賈辛婕 王晴 徐曉瑋 何欣

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060）

近年來，乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤之首，已成為嚴(yán)重危害女性身心健康的重大公共衛(wèi)生問題[1]。目前，手術(shù)仍是乳腺癌首選的治療方式。在我國，改良根治術(shù)仍是最常用手術(shù)治療方式[2]，該術(shù)式存在著手術(shù)創(chuàng)面大、引流液量多等缺點(diǎn)，可致術(shù)后常見并發(fā)癥皮下積液，發(fā)病率高達(dá)90%[3]。因此，術(shù)中多于胸壁內(nèi)側(cè)及腋下各放置1根負(fù)壓引流管，利于傷口引流液引出[4]。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，平均住院日普遍縮短，患者居家期間普遍保留傷口置管。但患者及其家屬缺乏傷口置管居家照護(hù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。若傷口護(hù)理不當(dāng)，如傷口加壓包扎不適宜、引流不暢或堵管、管路不慎脫出、傷口滲血或滲液處理不良等，均可引發(fā)皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染及傷口出血等并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全[5]。因此，本研究從醫(yī)護(hù)人員真實(shí)體驗(yàn)的視角，了解乳腺癌術(shù)后患者傷口置管居家照護(hù)的促進(jìn)因素和障礙因素，以滿足患者心身社靈上的全方位需求，減少并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其快速康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的性抽樣法，選擇天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺癌中心醫(yī)護(hù)人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事乳腺?？频尼t(yī)師和護(hù)士；②?？婆R床工作滿5年及以上，有傷口置管照護(hù)的經(jīng)歷；③熟悉乳腺癌傷口引流?？谱o(hù)理，有個(gè)案居家照護(hù)的工作經(jīng)驗(yàn)，了解乳腺癌患者居家照護(hù)；④中級及以上職稱；⑤知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：休病假、事假及進(jìn)修的醫(yī)師和護(hù)士。研究樣本量根據(jù)質(zhì)性訪談要求，以受訪內(nèi)容重復(fù)出現(xiàn)，不再呈現(xiàn)新的信息為標(biāo)準(zhǔn)。最終確定納入乳腺專科醫(yī)護(hù)人員共計(jì)19名。醫(yī)護(hù)人員一般資料見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員一般資料情況(n=19)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以半結(jié)構(gòu)式訪談方式收集資料。由2名曾系統(tǒng)學(xué)習(xí)質(zhì)性研究相關(guān)理論的研究員，依據(jù)研究目的并在復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上初步制訂半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，然后邀請專家修訂完善，并對3名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)訪談，訪談時(shí)長為20～50（30.00±23.46）min。通過預(yù)訪談結(jié)果再次修訂確定最終的訪談提綱。最終確定的訪談提綱為：①在患者傷口置管居家期間您主動(dòng)向患者及家屬介紹了哪些相關(guān)照護(hù)知識(shí)？②患者和家屬是否向您尋求傷口置管居家照護(hù)方面的相關(guān)知識(shí)？③在患者傷口置管居家期間，您作為專科工作人員從專業(yè)角度為患者及其家屬提供了哪些支持與幫助？④在此期間您愿意以何種形式幫助她們？⑤在患者傷口置管居家期間您認(rèn)為妨礙您向患者、家屬提供支持與幫助的因素有哪些？⑥您對患者傷口置管居家期間實(shí)施照護(hù)有何建議？⑦在您從業(yè)的工作經(jīng)歷中，關(guān)于傷口置管居家期間患者及其家屬都出現(xiàn)了哪些問題？如何應(yīng)對？

