吳偉海，林宵輝，趙殿才

［作者單位］ 528000 廣東 佛山，廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院

無牙頜不僅與牙周病、齲齒、創(chuàng)傷等因素有關，老年生理性退行性改變亦會導致牙齦萎縮、牙根暴露、牙槽骨吸收，造成牙松動脫落［1-2］。牙列缺失對患者日常生活、營養(yǎng)狀況、發(fā)音功能、美觀度等多方面均會造成不良影響［3-4］。全口義齒修復是臨床治療無牙頜重要方案之一，但由于無牙頜因牙尖交錯位不復存在，咬合關系不穩(wěn)定，如何準確地確定水平頜位關系、保持全口義齒咬合接觸與肌肉、關節(jié)協(xié)調(diào)一致，成為全口義齒修復成功的關鍵［5-6］。目前醫(yī)學領域尚無統(tǒng)一的水平頜位關系確認方法，主要包括直接咬合法、哥特式弓描記法、哥特式弓描記法與面弓轉移頜位關系法等，但哪種方法修復對患者咀嚼效率、患者滿意度、生活質(zhì)量改善更優(yōu)仍存在一定爭議。基于此，本研究選取廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者為研究對象，探究面弓和哥特式弓在全口義齒修復中的具體應用效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017 年1 月至2021 年2 月在廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院就診的咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者62 例，依照修復過程中水平頜位關系確認方法不同分為3 組，對照組20 例，觀察A 組21 例，觀察B 組21 例。對照組男9 例，女11 例，年齡65～87 歲［（74.65±4.06）歲］，首次修復15 例，再修復5 例。觀察A 組男9 例，女12 例，年齡67～89［（76.01±4.35）歲］，首次修復17 例，再修復4 例。觀察B 組男8 例，女13 例，年齡66～89［（75.28 ± 4.50）歲］，首次修復16 例，再修復5 例。納入標準：（1）無牙頜；（2）牙槽嵴形態(tài)為第一、二類；（3）患者身體健康，口腔黏膜質(zhì)地、顏色正常；（4）病歷資料完整。排除標準：（1）存在軟組織增生；（2）異常分泌唾液；（3）頜位、咬合、顳下頜關節(jié)等出現(xiàn)異常彈響、壓痛；（4）合并嚴重認知功能障礙、精神病史。3 組性別、年齡、修復情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

3 組均通過成品托盤加藻酸鹽獲取初印模，制作個別托盤，整塑邊緣，制成終印模后灌模，各制作3 個上頜、下頜基托，依次標記為1 號、2 號、3 號。確定平面，保持頜平面前部、瞳孔連線平行，制作下頜蠟堤，并對垂直方向的距離進行明確。

3 組采用不同方法確認水平頜位關系：（1）對照組采用直接咬合法確認水平頜位關系，患者佩戴1 號上頜基托，持續(xù)進行開閉口運動，然后佩戴1 號下頜基托，從左右兩側扶持下頜骨直至正中咬合，確認垂直方向距離；取出上下頜基托，冷水降溫后放回患者口中，進行開閉口活動，將上下頜模型在半可調(diào)試合架上調(diào)試。（2）觀察A 組采用哥特式弓描記法確認水平頜位關系，采用瑞士Geneva 哥特式弓描記儀固定在2 號上下頜基托后指導患者佩戴，前后左右活動，標記出上頜描記板中痕跡，再次佩戴并進行前后左右活動，詳細記錄運動軌跡，確認水平頜位關系后固定于可調(diào)頜架上。（3）觀察B 組采用哥特式弓描記法與面弓轉移頜位關系法確定水平頜位關系，采用哥特式弓描記法制作3 號上下頜基托，經(jīng)轉移臺、面弓（德國Girrbach 公司）將上下頜模型固定于半可調(diào)頜架上。3 組分別完成全口義齒，就位后檢查基托邊緣對唇頰舌活動是否有影響，在保持垂直方向距離不變的前提下調(diào)頜。

1.3 觀察指標

1.3.1 覆合變量、覆蓋變量 3 組分別于調(diào)頜前后對覆合變量、覆蓋變量測量對比。

1.3.2 咀嚼效率 參照李艷琳等［7］稱重法計算患者咀嚼效率，具體方法如下：取3 g 干熟花生米，咀嚼20 次后漱口吐出殘渣，過篩（200 目）后干燥，稱取花生米殘渣重量。3 組均于修復后1 周、1 個月、3 個月、6 個月各進行一次咀嚼測試。根據(jù)以下計算公式計算：咀嚼效率=（咀嚼花生米總重量－剩余殘渣重量）/咀嚼花生米總重量×100%。

1.3.3 患者滿意度 參照徐江等［8］全口義齒修復患者滿意度調(diào)查問卷進行評估，包括固位功能、咀嚼功能、語音功能、舒適度、美觀度5 項內(nèi)容，各項均為0～10 分，分數(shù)越高患者滿意度越高。3 組均于修復后1 周、1 個月、3 個月、6 個月各評價一次。

