復(fù)效果。King達標理論是順應(yīng)“以人為本”的醫(yī)學(xué)模式而發(fā)展形成的護理理論，臨床證實能夠指導(dǎo)護理人員的工作，其在人群中建立一定的關(guān)系，通過感知、互動、交流的方式產(chǎn)生相互間的影響與作用[5]。目前，King達標理論在新入職護士培訓(xùn)、乳腺癌術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防、喉癌術(shù)后早期肩頸功能康復(fù)等領(lǐng)域應(yīng)用并取得較好的效果[6-8]。本研究將King達標理論用于喉癌部分喉切除術(shù)患者，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年10月喉癌行部分喉切除術(shù)患者60例為研究對象，按照入院時間先后分為對照組與觀察組各30例。納入標準：所有患者均經(jīng)病理檢查確診為喉癌，生命體征平穩(wěn)，行擇期部分喉切除術(shù)；預(yù)計生存期≥6個月；具有良好的理解與溝通能力；自愿參與研究并簽署同意書。排除標準：存在精神、智力或意識障礙的患者；存在其他惡性腫瘤的患者；存在臟器的器質(zhì)性病變、重感染的患者；已經(jīng)存在吞咽障礙的患者；依從性不佳的患者。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)康復(fù)護理。術(shù)后1～3天由護士指導(dǎo)患者進行吞咽功能肌群能力的訓(xùn)練，主要包括空咽運動、鼓腮、屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練、吸吮，每組30 min，3組/天，第1天依據(jù)患者耐受情況1～3組均可。術(shù)后4天在患者無嗆咳情況下給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。患者經(jīng)口進食時責(zé)任護士全程指導(dǎo)，家屬從旁協(xié)助。待患者半流質(zhì)飲食不發(fā)生嗆咳時加入饅頭，將饅頭分解成1 cm見方的小塊，患者分次送入口中咀嚼，使食物能夠黏合在一起，食物團塊送至舌后端后低頭、屏氣、吞咽、停留、咳嗽，停留2～3秒，用力有效咳嗽2～3次，滯留于聲門上的食物殘渣便可咳出。

1.2.2 觀察組 行基于King達標理論的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 King達標理論培訓(xùn) 對科內(nèi)護士開展達標理論培訓(xùn)，包括達標理論概念、基本內(nèi)容及在部分喉切除術(shù)后患者中的應(yīng)用，并對科內(nèi)護士進行實踐考核，考核通過后依據(jù)達標理論的護理流程實施護理。

1.2.2.2 患者評估 術(shù)前評估患者的家庭文化背景、心理特征、飲食習(xí)慣等，評估過程中與患者、家屬逐漸建立有效的溝通和信任關(guān)系。

1.2.2.3 明確達標內(nèi)容 依據(jù)患者術(shù)前與術(shù)后的評估結(jié)果，經(jīng)討論后確定患者需要達到的目標。見表2。

表2 不同時間節(jié)點鍛煉目標

1.2.2.4 互助達標 ①術(shù)前模擬訓(xùn)練：術(shù)前由護士對患者進行一對一的模擬訓(xùn)練，教會患者吸吮、鼓腮、空咽與正確咳嗽方法，保障患者與家屬熟練正確掌握，訓(xùn)練時每個動作30次/組，3組/天。②術(shù)后護理：術(shù)后按照目標內(nèi)容由護士負責(zé)進行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練循序漸進，以達標為目的，盡可能完成達標任務(wù)。③心理支持與情感溝通：依據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后的情緒行為表現(xiàn)評價患者的心理狀態(tài)，由助理護士負責(zé)進行針對性的心理開導(dǎo)，了解患者的心理狀況及變化，通過激勵式心理干預(yù)法幫助患者建立積極的治療心態(tài)，加速患者的康復(fù)進程。④隨訪：組建患者與責(zé)任護士的微信群，每周二與周六晚18:30～19:30間，由1名專職實習(xí)護士依據(jù)部分喉切除術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練的目標，推送1條康復(fù)訓(xùn)練的知識或訓(xùn)練視頻。推送內(nèi)容由主管護師以上護士自數(shù)據(jù)庫及官方科普平臺獲取，科室副主任醫(yī)師審核內(nèi)容的科學(xué)性與合理性，審核通過方可在微信群中推送。并安排30 min的群組通話，了解患者存在的問題并給予解答。實習(xí)護士每周進行1次30 min的電話隨訪了解患者的院外康復(fù)及訓(xùn)練情況。

1.3 評價指標

1.3.1 進食情況 記錄兩組患者經(jīng)口進食時間并行進食舒適度評分。舒適度評分采用KOLCABA舒適狀況量表[9]進行評價，該量表由美國舒適護理專家KOLCABA研制，經(jīng)簡化后翻譯成中文，Cronbach’sα系數(shù)為0.92。量表包括生理、心理、精神、社會文化4個維度28項，采取4級評分法，總分28～114分，分值越高則舒適度越高。

1.3.2 吞咽功能 使用中文版吞咽評估量表[10]進行評價，測試時患者取60°以上坐位，患者無法完成吞咽測試時終止評估，包括間接吞咽試驗與直接吞咽試驗，總分0～20分，≤9分為嚴重吞咽障礙，10～14分為中度吞咽障礙，15～19分為輕度吞咽障礙，20分者無吞咽障礙。①間接吞咽試驗：患者坐立位上身前傾30°，觀察患者注意力維持時間是否達到15 min，判斷是否可自主咳嗽與吞咽口水，語言功能狀態(tài)以及流涎情況，存在異常者停止吞咽篩查，均良好完成時計分5分，后開展直接吞咽試驗。②直接吞咽試驗：評估分別使用固體、半流質(zhì)與流質(zhì)食物測試。吞咽情況按照不能、延遲（＞2秒，固體＞10秒）、成功吞咽分別計0、1、2分，咳嗽、流口水、聲音改變按照是、否分別計0、1分。每種食物得分0～5分。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.789。