1.2.2 訪談過程及方法 在訪談前征得受訪者同意，約定訪談時(shí)間和地點(diǎn)，并說明訪談的目的和內(nèi)容等相關(guān)事宜。選擇會(huì)診室或辦公室進(jìn)行面對面訪談，訪談時(shí)間約20～30 min，也可根據(jù)實(shí)際訪談情況適當(dāng)延長。圍繞訪談提綱以開放提問的方式開始訪談，以獲取受訪者最大信息量為訪談結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用傾聽、回應(yīng)、提問、追問等技巧，對被訪談?wù)哧愂鰞?nèi)容較多、分散時(shí)及時(shí)予以總結(jié)，并對于陳述不清楚的內(nèi)容予以復(fù)述、澄清，確保訪談資料的準(zhǔn)確性。訪談內(nèi)容不分先后順序，根據(jù)受訪者的身體和情緒狀況以及當(dāng)時(shí)的具體情況適當(dāng)調(diào)整提問的方式和內(nèi)容。訪談時(shí)注意鼓勵(lì)受訪者表達(dá)自己的觀點(diǎn)及感受，以保證收集信息的完整性。對訪談過程中出現(xiàn)有意義的內(nèi)容時(shí)插入“您能舉例說明嗎？”“您是如何解決的？”“…然后呢？”等充分表達(dá)醫(yī)生、護(hù)士的真實(shí)體驗(yàn)，適時(shí)追問受訪者使其深入闡述。對訪談過程進(jìn)行全程錄音，仔細(xì)觀察受訪者的表情、肢體語言及情緒變化，并輔以筆錄記錄。訪談結(jié)束時(shí)，詢問受訪者是否還有想要表達(dá)的內(nèi)容，來確認(rèn)受訪者的想法表達(dá)完畢。本研究共實(shí)施19次訪談，總訪談時(shí)長為568 min，每次訪談時(shí)長為20～56（29±18.33）min。在訪談過程中受訪者均未出現(xiàn)身體不適和情緒波動(dòng)較大等現(xiàn)象。

1.2.3 資料整理與分析 采用分析軟件Nvivo12.0及Colaizzi 7步法對訪談資料進(jìn)行整理、分析。由2名研究者同時(shí)進(jìn)行資料的轉(zhuǎn)錄與分析。在訪談結(jié)束后12 h內(nèi)反復(fù)聆聽,逐字逐句轉(zhuǎn)為文檔形式，并注意受訪者的語音、語調(diào)、是否停頓，將不連貫的、混亂的語音轉(zhuǎn)化為準(zhǔn)確流暢的書面語，并錄入Nvivo12.0軟件內(nèi)。具體步驟如下：①根據(jù)訪談主題進(jìn)行手動(dòng)編碼；②逐段逐句地分析轉(zhuǎn)錄的文本，摘錄出與本次研究主題相符合的陳述以創(chuàng)建新的自由節(jié)；③歸納與提煉，將屬于同一主題的內(nèi)容進(jìn)行匯集，若同一段文字描述涵蓋幾個(gè)不同自由節(jié)點(diǎn)，則將其標(biāo)記在不同自由節(jié)點(diǎn)，形成主題、亞主題；④最終對形成本結(jié)構(gòu)的現(xiàn)象進(jìn)行深入分析。

1.2.4 倫理要求 對研究對象強(qiáng)調(diào)自愿及保密原則，訪談前需經(jīng)研究對象同意，簽署知情同意書。訪談及錄音提前告知受訪者，并取得其合作和理解。承諾對于錄音進(jìn)行編碼分析，不暴露受訪者個(gè)人隱私，訪談內(nèi)容及結(jié)果不會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員臨床工作。

1.2.5 質(zhì)量控制 ①本研究選取不同年資、職稱、學(xué)歷的受訪對象；②通過2～3名研究對象的預(yù)訪談，修訂完善訪談提綱，使訪談?wù)呤煜ぴL談流程及訪談技巧；③在訪談過程中要耐心傾聽，避免引導(dǎo)及暗示，使用適度語言并不加評判的態(tài)度；④訪談時(shí)應(yīng)注意觀察受訪者，并積極互動(dòng)；⑤資料整理后返回受訪者處核對文本的表達(dá)意義；⑥由2名研究者對資料進(jìn)行編碼提煉，當(dāng)2名研究者分析的結(jié)果不一致存在爭議時(shí)，請第3方協(xié)助判斷以決定，并反復(fù)溝通討論以達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

對19名乳腺?？漆t(yī)生、護(hù)士的訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較、歸納，并提煉形成2個(gè)主題。

