張藝萍，趙麗君，孫培

河南省第二人民醫(yī)院超聲科，鄭州 450000

卵巢腫瘤是臨床常見的婦科疾病，卵巢癌更是 女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一，病死率位居首位[1-2]。由于卵巢位于盆腔深部，無法及時發(fā)現(xiàn)病變，且卵巢癌早期缺乏典型癥狀，導致多數(shù)卵巢癌患者就診時已進展至晚期，錯失了最佳的治療時機，使預后不盡理想[3-4]。由此可見，尋找一種科學有效的檢查方式早期診斷卵巢癌、評估臨床分期對改善患者的預后有重要意義。超聲檢查可評估病灶血管分布及血流頻譜情況，提供的血流信號及血流動力學信息對卵巢腫瘤的診斷具有一定指導意義。目前，臨床常用的卵巢癌診斷方法包括經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲檢查，兩種方式各有利弊[5]。經(jīng)腹超聲可對腫瘤大小及位置進行觀察，可較好地顯示腫瘤形態(tài)及其與周圍組織的關系，且操作簡便，刺激小，患者易于接受，但檢測時探頭頻率較低，分辨率不高，對肥胖或腫瘤體積較小患者的早期明確診斷存在一定局限性[6]。經(jīng)陰道超聲可較為清晰地顯示卵巢腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，且可評估盆腔及周圍軟組織的轉(zhuǎn)移征象，受周圍干擾小，可及早檢出小病灶，但易將未成熟的畸胎瘤誤診為惡性腫瘤，且易受到月經(jīng)期等因素的干擾[7]?；诖?，本研究探討經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲對卵巢腫瘤良惡性及卵巢癌臨床分期的早期診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月河南省第二人民醫(yī)院收治的卵巢腫瘤患者。納入標準：①均經(jīng)術(shù)后病理學檢查證實為卵巢腫瘤；②術(shù)前均接受經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲檢查；③既往無卵巢疾病史及卵巢手術(shù)史；④無其他嚴重婦科疾病；⑤病歷資料完整。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②入院前接受過其他抗腫瘤治療；③合并其他部位腫瘤未治愈。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入95例卵巢腫瘤患者，依據(jù)術(shù)后病理學檢查結(jié)果分為良性組（n=45）和惡性組（n=50）。良性組患者年齡26～65歲，平均（44.79±10.26）歲；疾病類型：良性畸胎瘤20例，漿液性囊腺瘤14例，子宮內(nèi)膜異位癥7例，炎性包塊4例；病程3個月～5年，平均（2.25±0.68）年。惡性組患者年齡24～66歲，平均（45.22±11.19）歲；疾病類型：漿液性乳頭狀囊腺癌21例，黏液性囊腺癌13例，子宮內(nèi)膜樣卵巢癌10例，惡性畸胎瘤6例；病程2個月～4年，平均（1.86±0.57）年；臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期10例，Ⅲ期19例，Ⅳ期15例。兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用GE 730 Expert和Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)腹超聲檢查：囑患者充盈膀胱，取仰臥位，將探頭頻率設置為3.5～7.0 MHz，對患者實質(zhì)性腫物周圍的血流情況進行檢測，觀察患者子宮周圍、盆腔及上腹部腹腔積液情況，對患者卵巢的大小、形態(tài)及回聲情況進行觀察，并儲存圖像。經(jīng)陰道超聲檢查：囑患者排空膀胱，取截石位，將探頭頻率設置為7.5～10.5 MHz，緩慢輕柔置于患者陰道內(nèi)，使用全方位、多角度掃查對患者卵巢的形態(tài)、腫塊大小和位置進行觀察，探查腫塊的血供情況、內(nèi)部回聲及與周圍組織的關系，并儲存圖像。每次檢查均由2名主治及以上級別的影像學醫(yī)師共同參與，并對圖像進行單獨判斷，如對結(jié)果存在疑問則由上一級醫(yī)師協(xié)助判斷。

1.3 超聲檢查診斷卵巢腫瘤良惡性的標準

采用改良Alaczar超聲評分系統(tǒng)對超聲圖像進行評分：腫物內(nèi)壁有厚乳頭狀突起（≥3 mm）計2分，腫物內(nèi)部存在實性部分計4分，腫物顯示中心血流信號計4分，中心血流頻譜出現(xiàn)高速低阻血流計2分，評分≥6分考慮為惡性腫瘤，﹤6分考慮為良性腫瘤[8]。

