岑敏婷

(吳川市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心,廣東 湛江 524500)

急性喘息性支氣管炎好發(fā)于嬰幼兒,已經(jīng)證實(shí)的致病因素為呼吸道感染,有炎性介質(zhì)參與病理過(guò)程[1]。此類患兒臨床主要表現(xiàn)有支氣管平滑肌痙攣、氣道分泌物增多、喘息及一定程度的呼吸困難(夜癥重)等,發(fā)作間隙癥狀隱匿,嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[2]。圍繞急性喘息性支氣管炎患兒的醫(yī)治,臨床推廣的基礎(chǔ)治法為霧化吸入,但治療效果難令人滿意[3-4];本單位積極探索對(duì)該癥的進(jìn)一步治療,結(jié)合循證證據(jù)指導(dǎo)[5-6],發(fā)現(xiàn)在常規(guī)霧化吸入基礎(chǔ)上加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉,可進(jìn)一步提升療效獲益,加速患兒康復(fù)進(jìn)程。下面,本文納68例符合研究原則的患兒入組,進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照類研究,以期進(jìn)一步探討注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的對(duì)癥醫(yī)治效果,并為本單位未來(lái)同病種治療積累循證經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本單位2019年1月-2020年12月收治的68例患急性喘息性支氣管炎患兒作為研究樣本,采用隨機(jī)數(shù)字表法分組;其中34例為甲組,男女比例19:15,年齡1～3歲,平均(1.94±0.38)歲,病程1～4d,平均(2.87±0.66)d;余下34例為乙組,男女比例18:16,年齡1～3歲,平均(1.96±0.36)歲,病程1～6d,平均(2.89±0.68)d。研究取得本單位倫理組織批準(zhǔn),上述數(shù)據(jù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05,具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡≤3歲;(2)確診急性喘息性支氣管炎;(3)監(jiān)護(hù)人知情同意并已簽授權(quán)書文;(4)初發(fā)病;(5)耐受相應(yīng)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并其他可致喘憋、咳嗽癥狀的疾病;(2)入院前接受過(guò)對(duì)癥治療;(3)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病;(4)藥物過(guò)敏;(5)嚴(yán)重全身性感染;(6)入組前已參與其他醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目,或距離脫離上個(gè)醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目不足30d。

1.3 方法

(1)甲組:在抗炎、氧療、化痰、止喘等基礎(chǔ)治療上,加用吸入用布地奈德混懸液(2019年1月-2020年6月:AstraZeneca Pty Ltd,批準(zhǔn)文號(hào)H20140475;2020年7月-2020年12月:正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20203063)行霧化吸入治療,劑量2mL,15～20min/次,2～3次/d,6d/療程;用藥完畢后清潔口腔。

(2)乙組:基礎(chǔ)治療及布地奈德給藥的方式方法同上,在此基礎(chǔ)上加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(重慶華邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136)1～2mg/kg,與5%葡糖糖溶液50～100mL充分稀釋,采取靜滴方式給藥,2次/d,3～5d/療程;全程建立靜脈用藥護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比組間的最終療效、炎癥因子變化水平、癥狀體征消失時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)差異,詳情見下。

(1)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]:①優(yōu):經(jīng)系統(tǒng)治療,最終患兒的喘憋、咳嗽等癥狀、體征徹底或基本消失,查體心率正常;②良:經(jīng)系統(tǒng)治療,最終患兒癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn),查體心率減緩幅度>10%;③差:雖經(jīng)系統(tǒng)治療,但最終療效評(píng)級(jí)不達(dá)上述“優(yōu)”、“良”標(biāo)準(zhǔn),甚至病情惡化?？們?yōu)良率系本組內(nèi)評(píng)優(yōu)、良者占本組總例數(shù)的比率。

(2)炎癥因子:治療前后分別采集5mL患者空腹靜脈血,常規(guī)離心后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(試劑盒購(gòu)自賽默飛世爾科技公司)檢測(cè)白介素-6(IL-6)與C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

(3)臨床癥狀體征消失時(shí)間:主要觀察患兒的喘憋、咳嗽、濕啰音、哮鳴音等癥狀體征消失時(shí)間。

(4)不良反應(yīng):腹瀉、惡心嘔吐、皮疹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

乙組療效總優(yōu)良率(94.12%)高于甲組(73.53%),P<0.05,見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組IL-6、CRP水平比較

兩組治療前IL-6、CRP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05;治療后,觀察組IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組,P<0.05,見表2。