2.1 主題1：傷口置管居家照護(hù)的促進(jìn)因素

2.1.1 獲得良好的家庭和社會(huì)支持 乳腺癌是一種能夠影響到其整個(gè)家庭的疾病，可引發(fā)相關(guān)的負(fù)性連鎖反應(yīng)。而反過來良好的家庭、社會(huì)支持也同樣利于患者身心的全面康復(fù)。N8：“我們有1位年輕的患者，做的是根治術(shù)，心理陰影較大，她愛人總是陪伴左右，什么事都想在前面，細(xì)心照顧，還逗她開心，很溫暖?；颊咭麓?，他會(huì)馬上系好吊手帶（術(shù)后用于約束患肢活動(dòng)），很自然的扶患者坐起，固定好置管裝置，準(zhǔn)備好拖鞋，動(dòng)作可嫻熟呢，患者術(shù)后第2天就拔管了。”N15：“患者鄰居1年前做了乳腺癌手術(shù)，也是居家傷口置管，她將自己所遇到的不便和經(jīng)驗(yàn)都傳授給患者，還幫助患者做了1個(gè)固定引流瓶的布兜，患者感覺很實(shí)用，也不用擔(dān)心脫管問題，并將方法介紹給我們（護(hù)士），也好讓其他患者同樣受益?！盢7：“我們在醫(yī)院工作時(shí)間長了，知道患者都不容易，都會(huì)盡力幫助她們，也習(xí)慣了。與患者和家屬保持良好的溝通關(guān)系，她們就會(huì)特別配合。另外，對于比較粗心的家屬我們就多囑咐一些，比如引流瓶懸掛的高度、回家后引流瓶如何固定、每天怎樣記錄引流量等細(xì)節(jié)問題說得就比較具體。我們工作多一些耐心、細(xì)心，她們就會(huì)少受一點(diǎn)罪?！?/p>

2.1.2 多元化及個(gè)性化健康教育的形式 患者個(gè)人文化背景、家庭環(huán)境、對問題的接受能力和理解能力以及個(gè)人好惡等情況都存在差異，因此對患者的健康教育應(yīng)采用多元化及個(gè)性化方式才能滿足患者的不同需求，以取得良好的健康教育效果。N18：“例如對于引流液顏色異常情況說明，我們會(huì)拿一張比色卡給她們看。記憶力差的患者和家屬可以拍照備用。對于老年人最好給紙質(zhì)版健康教育材料，打印字體要大，重點(diǎn)內(nèi)容還要?jiǎng)澇鰜硖嵝炎⒁?。”N12：“我們會(huì)拿1個(gè)廢棄的引流瓶告訴她們怎樣記錄引流量，演示如何粘貼引流管做好固定，對于高需求的患者和家屬健康教育內(nèi)容要更全面、專業(yè)。對于理解能力較低或者老年患者健康教育內(nèi)容就要更具體細(xì)致，且重點(diǎn)突出。”N10：“有些健康教育內(nèi)容我們錄制了相關(guān)視頻放在科內(nèi)公眾號(hào)里便于患者理解學(xué)習(xí)。再有要了解患者居家情況以便做好具體指導(dǎo)，例如，患者在家中的床與醫(yī)院的不同，如何固定置管裝置要給出具體的建議和方法，并且演示給她們看，這樣患者會(huì)更配合我們。對患者來說就是早拔管少受罪唄?！盢2：“出院時(shí)我們會(huì)留下聯(lián)系電話，她們會(huì)打電話聯(lián)系我們，解決一些問題，我們也會(huì)定期回訪。如果患者回來換藥時(shí)，我們還可以面對面的溝通比電話更方便、更直接?！?/p>