1.4 卵巢癌TNM分期的診斷標準

根據(jù)《FIGO IGCS婦癌分期和臨床實踐指南（之五）》[9]對卵巢癌患者進行臨床分期：Ⅰ期，腫瘤局限于卵巢；Ⅱ期，腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有盆腔轉(zhuǎn)移；Ⅲ期，腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有顯微鏡證實的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期，存在腹膜轉(zhuǎn)移除外的遠處轉(zhuǎn)移。

1.5 觀察指標

①比較經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查對卵巢腫瘤良惡性及卵巢癌臨床分期的診斷價值。②比較良性組與惡性組卵巢腫瘤患者的血流信號分級[10]：0級，腫塊內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級，為少量血流，可見1～2個點狀或細棒樣血管；Ⅱ級，為中量血流，可見3～4個點狀或1條較長的血管；Ⅲ級：為大量血流，可見5個以上點棒狀或2條以上較長的血管。③比較良性組與惡性組卵巢腫瘤患者的血流動力學指標，包括血流最大峰值（peak systolic velocity，PSV）、平均流速（mean velocity，Vm）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所-有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查對卵巢腫瘤良惡性及卵巢癌臨床分期的診斷價值；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查對卵巢腫瘤良惡性的診斷價值

經(jīng)腹超聲+經(jīng)陰道超聲診斷卵巢腫瘤良惡性的AUC為0.959（95%CI：0.905～1.000），分別高于二者單獨檢查的AUC，此時的靈敏度、特異度、準確度分別為97.78%、94.00%、95.79%。經(jīng)腹超聲+經(jīng)陰道超聲檢查診斷卵巢腫瘤良惡性的準確度明顯高于二者單獨檢查（P﹤0.01），但經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲檢查診斷卵巢腫瘤良惡性的準確度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表1、表2、圖1）

表1 經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查診斷卵巢腫瘤良惡性的結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對照

表2 經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查對卵巢腫瘤良惡性的診斷價值

圖1 經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查診斷卵巢腫瘤良惡性的ROC曲線

2.2 經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查對卵巢癌臨床分期的診斷價值

經(jīng)腹超聲+經(jīng)陰道超聲檢查診斷卵巢癌臨床分期的AUC為0.923（95%CI：0.811～0.979），分別高于二者單獨檢查的AUC，此時的靈敏度、特異度、準確度分別為87.50%、97.06%、94.00%。經(jīng)腹超聲+經(jīng)陰道超聲檢查診斷卵巢癌臨床分期的準確度明顯高于二者單獨檢查（P﹤0.01），但經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲檢查診斷卵巢癌臨床分期的準確度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表3、表4、圖2）

表3 經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查診斷卵巢癌臨床分期的結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對照

表4 經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查對卵巢癌臨床分期的診斷價值

圖2 經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查診斷卵巢癌臨床分期的ROC曲線

2.3 良性組與惡性組卵巢腫瘤患者血流信號分級的比較

良性組卵巢腫瘤患者血流信號分級明顯低于惡性組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=68.666，P﹤0.01）。（表5）

表5 良性組與惡性組卵巢腫瘤患者血流信號分級情況[n（%）]*

2.4 良性組與惡性組卵巢腫瘤患者血流動力學指標的比較

良性組卵巢腫瘤患者PSV、Vm、PI、RI均明顯高于惡性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表6）

表6 良性組與惡性組卵巢腫瘤患者血流動力學指標的比較（）

表6 良性組與惡性組卵巢腫瘤患者血流動力學指標的比較（）

組別PSV（cm/s）Vm（cm/s）PIRI良性組（n=45）23.81±6.9417.94±5.611.47±0.380.68±0.17惡性組（n=50）t值P值4.399 0.000 8.854 0.000 12.075 0.000 13.443 0.000 17.92±6.119.80±3.120.71±0.220.31±0.09