1.3.4 口腔健康影響程度量表14（OHIP?14）［9］評分 3 組均于修復前、修復6 個月進行OHIP?14 評分，共4 個維度，分別為口腔疼痛、心理狀態(tài)、身體機能、獨立能力，其中口腔疼痛、心理狀態(tài)、身體機能均包含3 個條目，獨立能力包含5 個條目，每個條目記0～4 分，分別表示從沒有、很少、有時、經(jīng)常、很經(jīng)常，評分結果與生活質(zhì)量呈負相關。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov?Smirnov 正態(tài)性檢驗確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s 描述，均滿足球形假設時無需矯正；配對t檢驗組內(nèi)數(shù)據(jù)差異，單因素方差及SNK?q檢驗分析多組間數(shù)據(jù)差異。雙側檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)頜前后覆合變量、覆蓋變量比較

3 組調(diào)頜前覆合變量、覆蓋變量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；調(diào)頜后3 組覆合變量、覆蓋變量均降低，且觀察B 組低于觀察A 組和對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者調(diào)頜前后覆合變量和覆蓋變量比較（mm，±s）

表1 3 組咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者調(diào)頜前后覆合變量和覆蓋變量比較（mm，±s）

組別觀察B 組觀察A 組對照組F 值P 值例數(shù)21 21 20覆合變量覆蓋變量調(diào)頜前0.34±0.10 0.37±0.08 0.35±0.09 0.599 0.553調(diào)頜后0.10±0.04 0.20±0.06 0.22±0.08 22.411＜0.01 t 值10.212 7.790 4.828 P 值＜0.01＜0.01＜0.01調(diào)頜前0.68±0.07 0.71±0.08 0.69±0.09 0.760 0.472調(diào)頜后0.24±0.09 0.54±0.10 0.56±0.11 66.613＜0.01 t 值17.684 6.083 4.091 P 值＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 咀嚼效率比較

3 組修復后1 周咀嚼效率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；修復后1 個月、3 個月、6 個月3 組咀嚼效率逐漸升高，且觀察B 組高于觀察A 組和對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者咀嚼效率比較（%，±s）

表2 3 組咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者咀嚼效率比較（%，±s）

注：與修復后1 周比較aP＜0.05；與修復后1 個月比較bP＜0.05；與修復后3 個月比較cP＜0.05；與觀察B 組比較dP＜0.05

組別觀察B 組觀察A 組對照組F 值P 值修復后6 個月83.46±7.78abc 77.65±6.93abcd 75.98±7.21abcd 5.959 0.004例數(shù)21 21 20修復后1 周41.25±4.56 40.81±4.80 41.79±5.02 0.215 0.808修復后1 個月60.48±7.19a 55.29±7.60ad 53.64±8.35ad 4.424 0.016修復后3 個月71.31±6.87ab 65.60±7.08abd 64.26±7.54abd 5.661 0.006

2.3 修復滿意度比較

修復后1 個月、3 個月、6 個月3 組咀嚼功能逐漸升高，且觀察B 組高于觀察A 組和對照組（P＜0.05）。修復后1 周、1 個月、3 個月、6 個月3 組舒適度呈升高趨勢，且觀察B 組高于觀察A 組和對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者修復滿意度比較（分，±s）

表3 3 組咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者修復滿意度比較（分，±s）

注：與修復后1 周比較aP＜0.05；與修復后1 個月比較bP＜0.05；與修復后3 個月比較cP＜0.05；與觀察B 組比較dP＜0.05

組別修復后1 周觀察B 組觀察A 組對照組修復后1 個月觀察B 組觀察A 組對照組修復后3 個月觀察B 組觀察A 組對照組修復后6 個月觀察B 組觀察A 組對照組例數(shù)固位功能咀嚼功能語音功能舒適度美觀度21 21 20 7.52±1.06 7.35±1.12 7.29±1.20 5.69±0.98 5.23±0.91 5.17±0.89 6.08±1.02 6.19±1.14 6.25±1.08 6.34±1.25 5.21±1.36d 5.09±1.44d 7.01±0.76 6.86±0.68 6.69±0.72 21 21 20 7.69±1.25 7.82±1.32 7.38±1.41 6.55±1.20a 5.76±1.13d 5.59±1.08d 6.23±1.24 6.34±1.30 6.39±1.19 6.89±1.38a 5.80±1.27d 5.64±1.30d 7.31±0.67 7.26±0.61 7.19±0.59 21 21 20 7.75±1.36 7.54±1.43 7.49±1.52 7.29±0.95ab 6.31±0.92abd 6.19±0.88abd 6.67±1.35a 6.50±1.28 6.59±1.25 7.19±1.25a 6.35±1.30abd 6.24±1.16abd 7.49±0.59a 7.34±0.63a 7.29±0.66a 7.52±0.61a 7.39±0.58a 7.45±0.64a 21 21 20 7.80±1.29 7.61±1.37 7.58±1.45 7.96±0.93abc 7.37±0.88abcd 7.28±0.95abcd 7.20±1.37abc 7.14±1.29ab 7.06±1.23ab 7.48±1.26ab 6.52±1.47abd 6.33±1.55abd