2.2 主題2：傷口置管居家照護(hù)的障礙因素

2.2.1 患者因素

2.2.1.1 自愿學(xué)習(xí)能力與認(rèn)知不足 7名受訪者在訪談中提到醫(yī)護(hù)人員在對患者及其家屬的隨訪中發(fā)現(xiàn)，健康教育效果取決于其自愿學(xué)習(xí)能力與認(rèn)知。N13：“患者或者家屬對自己不曾涉及方面的知識(shí)不愿主動(dòng)學(xué)習(xí)與接受，反復(fù)講解，總感覺有些心不在焉，但在居家期間出現(xiàn)問題她們才會(huì)緊張不知所措，這也許是因?yàn)榛颊咦≡簳r(shí)間太短還未從手術(shù)驚嚇中走出來吧。”N10：“患者和家屬?zèng)]有主動(dòng)的尋求傷口置管相關(guān)知識(shí)，主要是我們向她們講解，看著她們一臉茫然時(shí)我總是擔(dān)心所講的內(nèi)容會(huì)記不住，所以常把一些注意事項(xiàng)都寫給她們，但還是會(huì)出現(xiàn)問題，問她們，注意事項(xiàng)不是都寫清楚了嗎？回答說不知道那張紙哪里去了。唉，就那么粗心?！盢1：“患者或家屬對知識(shí)自愿學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)，接受能力也是有限的，日常我們總是反反復(fù)復(fù)的講，但她們還是不太知道引流量異常情況的現(xiàn)象，有的患者復(fù)診時(shí)才發(fā)現(xiàn)異常，可能需要重新置管，甚至出現(xiàn)頑固性皮下積液，需要手術(shù)治療。這也許對她們來說太專業(yè)了，是有些難度。再者，現(xiàn)在床位周轉(zhuǎn)太快，有的患者做完手術(shù)轉(zhuǎn)天就出院了，健康教育接受的效果不太好也可以理解，我們也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)??！”

2.2.1.2 依從性差 傷口愈合受多種因素影響，其中傷口置管保護(hù)、體質(zhì)量指數(shù)、患肢制動(dòng)等都是重要的影響因素[6]，同時(shí)也是患者容易忽略的問題。11名受訪者在訪談中提到患者居家期間對傷口置管的治療依從性差影響到其傷口愈合。N9：“出院前反復(fù)叮囑如何膳食營養(yǎng)，可患者回家后就開始‘大補(bǔ)特補(bǔ)’，說是讓傷口長得快些所以要進(jìn)補(bǔ)。科學(xué)飲食早就放在腦后，體質(zhì)量1周就增加了5斤（2.5 kg），就連引流液面上都飄著一層油脂，傷口皮瓣怎么可能貼合好！這樣還容易造成引流不暢，進(jìn)而引起皮下積液，也易引發(fā)傷口感染，從而影響傷口愈合?！盢12：“每次換藥時(shí)都囑咐要定時(shí)準(zhǔn)確記錄引流液量，但還會(huì)有些患者今天可能是7點(diǎn)記錄，明天忘記了，后天又11點(diǎn)了，這樣我們也無法掌握拔管指征。有的患者患肢活動(dòng)也不是很注意，皮瓣無法良好貼合，造成引流量增多而影響傷口愈合。臨床上遇到這樣不配合的患者我們也是很著急呀?！盢5：“有的患者家里室內(nèi)溫度較高，也不注意室內(nèi)通風(fēng)，說是怕受風(fēng)。這些注意事項(xiàng)出院前是講過的，要如何科學(xué)養(yǎng)病，不可迷信或相信偏方?；颊咭驕囟冗^高出汗多，很容易出現(xiàn)傷口感染、紅腫，甚至需要進(jìn)一步抗感染治療。再者汗液致傷口局部皮膚潮濕，固定引流管的膠布容易脫開而導(dǎo)致脫管?！?/p>

