曹素娟，劉書政，袁步奇，袁培樂，趙松鶴

［作者單位］ 510317 廣東 廣州，南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyper?parathyroidism，SHPT）是終末期腎臟病——尿毒癥患者的常見并發(fā)癥之一［1-4］，主要表現(xiàn)為甲狀旁腺增生并異常分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），從而引起鈣磷代謝紊亂、骨骼病變、血管及軟組織鈣化等進行性加重［5］。對于臨床、藥物治療失敗的病例，2009 年改善全球腎臟病預后組織（Kid?ney Disease：Improving Globol Outcomes，KDIGO）指南建議行甲狀旁腺切除術。甲狀旁腺全切除加自體前臂移植術（total parathyoidectomy with autoteans?plantation，tPTX+AT）治療SHPT 是近年來逐漸被臨床認可的手術方式［6-7］。其治療效果文獻報道不多，且不同醫(yī)院報道差異較大，分別將短期、遠期療效進行評估的文獻報道較少。2016 年10 月南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院普外科與醫(yī)院腎病中心合作開展了該項手術，至2018 年4 月共完成28 例手術，并有完整隨訪結果，最長隨訪時間18 個月，現(xiàn)總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年10 月至2018 年4 月由南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院腎病中心轉至普外科行tPTX+AT 的SHPT 患者共28 例作為研究對象，年齡21～75 歲,平均年齡50 歲，均為透析患者，其中血液透析18 例，腹膜透析7 例，腹透轉血透3 例，平均透析齡72 個月。

1.2 手術指征

參考美國腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcome Quality initiative，K/DOQI）指南，將手術適應證定義為：（1）iPTH 水平長期維持在>800 pg/ml；（2）有高鈣和（或）高磷血癥；（3）對藥物治療抵抗。相對適應證：（1）臨床癥狀明顯（劇烈骨痛、嚴重的異位軟組織鈣化、鈣化防御、X 線顯示嚴重骨吸收或纖維囊性骨?。?；（2）影像學檢查證明有腫大增生的甲狀旁腺（超聲顯示至少有一個直徑>0.5 cm 的低回聲團、彩色多普勒顯示血流豐富）。禁忌證：（1）心肺功能不能耐受全身麻醉；（2）嚴重貧血或嚴重凝血功能異常。

1.3 方法

1.3.1 術前處置 術前一周開始口服維生素D；血液透析患者術前3 d 充分透析，腹膜透析患者繼續(xù)行持續(xù)非臥床腹膜透析方案，術前血鉀＜5.5 mmol/L。所有患者均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質、iPTH、甲狀腺激素五項、心電圖、心臟彩超、甲狀腺及甲狀旁腺彩超等常規(guī)術前檢查。

1.3.2 手術方法 行甲狀腺手術時體位：肩下墊圓枕，頸過伸仰臥位；在胸骨切跡上一橫指處沿頸部皮紋做5 cm 橫切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌，在其深面游離皮瓣并用絲線懸吊皮瓣，切開頸白線達甲狀腺外科被膜，將頸前肌拉向兩側，顯露甲狀腺。先探查甲狀腺以排除甲狀腺腫瘤，一般先行左側甲狀旁腺切除。將左側甲狀腺的靜脈結扎后再將甲狀腺翻向內側，解剖喉返神經以防止術中誤傷。下甲狀旁腺大部分位于甲狀腺下極外下方的甲狀腺下動脈周圍，且增生的甲狀旁腺有時緊貼喉返神經，切除時需注意避免誤傷神經。上甲狀旁腺通常位于喉返神經入喉處，手術時需要將甲狀腺向內、向上翻起仔細尋找并切除；同樣方法將右側上、下甲狀旁腺切除，切除的甲狀旁腺均經術中冰凍病理確認。選取其中一個體積最小、切開后外觀相對正常且經病理證實為彌漫性增生的甲狀旁腺，將其切成1 mm×1 mm×1 mm 小塊，取15～20 個小塊種植于非內瘺前臂肌肉組織中，縫合皮下、皮膚，完成移植手術。手術完畢，頸部常規(guī)留置負壓引流管，逐層縫合完成頸部手術。

1.3.3 術后處置 術后常規(guī)監(jiān)測生命體征，床頭備氣管切開包，觀察手術切口引流量和顏色及患者有無呼吸困難、聲音嘶啞、肢體抽搐等癥狀；術后2 h、24 h、1 周、1 個月檢測血清iPTH、血鈣、血磷、堿性磷酸酶水平，之后每個月復查1 次，3 個月后根據(jù)病情至少每3 個月復查1 次。

1.3.4 術后補鈣 所有患者術后即予10%葡萄糖100 ml+10% 葡萄糖酸鈣60 ml 靜脈點滴，每6 h 給1 次藥，每4～6 h 監(jiān)測血鈣1 次，并根據(jù)檢驗結果調整補鈣量，術后第1 天患者進食后同時增加骨化三醇0.5μg/d，后逐漸減少靜脈補鈣，予口服補鈣+骨化三醇+高鈣透析液透析，使血鈣維持在正常水平。