2.4 OHIP?14 評分比較

3 組修復前OHIP?14 各維度及總評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；修復后6 個月3 組獨立能力評分低于修復前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），3 組口腔疼痛、心理狀態(tài)、身體機能及OHIP?14 總評分低于修復前，且觀察B 組低于觀察A組和對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者OHIP?14 評分比較（分，±s）

表4 3 組咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者OHIP?14 評分比較（分，±s）

注：與修復前比較aP＜0.05；與觀察B 組比較bP＜0.05；OHIP?14 為口腔健康影響程度量表

組別修復前觀察B 組觀察A 組對照組修復后6 個月觀察B 組觀察A 組對照組例數(shù)口腔疼痛心理狀態(tài)身體機能獨立能力總分21 21 20 5.44±1.38 5.76±1.41 5.29±1.27 7.62±1.42 7.31±1.29 7.19±1.33 6.35±1.95 6.68±2.16 6.84±2.04 4.35±1.11 4.21±1.20 4.09±1.18 23.76±3.95 23.95±4.16 23.41±4.22 13.81±3.06a 15.77±3.25ab 16.19±2.97ab 21 21 20 3.59±0.86a 4.29±0.72ab 4.41±0.78ab 3.28±0.56a 3.81±0.49ab 3.93±0.51ab 3.73±0.62a 4.38±0.70ab 4.50±0.75ab 3.21±0.55a 3.29±0.61a 3.35±0.57a

3 討論

牙列缺失是影響老年患者口腔健康的重要問題之一，據(jù)統(tǒng)計，我國65～74 歲老年人中86% 存在牙列缺失，其中全口牙列缺失占7%［10-11］。近些年隨著人口壽命增加，牙列缺失成為無牙頜時間延長，加之老年患者牙槽嵴情況復雜，全口義齒修復難度較大。如何提高修復效果成為口腔科醫(yī)師研究重點。

頜位關系確定是全口義齒修復的重要步驟，準確的頜位關系不僅有利于促進患者咬合關系、咀嚼肌恢復，還可使頜下關節(jié)更加協(xié)調(diào)，對行使正常功能具有重要意義［12］。哥特式弓描記法在確定水平頜位系時，下頜需多次進行前后及側向運動，描記針指向哥特弓頂點時提示下頜處于后退接觸位，是目前唯一能客觀觀察下頜后退程度的方法，可使頜位關系清晰、明確，這種操作具有良好的可重復性［13］。但與直接咬合法相比，操作較為復雜，費時費力，所以在臨床中推廣受限。而面弓則可將上頜與顳下頜關節(jié)之間的位置關系轉移至架上，保持固定于牙合架上的上頜模型與牙合架的髁球間位置關系與人體的一致，在全口義齒修復中的重要性已得到學者認可，有助于避免由于轉動中心位置造成全口義齒人工牙在架上的咬合接觸關系、接觸滑動運動軌跡與義齒戴入后的實際情況出現(xiàn)差異［14-15］。閻川等［16］學者研究結果表明，采用哥特式弓和面弓法明確水平頜位關系可促進覆蓋變量、覆合變量降低。本研究面弓和哥特式弓應用于咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者進行全口義齒修復中，結果發(fā)現(xiàn)，可有效減少覆合變量、覆蓋變量，與上述研究結果相似，且有助于提高患者咀嚼效率。

近年來隨著醫(yī)學繼發(fā)發(fā)展，人們就醫(yī)觀念逐漸轉變，義齒修復的作用不再局限于恢復患者缺失部位形態(tài)、功能，患者生理、心理等多方面需求亦得到重視，患者的治療滿意度成為臨床評價修復效果的重要指標之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，修復后不同方法的固位功能、語音功能、美觀度恢復效果相當，但觀察B 組在咀嚼功能、舒適度方面的滿意度更優(yōu)。準確的頜位關系更符合患者生理功能，具有較高的舒適度，對改善患者的生活質(zhì)量具有積極意義。本研究對3 組患者生活質(zhì)量進行評價，發(fā)現(xiàn)面弓和哥特式弓應用于咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者，在改善患者口腔疼痛、心理狀態(tài)、身體機能等方面具有顯著效果。但哥特式弓并不適用于所有患者，如舌體偏大者、牙槽嵴吸收嚴重者、頜骨前突或后縮明顯者因基托穩(wěn)定性差會對記錄準確性造成干擾。如何進一步提高記錄準確性可作為今后研究方向。

綜上所述，面弓和哥特式弓可為咬合關系不穩(wěn)定的無牙頜患者提供可靠的頜位記錄方法，應用于全口義齒修復中可減少覆合變量、覆蓋變量，在改善咀嚼效率、患者滿意度、生活質(zhì)量等方面均有顯著效果。