2.2.2 照護(hù)者因素

2.2.2.1 老年患者家屬照護(hù)者 老年患者家屬照護(hù)者普遍記憶力下降，其行動(dòng)力、執(zhí)行力也都相對較弱，日常生活往往會(huì)忽略傷口置管保護(hù)問題[7]。9名受訪者在訪談中提到老年家屬照護(hù)者傷口置管存在問題較多，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員特別關(guān)注。N11：“出院之前指導(dǎo)患者和家屬怎么觀察引流液，引流瓶不要放在衣服外面，應(yīng)放在衣服口袋里，但是老年人就是愛忘呀，特別是引流管容易被門把手給拽出來。有時(shí)她們就像是孩子，說多了很害怕，晚上睡不好覺，說少了就又忘了?！盢2：“老年患者居家多為老伴照護(hù)，很難監(jiān)管好患者，囑咐老人躺著的時(shí)候如何避免引流管打折受壓保持引流管通暢，怎樣妥善固定好再離開床邊。再比如告訴她們活動(dòng)時(shí)先將引流瓶放在口袋里面等，但還是會(huì)有問題。老人到衛(wèi)生間一彎腰就把引流瓶給摔碎了?；颊呋贾顒?dòng)幅度也較大，即使她們自己覺得已經(jīng)是很克制了，但在起床、進(jìn)食、如廁、穿衣等環(huán)節(jié)上還是很難保護(hù)好患肢，這樣一來傷口也是很難愈合好?！盢19：“關(guān)于傷口置管問題比較專業(yè)，所以對老年家屬照護(hù)者要講解得非常細(xì)致、耐心，還要評估好患者家里情況，幫助她們處理好居家照護(hù)問題。對于引流液量她們不像咱們（醫(yī)護(hù)人員）看得很清晰、準(zhǔn)確，記憶力也差，我常建議并指導(dǎo)她們弄個(gè)小本，每天記錄、如何記錄引流量。還要教會(huì)家屬怎么觀察每個(gè)小時(shí)的量，如果引流量突然增多時(shí)她們壓力會(huì)很大，引流量突然減少她們也會(huì)很焦慮，擔(dān)心堵管，囑咐她們出現(xiàn)問題應(yīng)及早就醫(yī)?！盢4：“老年乳腺癌患者常會(huì)伴有糖尿病、高血壓、冠心病、高體質(zhì)量指數(shù)等情況，這些疾病均是影響傷口愈合的重要因素，最易發(fā)生皮下積液等并發(fā)癥。但老年家屬照護(hù)者可能會(huì)疏于對這些慢性疾病的監(jiān)管，這也是需要我們重點(diǎn)關(guān)注的問題。”

2.2.2.2更換家屬監(jiān)管照護(hù) 乳腺癌術(shù)后傷口置管問題相對比較專業(yè)，沒有接受正式健康教育的家屬很難勝任對患者的照護(hù)服務(wù)，從而影響患者康復(fù)。N1：“最好照護(hù)患者的家屬固定，我們給這個(gè)家屬做好了健康教育，結(jié)果照護(hù)的家屬更換了，她們之間做不好交接，就容易出現(xiàn)問題。”N16：“患者出院前我們都會(huì)進(jìn)行面對面的健康教育，對描述不清楚的問題我們會(huì)示范給家屬，對于居家可能出現(xiàn)的置管問題我們也會(huì)交代清楚，如果更換家屬，她們多數(shù)不如我們講的細(xì)致、全面，有可能按照她們自己理解的去做?；颊叱霈F(xiàn)意外情況，家屬也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能會(huì)延誤就醫(yī)，甚至延遲后續(xù)治療?！盢6：“盡管在出院前對家屬照護(hù)者進(jìn)行詳細(xì)的健康教育，例如引流液突然增多或者變紅的辨別，如有溫?zé)岣屑皶r(shí)就醫(yī)；引流瓶到三分之二滿的時(shí)候，一定來醫(yī)院及時(shí)更換；再有就是這個(gè)引流瓶不能高于傷口水平位，防止逆行感染。但真正居家期間是由另一家屬完成照護(hù)任務(wù)，家屬在轉(zhuǎn)述時(shí)可能不全面而遺漏，也可能加上自己理解去講出現(xiàn)偏差，從而影響健康教育效果。”