1.3.5 觀察指標及療效評估 手術成功率定義為術后2 h 血清iPTH 水平下降率>術前50%，術后復發(fā)定義為手術成功后iPTH 水平再次升高>600 pg/ml 且伴有骨痛、皮膚瘙癢等癥狀。按時間分為短期療效（2 h～6 個月）、遠期療效（>6 個月），分析iPTH、血磷、血鈣、堿性磷酸酶指標變化情況，記錄骨痛、肌力、皮膚瘙癢等各項臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理

利用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包對所得數(shù)據(jù)分析處理，采用方差分析、獨立樣本t檢驗方法計算。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

28 例患者均接受開放手術治療，手術方式均為甲狀旁腺全切除加自體前臂移植術（tPTX+AT），所有患者手術過程順利，27 例成功，1 例失敗，成功率為96.4%。無圍手術期死亡病例，無切口出血、感染等并發(fā)癥，所有患者7～10 d 出院。2 例患者術后出現(xiàn)聲音低鈍、輕度嘶啞表現(xiàn)，考慮為喉返神經水腫或挫傷引起，給予營養(yǎng)神經、消腫等治療，2 個月后聲音均恢復正常。1 例患者術中冰凍病理報告為甲狀腺癌，術后經常規(guī)病理診斷為甲狀旁腺癌。隨訪手術成功的27 例患者中，2 例復發(fā)，復發(fā)率為7.4%（2/27）。

2.2 臨床療效

手術成功的患者術后骨痛、皮膚瘙癢等癥狀立即減輕或消失，肌力增加，1 例術前坐輪椅患者術后第1 天就能自行下地行走。未見病例術后因嚴重低鈣發(fā)生肢體麻木、抽搐等癥狀；不寧腿、失眠等癥狀在1 個月后逐漸消失，短期效果顯著；遠期隨訪患者營養(yǎng)狀況得到改善，骨骼畸形患者未再持續(xù)加重，骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、不寧腿等癥狀持續(xù)改善。

2.3 術后檢驗指標

28 例手術1 例失敗，其余27 例均有短期隨訪資料，20 例同時有遠期隨訪資料；1 例在短期隨訪時間內復發(fā)，iPTH 最大值為867 pg/ml，1 例在長期隨訪時間內復發(fā)，iPTH 最大值為1 037 pg/ml，但骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、不寧腿等癥狀與手術前相比有所緩解。術前、術后不同時間檢驗指標對比見表1。與術前相比，術后2 h、1 周、1 個月、6 個月、>6 個月的iPTH、血鈣、血磷指標均顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。堿性磷酸酶在術后>6 個月的病例隨訪中與術前相比顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 患者手術前后不同時間的血生化指標（±s）

表1 患者手術前后不同時間的血生化指標（±s）

注：與術前比較aP＜0.05，bP＜0.01；iPTH 為甲狀旁腺激素，最高測定上限為1 889.4 pg/ml，超過者按1 889.4 pg/ml 計算，ALP 為堿性磷酸酶

時間術前術后2 h術后1 周術后1 個月術后6 個月術后>6 個月ALP（IU/L）384.98±275.66 376.50±361.25 730.39±474.79 490.53±442.73 402.17±394.99 130.46±90.19a例數(shù)27 27 27 24 21 20 iPTH（pg/ml）1 786.2±195.20 136.0±153.80b 194.1±363.62b 122.5±205.76b 135.6±177.19b 148.2±171.91b Ca（mmol/L）2.36±0.19 2.21±0.33 2.01±0.43b 2.22±0.51 2.16±0.32b 2.26±0.19 P（mmol/L）2.27±0.62 1.75±0.60a 0.91±0.19b 0.92±0.47b 1.09±0.32b 1.27±0.53b Mg（mmol/L）1.00±0.16 0.90±0.08a 0.90±0.11a 1.00±0.18 0.95±0.13 1.04±0.19

3 討論

慢性腎臟病高發(fā)病率和高死亡率已經成為重要的公共衛(wèi)生問題，而慢性腎臟病的進展所帶來的各種并發(fā)癥也嚴重影響患者的生存質量［8-9］。慢性腎功能衰竭所致的鈣磷代謝紊亂強烈刺激甲狀旁腺細胞增生，大量分泌iPTH 引起SHPT。在我國終末期腎衰患者中合并SHPT 的發(fā)病率高達40%～80%［10］。SHPT 在初期首選內科治療，隨著疾病的進展，彌漫性增生的甲狀旁腺轉變?yōu)榻Y節(jié)樣增生的甲狀旁腺后，體積會逐漸變大，不再受血鈣濃度和骨化三醇控制，高度自主分泌大量PTH，造成骨骼、造血、神經及心血管等多系統(tǒng)損壞，并對活性維生素D治療產生抵抗，從而使內科治療失敗。對內科治療失敗的SHPT，國內外文獻和CKD?MBD 指南［11］建議盡早行甲狀旁腺切除術。手術方法包括［4,12-13］：甲狀旁腺次全切除（sPTX）、甲狀旁腺全切除（tPTX）及甲狀旁腺全切除加自體移植術（tPTX+AT）。sPTX 由于沒有完全切除所有甲狀旁腺，殘余的甲狀旁腺容易出現(xiàn)術后復發(fā)現(xiàn)象，而且復發(fā)后頸部再次手術比較困難，所以目前國內應用該術式逐漸減少。tPTX由于將所有甲狀旁腺都切除，術后如果不能及時補充鈣劑及骨化三醇，容易出現(xiàn)持續(xù)性低鈣血癥和無動力性骨病，故該術式在國內也呈減少趨勢。美國和日本的臨床指南［14-15］建議行tPTX+AT，該術式既能有效緩解癥狀，又能避免術后持續(xù)的低鈣血癥及術后永久性甲狀旁腺功能減退；若移植的甲狀旁腺組織術后增生再次導致SHPT，在局麻下即可切除增生的甲狀旁腺組織，手術簡單、風險小。目前該術式被國內外大多數(shù)學者接受。本研究中28 例患者均采用tPTX+AT，27 例成功，成功率達96.4%。術后無死亡病例，無切口出血、感染等嚴重并發(fā)癥，2 例患者出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、低鈍，考慮為喉返神經水腫所致，經營養(yǎng)神經、消腫等治療，2 個月后聲音均恢復正常。

