蘇寧，董新梅，崔瑞琦，吳芳

［作者單位］ 100048 北京，解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部

隨著人民生活水平逐漸提高，糖尿病患者數(shù)量與日俱增，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前全世界約有4.22 億人患有糖尿病，預(yù)計到2035 年，患病人數(shù)將增加至5.92 億［1］。糖尿病會帶來身心多重損害，維持血糖穩(wěn)定對糖尿病患者具有十分重要意義［2］。胰島素治療是控制血糖及防止各種并發(fā)癥發(fā)生的最有效方法［3］。胰島素注射筆針頭由于注射更安全、更方便，控制劑量更精確，同時又保護了患者的隱私，受到大多數(shù)患者的青睞。疼痛和皮下脂肪增生是糖尿病患者在胰島素注射時最常見的問題，2011 年《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》中強調(diào)：患者在胰島素注射過程中應(yīng)遵守針頭一針一換的原則［4］。本研究對糖尿病患者胰島素注射筆針頭使用情況進行調(diào)查，分析相關(guān)影響因素，為臨床提升患者對胰島素注射筆針頭使用安全性的重視，加強健康宣教，增強規(guī)范注射提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020 年4 月至2021 年5 月在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部期間使用胰島素注射筆針頭進行治療的糖尿病患者共221 例，其中男性170 例，女性51 例，年齡19～93 歲。中專及初中以下學歷85 人，高中及大專學歷49 人，大學學歷87 人。其中119 例合并有其他疾病。納入標準：確診為糖尿病的患者，使用胰島素注射筆針頭注射治療時間≥3 個月，病情穩(wěn)定，神智清醒，知情同意并配合調(diào)查。排除標準：病情危重者，意識不清楚且精神狀態(tài)不良者，其他原因不能配合調(diào)查研究者。

1.2 方法 采用自行設(shè)計的糖尿病胰島素注射筆針頭使用情況調(diào)查問卷對患者進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括一般資料、胰島素治療方案、胰島素注射筆針頭使用情況、胰島素注射觀察情況、宣教情況及相關(guān)因素。調(diào)查問卷通過文獻分析法、頭腦風暴、德爾菲法構(gòu)建完善，問卷信度為0.926，并具有良好的內(nèi)容效度。對調(diào)查員進行專項研究培訓(xùn)，編寫調(diào)查員手冊，并說明調(diào)查目的、意義、填寫要求及注意事項。經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員向符合納入標準的患者發(fā)放紙質(zhì)版或電子版問卷，并及時檢查收回、督促提交問卷。為保證調(diào)查真實性、可靠性，均不填寫姓名，回收后確定有效性再進行問卷編號。調(diào)查結(jié)果經(jīng)雙人錄入，核查后導(dǎo)入數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比（%）進行描述。

2 結(jié)果

2.1 胰島素注射筆治療執(zhí)行情況 103 例糖尿病患者中，每日使用胰島素注射筆進行藥物治療1～2 次占比37.56%，每日注射3 次或以上者占比62.44%；胰島素注射筆操作者中患者本人占比84.62%。見表1。

表1 糖尿病患者使用胰島素注射筆治療執(zhí)行情況（n=221）

2.2 胰島素注射筆針頭使用情況 52 例患者按要求做到“一針一換”，占23.53%；5 例患者注射30 次以上才會更換針頭，占2.26%；在使用胰島素注射筆之前有210 例患者檢查針頭情況，占95.02%。見表2。經(jīng)統(tǒng)計，患者平均注射6.47 次更換針頭。

表2 糖尿病患者胰島素注射筆針頭使用情況（n=221）

2.3 患者使用胰島素注射筆注射后情況 102 例患者感覺使用胰島素注射筆注射時疼痛增加，占46.15%；15 例出現(xiàn)注射區(qū)紅腫，占6.79%，28 例注射區(qū)出現(xiàn)硬結(jié)，占12.67%；87 例曾發(fā)現(xiàn)針頭彎曲，占39.37%，23 例發(fā)現(xiàn)針頭出現(xiàn)倒鉤，占10.41%，1 例曾發(fā)現(xiàn)針頭斷裂，占0.45%。見表3。

表3 糖尿病患者使用胰島素注射筆注射后情況（n=221）

2.4 患者接受使用胰島素注射筆針頭宣教情況 83 例患者表示未接受規(guī)范清晰的宣教，占37.56%；67 例不了解重復(fù)使用針頭的危害，占30.32%；72 例不了解針頭的更換頻次，占32.58%，49 例不了解如何正確更換針頭，占22.17%。見表4。

表4 患者接受使用胰島素注射筆針頭宣教情況（n=221）

2.5 未規(guī)范更換針頭相關(guān)因素 94 例患者認為未執(zhí)行“一針一換”與未接受相關(guān)知識宣教有關(guān)聯(lián)，占42.53%；98 例認為未按規(guī)范更換針頭與經(jīng)濟因素有關(guān)聯(lián)，占44.34%；153 例認為未按規(guī)范更換針頭與費時費力太麻煩有關(guān)聯(lián)，占69.23%；104 例認為未按規(guī)范更換針頭與個人認為沒必要有關(guān)聯(lián)，占47.06%；31 例認為未按規(guī)范更換針頭與視力或肢體活動不利有關(guān)聯(lián)，占14.03%；7 例認為未按規(guī)范更換針頭與陪伴人員有關(guān)聯(lián)，占3.17%；74 例認為未按規(guī)范更換針頭與偶爾忘記有關(guān)聯(lián)，占33.48%。見表5。