2.2.3 其他因素

2.2.3.1 獨(dú)居患者 乳腺癌術(shù)后傷口愈合期間需要患肢制動(dòng)，特別是在傷口置管期間，以利于傷口皮瓣貼合，這會(huì)給獨(dú)居患者帶來很大的生活不便。自己要獨(dú)立面對日常生活瑣事處理，還要做好傷口置管的保護(hù)。5名受訪者在訪談中提到獨(dú)居患者存在問題最多，雖說這一人群較少，但應(yīng)得到更多的支持與關(guān)注。N17：“術(shù)后患肢不能負(fù)重，患者在起床時(shí)不能用患肢支撐身體，一般這種情況多由家屬托扶患者背部協(xié)助坐起，但獨(dú)居患者需要獨(dú)立完成，下地前還要自己用健側(cè)手臂將引流瓶固定好，倘若傷口包扎未保持好，獨(dú)立處理胸帶包扎會(huì)更困難。如廁時(shí)松解褲帶、患側(cè)手臂進(jìn)餐、穿脫衣服、梳頭等日常生活對于她們來說都是一件不容易的事，她們承受著太大的心身壓力，真心建議聘請護(hù)工人員陪伴并幫助她們。”N6：“雖說現(xiàn)在生活方式改變，三餐、購物都可以外賣解決，但有些問題還是需要自己獨(dú)立面對，趕上個(gè)人經(jīng)期處理更是困難。上周有個(gè)患者睡覺時(shí)自己不注意把管給拽出來了，半夜自己跑到急癥來就醫(yī)，可以想象她心里有多苦。這是脫管，之前還有個(gè)患者是傷口出血，想想就知道她當(dāng)時(shí)有多驚恐，同時(shí)這樣也不安全啊，獨(dú)立面對困境時(shí)她們有多難呀?！?/p>

2.2.3.2 地域因素 現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)發(fā)展并不均衡，而乳腺傷口置管處理需要專業(yè)理論知識(shí)，再者各地區(qū)引流裝置也不盡相同，處理方式也會(huì)存在差異。因此外地患者居家期間也會(huì)遇到諸多棘手問題。N14：“1位患者打來電話說，今天突然引流液增多了，顏色發(fā)白，當(dāng)時(shí)患者很著急，帶著哭腔，我就加了她微信，讓她拍照片給我看，并建議她去附近某個(gè)醫(yī)院就診，我再與那里的醫(yī)生溝通處理傷口問題。如果本市的患者就可以直接到醫(yī)院就診，外地患者會(huì)有些不方便，因?yàn)榛颊咴谶@做的手術(shù)就非常信賴這里也可以理解的，所以很多外地患者常選擇在醫(yī)院附近租房子居住一段時(shí)間，也是很不容易的?！盢16：“外地患者常采用電話咨詢問題，但有時(shí)候趕上我們手術(shù)或門診不方便接電話，她們也會(huì)很著急，所以對外地患者在出院前我們常建議她們遇到緊急問題去當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院處理，一般問題可以在我們的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院咨詢。”N16：“外地患者可能有方言，尤其是在電話里溝通會(huì)比較困難，需要反復(fù)解釋說明，特別是遇到引流管脫出等緊急情況更是著急，聽不明白。所以對外地患者出院指導(dǎo)更要細(xì)致周全，因?yàn)榛颊哌h(yuǎn)道來看病，我們更應(yīng)對她們負(fù)責(zé)任，要對得起這份信任?！?/p>