3 討論

近年來，卵巢腫瘤的發(fā)病率日益增高，嚴重威脅女性生命健康及生活質(zhì)量，卵巢癌更是位居婦科惡性腫瘤病死率首位[11]。因此，早期診斷卵巢腫瘤良惡性、卵巢癌臨床分期并予以相應治療尤為重要。超聲檢查是卵巢腫瘤的首選診斷方式，具備便捷、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，目前臨床常用的檢查方法包括經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲檢查，兩種檢查方式各有利弊。國內(nèi)外已有多項研究報道，單用經(jīng)腹超聲或經(jīng)陰道超聲診斷卵巢腫瘤的漏診率及誤診率均較高，因此，臨床致力于探索多個輔助檢查指標聯(lián)合診斷，有學者發(fā)現(xiàn)，CT對卵巢腫瘤診斷同樣有非常重要的價值，但存在一定的輻射，不是首選的檢查方法[12-13]。因此，本研究探討經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查對卵巢腫瘤良惡性及卵巢癌臨床分期的診斷價值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹超聲+經(jīng)陰道超聲檢查診斷卵巢腫瘤良惡性的準確度明顯高于二者單獨檢查，與王宇翔等[14]、姜云書[15]的研究結(jié)果相似，均表明兩種超聲檢查方式聯(lián)合診斷可明顯提高卵巢腫瘤的檢出率，有助于及早診斷。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查診斷卵巢癌臨床分期的準確度明顯高于二者單獨檢查。有研究顯示，經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲單獨及聯(lián)合檢查對Ⅰ期卵巢癌診斷準確度無明顯差異，雖然經(jīng)腹超聲可較全面地顯示較大腫瘤的整體形態(tài)，但Ⅰ期腫瘤體積較小，且腫瘤位于盆腔深部，活動度大，同時腸氣也會影響經(jīng)腹超聲對卵巢病變的觀察；經(jīng)陰道超聲受干擾相對較小，可較清晰地顯示盆壁軟組織及腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但較易將未成熟的畸胎瘤誤診為惡性腫瘤，入組患者中畸胎瘤患者不在少數(shù)，同時易受到月經(jīng)期等因素的干擾[16]。因此，即使兩種超聲檢查方式聯(lián)合理論上可以互相補充圖像觀察信息，與單獨檢查結(jié)果也無明顯差異，這也可能與研究納入的樣本量較小，結(jié)果存在一定偏倚有關。對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的卵巢癌患者，經(jīng)腹超聲掃查范圍更為全面，對遠處病灶的顯示也較為清楚，而經(jīng)陰道超聲優(yōu)勢較弱，但經(jīng)陰道超聲對盆腔軟組織附著的小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的檢查有無法替代的作用[17]。因此，兩種超聲檢查方式聯(lián)用可優(yōu)勢互補，使有效信息顯示更為完善，對卵巢癌臨床分期的診斷準確度及診斷價值明顯高于二者單獨檢查。

本研究結(jié)果顯示，良性組卵巢腫瘤患者血流信號分級明顯低于惡性組，表明惡性腫瘤往往具有豐富的血流信號。這可能是因為卵巢良性腫瘤血管分布較為稀疏、分支簡單、走行規(guī)則，血管分布以瘤周為主，但惡性腫瘤血管較為豐富、分支復雜、走行迂回彎曲、管徑粗細不均勻、血管雜亂分布于瘤周與瘤內(nèi)，由此可見，不同的血流信號對卵巢腫瘤良惡性的鑒別也有一定指導意義[18-19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，良性組卵巢腫瘤患者PSV、Vm、PI、RI均明顯高于惡性組，表明卵巢良惡性腫瘤血流動力學指標存在顯著差異。惡性腫瘤生長首先經(jīng)過無血管的緩慢生長階段，腫瘤通過彌散作用汲取營養(yǎng)成分，當實體腫瘤達到或超過2 mm3時，單純依靠彌散已不能滿足生長需求，腫瘤自身缺血缺氧狀態(tài)可誘導促血管生成因子生成，血管生成表型啟動[20]。豐富的新生血管生成后，血流顯示高信號，由于惡性組織生長發(fā)育快，其新生血管壁缺乏平滑肌組織，出現(xiàn)大量動靜脈瘺等異常結(jié)構(gòu)，進而導致腫瘤組織內(nèi)低PI及低RI[21]。這也提示通過觀察超聲圖像血流動力學指標可為判斷卵巢腫瘤良惡性提供一定參考。

綜上所述，經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查診斷卵巢腫瘤良惡性及卵巢癌臨床分期的價值優(yōu)于二者單獨檢查，聯(lián)合檢查可揚長避短，更準確地傳遞腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流情況信息。