單興利，王棟，肖澤均，壽建忠，李長嶺，邢念增

1北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京 100122

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京 100021

前列腺癌的發(fā)病率居男性惡性腫瘤第2位[1]，中國前列腺癌發(fā)病率逐年升高[2]。前列腺癌因疾病發(fā)展時期不同，治療方法及預(yù)后也各不相同。前列腺癌根治術(shù)是早期前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。手術(shù)切緣陽性（positive surgical margin，PSM）由根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）標(biāo)本上軟組織的染色區(qū)域確定。PSM的發(fā)生率受前列腺包膜外侵犯的影響，臨床局限期（T2～3a期）PSM發(fā)生率為9.7%～39.0%[4]。薈萃分析表明，RP后PSM患者的前列腺癌特異性死亡率（prostate cancer-specific mortality，PCSM）可能更高[5]。PSM還會增加生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險[6]，明確PSM亦有利于生化復(fù)發(fā)搶救性外照射放療方案的制訂[7]。一項包括32項研究共納入141 222例患者的薈萃分析研究顯示，PSM與生化無復(fù)發(fā)生存（biochemical recurrence-free survival，BRFS）、腫瘤特異性生存（cancer-specific survival，CSS）、總生存期（overall survival，OS）、腫瘤特異性死亡率（cancer-specific mortality，CSM）及總死亡率（overall mortality，OM）相關(guān)，可作為預(yù)后的危險因素[8]。因此，關(guān)注PSM尤為重要，本研究分析3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)PSM情況及其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2020年1月北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院兩個中心收治的行3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為前列腺癌，經(jīng)穿刺活檢術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)病理確診為前列腺癌；②手術(shù)方式為3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，且術(shù)后病理信息完整，包括完整切緣描述信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②病理為非腺癌樣本。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入146例前列腺癌患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

統(tǒng)計記錄患者年齡、初始前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺體積、穿刺陽性針數(shù)占比、穿刺前基于Gleason評分的國際泌尿病理協(xié)會（International Society of Urological Pathology，ISUP）分級及危險分組[9-10]。記錄病理切緣情況（腫瘤距離陽性切緣﹤1 mm記為切緣陽性）及具體部位（包括尖部及尿道、環(huán)周切緣及部分環(huán)周切緣、上切緣、下切緣、側(cè)切緣、膀胱頸基底切緣及后切緣）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)校正Yatesχ2檢驗或Fisher確切概率法。影響因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切緣情況

146例患者中，PSM患者65例，切緣陽性部位（有部分樣本具有多個部位切緣陽性）：尖部及尿道26例，環(huán)周切緣及部分環(huán)周切緣24例，上切緣13例，下切緣13例，側(cè)切緣10例，膀胱頸基底切緣4例，后切緣1例。PSM與非PSM前列腺癌患者的危險分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 PSM與非PSM前列腺癌患者臨床特征的比較

2.2 PSM影響因素的多因素分析

將單因素分析中P﹤0.2的初治PSA（﹤10 ng/ml=1，10～19 ng/ml=2，20～99 ng/ml=3，≥100 ng/ml=4），前列腺體積（≤30 cm3=1，31～50 cm3=2，51～75 cm3=3，﹥75 cm3=4），穿刺陽性針數(shù)占比（≤25%=1，26%～50%=2，51%～75%=3，76%～100%=4）及危險分組（中低危=1，高危=2）作為自變量，切緣是否陽性（否=0，是=1）作為因變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，危險分組是3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)PSM的影響因素（P﹤0.05）。高危患者PSM風(fēng)險是中低?；颊叩?.859倍。初治PSA、前列腺體積、穿刺陽性針數(shù)占比不是3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)PSM的影響因素（P﹥0.05）。Hosmer-Lemeshow擬合度檢驗（χ2=7.922，P﹥0.05）說明本次模型通過HL檢驗，模型擬合優(yōu)度較好。（表2）