3 討論

3.1 良好的家庭和社會(huì)支持促進(jìn)傷口置管照護(hù)服務(wù) 本次訪談中了解到患者獲得良好的家庭、社會(huì)支持可提升患者居家傷口置管照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。家屬在居家照護(hù)服務(wù)中承擔(dān)著重要角色，可起到幫助和監(jiān)管的作用，是患者重要的支持來源。而醫(yī)護(hù)人員是患者最大的信息支持來源，可滿足其照護(hù)需求。因此，通過醫(yī)-護(hù)-家屬共同協(xié)作為患者提供聯(lián)合共管形式，可幫助患者實(shí)現(xiàn)可能的最佳治療結(jié)局[8]。建議組建由乳腺專科醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師及心理咨詢師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提供具有預(yù)見性、安全性、及時(shí)有效的科學(xué)照護(hù)服務(wù)，保證患者接受不間斷的全方位醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 多元化、個(gè)性化的健康教育提升傷口置管照護(hù)服務(wù) 本研究發(fā)現(xiàn)，健康教育形式可影響到傷口置管照護(hù)質(zhì)量，根據(jù)不同患者具體情況及個(gè)人偏好提供多元化、個(gè)性化的健康教育形式可滿足患者不同需求。由于目前患者住院時(shí)間普遍縮短，住院期間很難完成滿意的健康教育效果。因此，出院前做好患者傷口置管風(fēng)險(xiǎn)評估，進(jìn)行針對性隨訪照護(hù)。利用微信公眾平臺(tái)等形式進(jìn)行延續(xù)的健康教育、問題咨詢，發(fā)布傷口置管相關(guān)科普教育短視頻，制定引流液異常及特殊情況的識(shí)別與應(yīng)對流程圖，使患者在居家期間對可能遇到置管的具體問題有自我照護(hù)理論依據(jù)，可有效實(shí)施自我照護(hù)，增強(qiáng)自我管理效能，提升患者對治療的依從性。真正實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系與信息的延續(xù)，提高患者社會(huì)心理適應(yīng)水平[9]，增強(qiáng)自我管理效能[10]，提高治療依從性，有效的減少并發(fā)癥發(fā)生[11]。

3.3 關(guān)注乳腺癌術(shù)后患者居家期間傷口置管照護(hù)服務(wù) 通過對醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)性訪談，了解到患者傷口置管居家期間存在諸多障礙因素，缺乏傷口置管居家管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因而可能引發(fā)皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染等并發(fā)癥，皮瓣長時(shí)間仍未貼合可使積液腔內(nèi)形成內(nèi)壁纖維板，出現(xiàn)頑固性皮下積液，需要手術(shù)治療[12]，對患者來說更是雪上加霜。這不僅造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，患者還可能對治療產(chǎn)生疑慮，影響醫(yī)患關(guān)系，甚至使放化療等綜合治療延遲，增加患者身心痛苦[13]。對于老年患者，她們多同時(shí)伴有糖尿病、高血壓等相關(guān)基礎(chǔ)疾病[14]，更應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的特別關(guān)注。臨床護(hù)理人員應(yīng)幫助乳腺癌患者解決傷口置管居家期間可能出現(xiàn)的問題。對于這一患者群應(yīng)注重加強(qiáng)隨訪工作，了解她們的需求，做好針對性的個(gè)性化健康教育；利用好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資源解答患者心中的疑慮和問題，特別是針對外地患者這種跨地域的溝通更可解決其后顧之憂；鼓勵(lì)家屬給予情感支持和日常生活中的居家照護(hù)，特別是對基礎(chǔ)疾病的監(jiān)管與幫助；關(guān)心患者心理問題，減輕負(fù)性情緒。滿足患者心身社靈上的全方位需求，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究從醫(yī)護(hù)人員視角進(jìn)行質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后患者傷口置管居家期間存在諸多照護(hù)問題?；颊攉@得良好的家庭和社會(huì)支持、多元化及個(gè)性化的健康教育形式則對傷口置管居家照護(hù)起著促進(jìn)作用；而患者自愿學(xué)習(xí)能力與認(rèn)知不足、依從性差、老年患者家屬照護(hù)者、更換家屬監(jiān)管照護(hù)、獨(dú)居患者及外地患者是影響傷口置管的障礙因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注乳腺癌術(shù)后患者居家期間傷口置管照護(hù)問題，開展互聯(lián)網(wǎng)新型護(hù)理服務(wù)模式幫助患者安全度過傷口置管期，促進(jìn)患者身心康復(fù)，減少其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。受質(zhì)性研究限制，本次質(zhì)性訪談只是部分醫(yī)護(hù)人員的視角，了解乳腺癌術(shù)后患者傷口置管居家照護(hù)的促進(jìn)因素和障礙因素，未涵蓋整個(gè)乳腺癌?？漆t(yī)護(hù)群體、患者及其家屬照護(hù)者，望今后與護(hù)理同仁共同深入探討該研究領(lǐng)域。