1.3.3 生活質(zhì)量 使用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量量表（中文版）[11]進行評價。量表包括疼痛、外貌、娛樂、活力、吞咽、咀嚼、語言交流、頸肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮12個頭頸特異條目以及3個測量總體健康相關(guān)的綜合性條目。本次納入疼痛與吞咽2個條目進行評價，每個條目滿分100分，得分越高則患者的相應(yīng)功能質(zhì)量越好。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.932。

1.3.4 訓(xùn)練達標率 參照鍛煉目標設(shè)計院外登記表格，發(fā)放給患者的主要照顧者，明確規(guī)定鍛煉日期與內(nèi)容，按照標準將完成情況分為完成、部分完成與未訓(xùn)練3種，照顧者依據(jù)患者的訓(xùn)練情況勾選日期、內(nèi)容與完成情況。記錄出院3個月內(nèi)的訓(xùn)練情況，患者按照醫(yī)師制定的康復(fù)計劃標準完成鍛煉為鍛煉達標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 24.0分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05差異具有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)口進食時間與進食舒適度比較 觀察組經(jīng)口進食時間短于對照組，進食舒適度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者經(jīng)口進食時間與進食舒適度比較（±s）

表3 兩組患者經(jīng)口進食時間與進食舒適度比較（±s）

組別 例數(shù) 經(jīng)口進食時間（天） 舒適度（分）對照組 30 12.56±2.34 2.16±0.42觀察組 30 8.32±1.26 3.76±0.39 t 8.738 15.290 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后吞咽功能比較 兩組訓(xùn)練前吞咽功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），訓(xùn)練后觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者訓(xùn)練前后吞咽功能評分比較（±s）

表4 兩組患者訓(xùn)練前后吞咽功能評分比較（±s）

組別 例數(shù) 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對照組 30 9.69±2.34 14.69±1.78觀察組 30 9.76±2.39 17.65±1.21 t 0.115 7.533 P 0.455 ＜0.001

2.3 兩組患者訓(xùn)練前后生活質(zhì)量得分比較 訓(xùn)練前兩組疼痛、吞咽得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），訓(xùn)練后觀察組疼痛、吞咽得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者訓(xùn)練前后生活質(zhì)量中疼痛、吞咽得分比較（±s）

表5 兩組患者訓(xùn)練前后生活質(zhì)量中疼痛、吞咽得分比較（±s）

疼痛 吞咽訓(xùn)練前 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對照組30 51.86±10.16 62.59±10.35 52.16±12.21 65.22±13.56觀察組30 52.19±10.64 78.59±15.26 52.54±11.87 79.14±13.65 t 0.123 4.753 0.122 3.963 P 0.451 ＜0.001 0.452 ＜0.001組別 例數(shù)訓(xùn)練后

2.4 兩組康復(fù)訓(xùn)練達標率比較 觀察組康復(fù)訓(xùn)練達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組康復(fù)訓(xùn)練達標率比較

3 討論

3.1 基于King達標理論的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善部分喉切除術(shù)患者依從性與康復(fù)訓(xùn)練效果 King達標理論認為陌生人的聚集與互動能夠讓人更好的感知世界，并通過相互影響而改變自己。其能夠幫助護患建立良好互助模式與情感，患者在康復(fù)訓(xùn)練的過程中會感到更加溫暖、舒適，有參與感和掌控感，在達標標準的控制范圍內(nèi)患者能夠參與訓(xùn)練計劃的決策過程，因此能夠建立有效溝通，獲得雙方滿意的目標。雙方滿意有利于建立良好的護理效果，可促成雙方的成長與發(fā)展，兩者擁有協(xié)調(diào)一致的角色期望時他們之間的關(guān)系將發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，護士的專業(yè)知識與技能將對患者產(chǎn)生影響，那么制定的目標便更容易實現(xiàn)，達到滿意效果，患者的訓(xùn)練達標率與情緒狀態(tài)也將達到更好的水平。本研究顯示患者的舒適度提升，對于枯燥的康復(fù)訓(xùn)練而言，舒適度的提高能夠改善患者的自我感受。依從性與舒適度的提升使患者的康復(fù)積極性增強，因此患者的吞咽功能明顯改善，經(jīng)口進食時間明顯提前。

3.2 基于King達標理論的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善部分喉切除術(shù)患者的生活質(zhì)量 吞咽障礙患者的生活質(zhì)量水平與患者的吞咽能力密切相關(guān)，當患者的吞咽功能得到改善時，患者的生活質(zhì)量也將大幅度提升。研究納入疼痛與吞咽兩個條目作為生活質(zhì)量的評價指標，關(guān)注了影響患者生活質(zhì)量的兩個重要因素。King達標理論為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性、舒適度與吞咽功能水平，是影響患者疼痛與吞咽兩方面生活質(zhì)量的重要因素。King達標理論下建立了良好的護患幫助模式與情感，患者在本來痛苦且枯燥的康復(fù)訓(xùn)練中感受到溫暖、舒適、參與及掌控感，使得康復(fù)訓(xùn)練也變得不再痛苦與乏味，反而充滿了情感、趣味與挑戰(zhàn)性，因此患者自覺生活質(zhì)量水平得到改善。

綜上所述，基于King達標理論的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進喉部分切除術(shù)患者的吞咽功能的恢復(fù)，提高其訓(xùn)練的依從性和生活質(zhì)量。