表5 糖尿病患者使用胰島素注射筆針頭未規(guī)范更換針頭相關(guān)因素（n=221）

3 討論

糖尿病是目前已知并發(fā)癥最多的疾病，患者數(shù)量逐年遞增，在第二次全球注射技術(shù)現(xiàn)狀調(diào)研中，488 例中國胰島素使用患者的調(diào)研結(jié)果顯示近30%患者針頭重復(fù)使用超過10 次以上，只有10% 的患者每次使用新針頭［5］。Ji 等［6］的調(diào)查顯示，我國有91.32%糖尿病患者存在重復(fù)使用一次性胰島素針頭的現(xiàn)象，平均每針重復(fù)使用9.2 次，其中26.84%患者重復(fù)使用10 次以上。本研究中23.53% 患者可以做到一針一換，重復(fù)使用率為76.47%，平均注射6.47 次后更換針頭。對比既往數(shù)據(jù)可以看到，患者的重復(fù)使用率下降，更換針頭的注射頻率在減少，說明經(jīng)過多年的努力，胰島素注射筆的使用日益規(guī)范，但是數(shù)據(jù)表明胰島素注射筆針頭重復(fù)使用現(xiàn)狀嚴峻，規(guī)范注射任重而道遠。

糖尿病患者使用胰島素注射筆針頭治療，每日需注射1～4 次不等，胰島素注射筆針頭重復(fù)使用會帶來皮膚損害。國外相關(guān)研究顯示，胰島素注射筆針頭的重復(fù)使用會導(dǎo)致組織微創(chuàng)、針尖脫落體內(nèi)、肌肉萎縮等不良反應(yīng)，可致皮膚硬結(jié)、瘀斑的形成，甚至可誘發(fā)腹部嚴重感染［7］。本研究中46.15%患者出現(xiàn)注射疼痛增加，12.67%患者出現(xiàn)硬結(jié)，嚴重影響藥物吸收和療效。胰島素注射針頭即使是使用1 次尖端也出現(xiàn)損傷，再次使用時，變形的針頭會割裂組織，組織損傷加重，多次重復(fù)使用如針尖形成倒鉤，會導(dǎo)致組織微創(chuàng)，導(dǎo)致脂肪萎縮或再生不良［8］。電鏡下可以觀察到針頭表面的硅表層有減輕注射時疼痛感的作用，反復(fù)注射后硅膜脫離導(dǎo)致針體表面光滑度不夠、注射時疼痛感增加，同時這些金屬可能隨注射過程脫落嵌在皮膚中［9］。

加強知識宣教，提高患者的規(guī)范意識及依從性至關(guān)重要。調(diào)查中37.65%患者表示未接受全面系統(tǒng)的宣教，不了解重復(fù)使用針頭的危害和一針一換的要求，因此導(dǎo)致患者對于更換針頭抱有無所謂的態(tài)度。認為針頭僅為個人使用，未與他人交叉互用，并且在注射前均進行消毒，確保了針頭清潔無菌。究其原因主要是未進行全面深入的宣教。醫(yī)務(wù)人員口頭宣教作為最主要的渠道，實施過程中也需要注意溝通技巧，把專業(yè)知識通俗易懂的進行講解，根據(jù)受教群體采取個體化的模式，例如老年患者多次循環(huán)加深宣教。同時采取多形式的宣教方式，可利用圖片資料結(jié)合案例進行宣教，利用多媒體手段增加視聽感受，利用信息化云平臺等媒介做好延伸宣教。充分發(fā)揮病友間溝通交流的積極作用，以執(zhí)行力強、效果明顯的病友為正向教育榜樣，以實例說明，增強說服力，促進傳幫帶作用。

本研究中患者未規(guī)范更換針頭相關(guān)因素較高的是認為費時費力比較麻煩、認為的完全沒有必要更換，主要與宣教不到位相關(guān)。缺乏有深度有效率的宣教，患者無法深刻意識到重復(fù)使用針頭的危害，只是被動進行藥物治療和注射，對更換針頭產(chǎn)生厭煩和無所謂態(tài)度，沒有發(fā)揮自我管理的主觀能動性。隨著專業(yè)學科和護理學的發(fā)展，糖尿病?？谱o士已逐漸成長成熟，在臨床工作中應(yīng)充分發(fā)揮?？谱o士的重要作用，利用專長理論技術(shù)把健康宣教扎根落實，提供科學的循證指導(dǎo)，促進患者理解接受。目前胰島素注射筆針頭為非醫(yī)療保險報銷項目，針頭費用與更換次數(shù)成正相關(guān)，患者認為頻繁更換一次性針頭會帶來更大花銷，經(jīng)濟上會承擔一定壓力。糖尿病發(fā)病率高、合并癥多、危害性大，本研究中有一半以上患者合并有其他疾病，患者工作能力下降，經(jīng)濟壓力較大，更換針頭帶來的經(jīng)濟負擔影響依從性，因此呼吁將胰島素注射筆針頭納入醫(yī)療保險范圍項目，減輕糖尿病患者醫(yī)療費用，對控制血糖、減少感染意義重大。

糖尿病患者重復(fù)使用胰島素注射筆針頭形勢嚴峻，是醫(yī)護人員亟待解決的問題。醫(yī)護人員尤其是?？谱o士要應(yīng)用現(xiàn)代化信息方法多形式指導(dǎo)患者關(guān)注胰島素注射筆針頭更換在糖尿病管理中的重要作用，促進患者加強自我管理，實施規(guī)范注射技術(shù)，獲得最佳治療效果。