胡敏鋒,陳 凡

(紫金縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 河源 517400)

顱腦損傷所致顱內(nèi)高壓患者在創(chuàng)傷早期的時候,蛋白質(zhì)的合成速度小于分解速度,而體內(nèi)的代謝率明顯升高,能量消耗增加?患者將出現(xiàn)低蛋白血癥等不良癥狀,進(jìn)而對機(jī)體的各個系統(tǒng)造成損害,隨著病情的發(fā)展感染和其他并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)會增高。目前,臨床上有多種降低顱內(nèi)壓的方法,但這些治療措施都有一定程度的負(fù)面影響,例如長期使用甘露醇會導(dǎo)致腎衰竭和電解質(zhì)紊亂等,影響患者的正?；謴?fù)。以往治療中,當(dāng)顱腦損傷致顱內(nèi)壓升高患者情況逐漸惡化時,通常在20～30分鐘內(nèi)輸注20%甘露醇,但藥物使用期間可能產(chǎn)生腎臟損害和心臟功能不全等不良反應(yīng)。高滲鹽水的應(yīng)用則可以迅速降低患者顱內(nèi)壓升高的情況,以增加腦灌注壓力[1-2]?；诖?本文對2020年1月-2021年1月期間本院接受藥物治療的患者共85例進(jìn)行研究,旨在進(jìn)一步提升3%高滲鹽水聯(lián)合20%甘露醇的治療效果,為臨床治療提供一定幫助。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年1月期間本院接受藥物治療的患者共85例作為研究對象,按照抽簽的方式將患者分為聯(lián)合組與對照組兩組,聯(lián)合組患者43例,對照組患者42例。其中聯(lián)合組男22例,女21例,年齡34～69歲,平均年齡(12.52±2.71)歲;對照組男21例,女21例,年齡35～69歲,平均年齡(12.64±2.97)歲?；颊咭话阗Y料經(jīng)臨床比較后并無明顯差異(P>0.05),可比。

1.2 方法

對照組實施3%高滲鹽水進(jìn)行治療,依照顱內(nèi)壓及血常規(guī)檢測報告明確治療方案。通常每12小時使用3%高滲鹽水,高滲鹽水的劑量為5.35mL/kg,滴注不少于60分鐘,治療期間,如果患者顱內(nèi)壓下降,請勿服用任何藥物。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加強(qiáng)對患者20%甘露醇的治療,20%甘露醇滴注量應(yīng)在5mL/kg內(nèi),確保在30分鐘內(nèi)滴注完成,每6小時使用一次。治療期間如果患者發(fā)生新的血腫或顱內(nèi)壓力升高的情況就需要進(jìn)行注意,當(dāng)患者顱內(nèi)壓升高至超過40mmHg時,應(yīng)對患者進(jìn)行手術(shù)方案以治療癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

共分設(shè)三等級臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:患者臨床癥狀減輕,意識增強(qiáng);有效:患者臨床癥狀得到緩解,但意識未清醒;無效:患者臨床癥狀無改善或者甚至臨床癥狀加重。

統(tǒng)計是否發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、頭暈、顱內(nèi)水腫增加與低鈉血癥等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以%表示,采用卡方檢驗,P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床治療效果比較見表1。

表1 臨床治療效果比較[n(%)]

治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷所致顱內(nèi)高壓已嚴(yán)重威脅人類生命安全,20%甘露醇在顱內(nèi)高壓患者治療期間的應(yīng)用,可大大降低顱內(nèi)壓升高的情況,同時改善大腦微循環(huán),但隨著甘露醇在臨床應(yīng)用的廣泛性,藥物使用后副作用也逐漸出現(xiàn),患者可能在長期用藥影響下出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂,當(dāng)患者大腦組織內(nèi)甘露醇大量積聚,就會導(dǎo)致“反彈”效應(yīng),進(jìn)一步加重腦水腫[3-4]。近年來,臨床上嘗試將3%高滲鹽水聯(lián)合20%甘露醇使用,通過聯(lián)合應(yīng)用,可顯著降低患者顱內(nèi)壓升高的情況,還可以降低血液粘度并保持穩(wěn)定的腦血流量。

甘露醇的藥理作用為通過利尿機(jī)制將水分排出體外,達(dá)到降低顱內(nèi)壓功效。20%甘露醇是處理顱內(nèi)高壓的主要藥物,對嚴(yán)重顱腦損傷的患者,血腦屏障破壞面積大,甘露醇會隨血漿蛋白一起滲透到血管外積聚到細(xì)胞間隙,通過吸收水份,可迅速降低顱內(nèi)壓,降壓效果顯著,發(fā)生腦水腫風(fēng)險低。另外,20%甘露醇也可以有效降低患者眼內(nèi)壓情況,可改善因急性腎功能衰竭而引起的腎前因素或少尿癥狀,使用此藥物也可以防止由于各種原因引起的急性腎小管壞死現(xiàn)象。但是,需要注意的是甘露醇長期大劑量使用或應(yīng)用不當(dāng)可引起許多不良反應(yīng)。國內(nèi)文獻(xiàn)報道,反復(fù)使用甘露醇脫水后,效果降低,排尿量減少[5-6]。在顱腦損傷致顱內(nèi)壓升高患者治療期間應(yīng)用20%甘露醇可以降低患者顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險,但是在長期使用下可能會出現(xiàn)聚集現(xiàn)象,從而影響實際效果。因此需要注意的是,20%甘露醇在顱腦損傷所致顱內(nèi)高壓患者治療期間應(yīng)注意,有明顯心肺功能不全的患者,血容量短時間內(nèi)顯著提升可導(dǎo)致充血性心力衰竭,當(dāng)患者血容量不足時,使用后可能會因利尿現(xiàn)象,從而加重患者具體病情。且嚴(yán)重腎功能衰竭患者也會在一定程度上誘發(fā)或加重心力衰竭。從此思路出發(fā)擇取藥物,大劑量甘露醇在使用期間并不會引起利尿反應(yīng),并且可以顯著增加血漿滲透濃度,因此,應(yīng)跟進(jìn)患者實際用藥的具體情況。