表2 3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)PSM影響因素的多因素分析

3 討論

目前手術(shù)方式的選擇是否對切緣陽性有影響尚存爭議，來自美國的一項1152家醫(yī)院的45 426例患有pT2期前列腺癌患者行前列腺癌根治術(shù)后邊緣狀態(tài)的研究顯示，中位PSM率為8.5%，機(jī)器人和腹腔鏡、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)及高手術(shù)量醫(yī)院（﹥297例）與較低的PSM相關(guān)[11]。也有薈萃分析評估機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)或腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)與開放式前列腺癌根治術(shù)相比，總體PSM率、≤pT2期腫瘤PSM率、≥pT3期腫瘤PSM率比較均無差異[12]。腹腔鏡PSM的影響因素目前爭議較大，研究因素較多，包括血清PSA水平、穿刺后病理Gleason評分、手術(shù)后病理Gleason評分、穿刺陽性針數(shù)、術(shù)后病理T分期[13]、前列腺突入膀胱長度[14]、術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓等[15]。本研究二元Logistic回歸分析顯示，危險分組為PSM的獨立影響因素，高危患者PSM風(fēng)險是中低?；颊叩?.859倍，說明術(shù)前明確的危險分組是必要的。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PSM最常見的部位為尖部及尿道、環(huán)周切緣及部分環(huán)周切緣。與既往研究相似，值得關(guān)注的是保留神經(jīng)束（neurovascular bun-dle，NVB）的手術(shù)可能增加PSM風(fēng)險。一項多中心前列腺癌根治術(shù)數(shù)據(jù)庫評估神經(jīng)保留狀態(tài)、PSM位置和生化復(fù)發(fā)之間的關(guān)系研究中，726例患者被納入，PSM率為21.9%，≤pT2期的患者為13.2%，≥pT3期的患者為46.8%；關(guān)于PSM位置，前頂點是PSM最常見的部位（43.3%）；在調(diào)整混雜因素后，雙側(cè)神經(jīng)保留的PSM率顯著高于沒有雙側(cè)神經(jīng)保留（OR=3.04，95%CI：1.85～4.99）。PSM與≤pT2期的患者的BRFS相關(guān)（P=0.013），但與≥pT3期的患者的BRFS無關(guān)（P=0.185）[16]。本研究中，PSM率為44.52%，分析原始數(shù)據(jù)得知T3～4期患者占比高達(dá)52.74%（77/146），與上述研究結(jié)果相似。將臨床常用的預(yù)后危險分組用于PSM術(shù)前風(fēng)險評估，為臨床提供了一種相當(dāng)簡單的預(yù)測模型，以提醒術(shù)者手術(shù)過程中采用個體化技術(shù)，從而降低PSM率。

目前降低PSM的措施在不斷研究中，基于MRI的評分系統(tǒng)[包括腫瘤-包膜接觸長度、位于心尖和（或）后外側(cè)的腫瘤等]可以幫助估計前列腺癌根治術(shù)后PSM的風(fēng)險[17]。68Ga-PSMA-CLI是一種新的術(shù)中成像技術(shù)，能夠?qū)πg(shù)中整個標(biāo)本的表面進(jìn)行成像，在前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用以檢測邊緣的前列腺癌組織。但尚需要進(jìn)一步優(yōu)化，或使用低能量成像示蹤劑，以減少誤診[18]。在前列腺癌手術(shù)期間對前列腺進(jìn)行冷凍切片取樣，可以降低術(shù)后病理前列腺邊緣檢測到腫瘤的可能性。神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)-相鄰冰凍切片檢查技術(shù)有助于在手術(shù)過程中安全地保留前列腺周圍的神經(jīng)，并降低PSM率[19]。其他前列腺癌邊緣評估的主要技術(shù)還包括光學(xué)相干斷層掃描、5-氨基乙酰丙酸光動力診斷、光譜學(xué)和增強(qiáng)顯微鏡等手段，系統(tǒng)評價顯示，手術(shù)過程中應(yīng)用以上技術(shù)可以幫助評估腫瘤組織切除不足，但尚不清楚這些技術(shù)是否直接改善了患者的預(yù)后[20]。

總之，關(guān)注前列腺癌根治術(shù)PSM意義長遠(yuǎn)，減少PSM的新技術(shù)需不斷嘗試，但簡捷的術(shù)前風(fēng)險評估對于預(yù)測PSM也很重要。