關于tPTX+AT 成功的標準目前沒有統(tǒng)一的定義，馬進等［16］認為手術結束后立即檢測iPTH 水平，首次測得iPTH≤150 pg/ml 為手術成功；姚力等［17］將手術成功率定義為iPTH 下降水平>術前的50%。本研究27 例中有9 例術后2 h 測得iPTH>150 pg/ml，其中4 例（4/9）術后1 d 再次測得iPTH＜150 pg/ml，5 例在術后1 周測得iPTH＜150 pg/ml，且9 例在后期隨訪中iPTH 一直維持在較低水平，證明手術后立即測得的iPTH 值無法準確反映手術效果，可能血液中尚存未代謝掉的iPTH，故認為以術后立即測得iPTH≤150 pg/ml 的結果作為標準來評判手術是否成功欠妥。因此，采用了術后iPTH 下降水平>術前的50%作為手術成功標準，結合短期及遠期隨訪結果，認為較準確地反映了手術療效。本研究手術失敗1 例（1/28），原因為該患者在3 年前曾因右側甲狀腺腫瘤在外院行右側甲狀腺葉切除，本次手術發(fā)現(xiàn)右側甲狀腺區(qū)域空虛，經探查未發(fā)現(xiàn)右側甲狀旁腺，術中僅切除了左側增生較大的2 枚甲狀旁腺，術后測得iPTH 水平較術前無明顯下降，繼續(xù)予骨化三醇0.5μg/d 治療，患者骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、不寧腿等癥狀與手術前相比無明顯緩解；術后考慮有異位的甲狀旁腺或遺漏的甲狀旁腺未切除，提示在術前、術中應使用多種手段定位甲狀旁腺，力爭完全切除，避免遺漏。

既往未見文獻將手術療效按隨訪時間進行分組討論，但對手術結果進行精確分組具有重要的臨床意義，可以根據(jù)復發(fā)的時間推斷復發(fā)的原因，對判斷手術預后亦有指導作用。本研究參照相關文獻［18］以6 個月為界將術后隨訪分為短期隨訪（2 h～6 個月）、遠期隨訪（大于6 個月），其中1 例患者復發(fā)于遠期隨訪，原因為前臂移植的甲狀旁腺組織增生所致，行前臂移植甲狀旁腺切除后iPTH 值降至正常水平；1 例患者復發(fā)于短期隨訪，由于患者無意愿再次手術，行內科保守治療。本研究對20 例患者進行了遠期隨訪，除1 例復發(fā)，其余19 例iPTH一直維持在＜150 pg/ml 水平，而且臨床癥狀持續(xù)改善，表現(xiàn)為患者營養(yǎng)狀況改善，骨骼畸形患者未再持續(xù)加重，骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、不寧腿等癥狀持續(xù)改善。關于如何降低術后復發(fā)率，本研究認為一是力爭將4 個增生的甲狀旁腺全部切除，包括甲狀旁腺周邊的脂肪組織，二是前臂移植的甲狀旁腺組織量不宜過多，以15～20 mg 為宜。

SHPT 行tPTX+AT 治療后，由于骨吸收鈣增加（骨饑餓），可導致低鈣血癥，表現(xiàn)為面部麻木、手指痙攣或肢體抽搐等癥狀。本研究由于術后即刻給予10% 葡萄糖+10% 葡萄糖酸鈣60 ml 靜脈點滴，并根據(jù)血鈣水平變化及時調整補鈣量，術后無發(fā)生低鈣血癥，說明術后盡快補鈣的重要性。

綜上所述，tPTX+AT 是一種安全、有效的手術方式，可以顯著降低尿毒癥透析血液中iPTH 水平、糾正高磷水平，改善甲狀旁腺功能亢進，維持血鈣、血磷在正常水平，患者皮膚瘙癢、肌無力、骨痛等癥狀明顯緩解，提高了患者的生活質量。tPTX+AT 治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥短期和遠期療效可靠，該手術方式值得推廣。