20%甘露醇在治療顱腦損傷所致顱內(nèi)高壓臨床治療期間最常見的不良反應(yīng)就是水電解質(zhì)紊亂,用藥過程中,患者經(jīng)常會感到口渴現(xiàn)象,并且該藥起效速度迅速,因此有必要快速注射,但是在此過程中,可能會發(fā)生稀釋性低鈉血癥,有時還可能發(fā)生高鉀血癥,當(dāng)然在這種快速、大規(guī)模的靜脈注射過程中,患者可能還會出現(xiàn)心力衰竭和低血壓,特別是心臟損害。同時,由于藥物本身是利尿劑,一些老年患者可能由于腎血流量減少或快速脫水而出現(xiàn)尿少的癥狀,且患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)患者,也會出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷的情況[7]。

3%高滲鹽水可以使腦組織的水份通過滲透梯度轉(zhuǎn)移到血管內(nèi),達(dá)到脫水目的,降低腦組織受傷患者發(fā)生繼發(fā)性腦損傷的概率。輸注高滲鹽水后,血管內(nèi)皮細(xì)胞的水腫情況還因血液粘滯度降低而改善,保持平穩(wěn)的腦血流[8-9]。氧自由基、細(xì)胞因子釋放減少,降低炎性細(xì)胞在血管內(nèi)的粘附度,減輕患者血管內(nèi)皮的損傷[10]。輸入3%高滲鹽水后,細(xì)胞內(nèi)外形成一個持續(xù)的滲透梯度將水從腦細(xì)胞以及間質(zhì)間隙向毛細(xì)血管網(wǎng)轉(zhuǎn)移,以達(dá)到顱內(nèi)降壓的目的[11]。

3%高滲鹽水和20%甘露醇均可治療顱腦損傷所致顱內(nèi)高壓?兩者均可顯著降低顱內(nèi)壓,但3%高滲鹽水持續(xù)時間比20%甘露醇更持久,在降低顱內(nèi)壓的同時可提高腦灌注壓,可作為降低顱內(nèi)壓的一線藥物。國內(nèi)外均有大量臨床經(jīng)驗把3%高滲鹽水廣泛用于降顱壓,效果明顯,同時還有降壓作用持續(xù)時間長的優(yōu)點,效果比甘露醇理想,且電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率較低,對腎功能損害小[12]。

輸注3%高滲鹽水前,須測血鈉濃度,濃度超過155mmol/L,禁止使用。當(dāng)患者血漿滲透濃度在310～320mOsm/L之間,可以使用甘露醇。如果血漿滲透濃度>320mOsm/L,將增加患者腎功能衰竭的風(fēng)險;當(dāng)血鈉濃度持續(xù)48小時過高(大于160mmol/L),肺水腫或者心力衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險將增加。輸注3%高滲鹽水時,要警惕引起腦橋脫髓鞘的緊急情況。其一,可通過控制血納濃度降低風(fēng)險,輸注時間不少于60分鐘;其二在輸注3%高滲鹽水時,隨時觀察肺部的變化,通過聽診器分辨肺內(nèi)的變化,警惕肺水腫的發(fā)生。本次研究過程中,嚴(yán)格執(zhí)行上述要求,沒有患者發(fā)生充血性心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥[13-14]。

本次研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組的患者臨床治療效果較對照組更佳(P<0.05);聯(lián)合組的患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。3%高滲鹽水聯(lián)合20%甘露醇可促進(jìn)肺中氣體交換,增加氧氣分壓,也可增加血漿張力并促進(jìn)腦脊液的吸收。若患者于用藥期間血漿滲透壓>320 mmol/kg,就會大大增加腎衰竭的風(fēng)險,當(dāng)血鈉濃度超過160 mmol/L時,如果持續(xù)時間會在48小時內(nèi),就可以證明患者有生命危險。因此,在此期間,應(yīng)將患者的血鈉濃度維持在145～155mmol/L,并進(jìn)行3%高滲鹽水治療。3%高滲鹽水可以引起高鈉血癥和高氯血癥,如果輸注速度過快會導(dǎo)致腦橋脫髓鞘,因此輸注不應(yīng)太快,嚴(yán)格控制血鈉濃,控制輸液速度大于1h。

綜上所述,顱腦損傷所致顱內(nèi)高壓患者在臨床治療期間,為患者進(jìn)行3%高滲鹽水聯(lián)合20%甘露醇的治療方案可以有效提升治療效果,促進(jìn)患者康復(fù)。