表2 兩組IL-6、CRP水平比較

2.3 兩組臨床癥狀體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

乙組下表2中各癥狀體征的消失時(shí)間、住院時(shí)間皆較甲組短,P<0.05,見表3。

表3 兩組癥狀體征消失時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比 (d)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05,見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展,人們的居住環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜,各類呼吸系統(tǒng)疾病近年來(lái)的發(fā)病率顯著提升。小兒急性喘息性支氣管炎是指嬰幼兒時(shí)期癥狀、體征在病發(fā)間歇期有隱匿特性的一類特殊支氣管炎,導(dǎo)致病發(fā)的主要原因是呼吸道合胞病毒感染[8]。嬰幼兒免疫力弱,因此屬于本病的易感人群。與常規(guī)哮喘一致的是,急性喘息性支氣管炎患兒的血與氣道分泌物中可檢出大量的炎性物質(zhì),且急性喘息性支氣管炎患兒可受花粉、塵螨、羽毛甚至是運(yùn)動(dòng)等物理應(yīng)激,誘發(fā)疾病癥狀;因此關(guān)于此類患兒治療,同樣主張抗炎抗感染與避過(guò)敏原干預(yù)[9]。

臨床不建議使用抗生素治療急性喘息性支氣管炎,因其對(duì)有過(guò)敏反應(yīng)參與的氣道炎癥療效不高,同時(shí)長(zhǎng)期用藥會(huì)導(dǎo)致患兒產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性,使用弊端明顯。長(zhǎng)期以來(lái),臨床一直使用糖皮質(zhì)激素治療急性喘息性支氣管炎,并取得顯著療效。陳會(huì)艷等[10]使用布地奈德霧化吸入給藥的方式治療急性喘息性支氣管炎,最終治療總有效率達(dá)86.75%,不良反應(yīng)率為4.82%,與本文甲組不良反應(yīng)總發(fā)生率(2.94%)基本一致,證實(shí)短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療急性喘息性支氣管炎的療效確切、安全性高。究其原因,布地奈德屬于有高效局部抗炎效力的非鹵素類糖皮質(zhì)激素,有水溶性與脂溶性,其通過(guò)對(duì)脂皮素的誘導(dǎo)合成,抑制磷脂酶A2物質(zhì)生成,下調(diào)由該酶催化膜磷脂水解生成的前列腺素類、白三烯類、血小板活化因子等脂類炎癥介質(zhì)的釋放與生成[11]。同時(shí),布地奈德科學(xué)給藥下,還能夠抑制多種細(xì)胞因子的表達(dá),如白介素、腫瘤壞死因子等典型炎癥細(xì)胞因子,從而改善患者氣道炎癥反應(yīng),尤其在慢性炎癥中可發(fā)揮積極的抗炎功效[12]。布地奈德還能夠促進(jìn)腎上腺素β2受體的生成,以此提升對(duì)β2受體激動(dòng)藥的敏感性。布地奈德還具備免疫抑制之效,對(duì)從抗原的吞噬處理,淋巴細(xì)胞的分裂、增殖、分化到效應(yīng)期整個(gè)免疫過(guò)程發(fā)揮抑制作用[13]。布地奈德霧化吸入給藥,發(fā)揮應(yīng)有的抗炎、解除支氣管痙攣之效,突出靶向治療特點(diǎn),保證理想的藥物濃度,較之口服或靜脈輸注的給藥方式更加理想,能夠在保障療效的前提下,合理控制藥物總劑量,進(jìn)而一定程度上降低激素類藥物引發(fā)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),患兒易于接受。但回顧臨床同類型文獻(xiàn),單一使用布地奈德的整體療效一般維持在80%左右[14],且部分患兒為取得理想療效,可能會(huì)延長(zhǎng)用藥時(shí)間,這就導(dǎo)致用藥的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增大。為進(jìn)一步提升患兒的治療效率,探討聯(lián)合用藥對(duì)策意義重大。

本單位使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉行聯(lián)合治療,最終乙組的療效表現(xiàn)優(yōu)于甲組,抗炎效力優(yōu)于甲組,住院與癥狀體征消失時(shí)間皆較甲組更短,而不良反應(yīng)對(duì)比,兩組差異并不顯著;提示加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉對(duì)癥治療的整體效果好,抗炎效果更佳,且加用藥物并不會(huì)對(duì)患者的用藥安全造成顯著影響。分析原因,該藥屬于合成的糖皮質(zhì)激素,本身具備免疫抑制、抗過(guò)敏、抗炎、之能。靜脈滴注給藥便捷,與糖皮質(zhì)激素受體的親和力理想;科學(xué)劑量下,藥物可在體內(nèi)擴(kuò)散細(xì)胞膜,并與特殊細(xì)胞受體結(jié)合,進(jìn)入細(xì)胞核,促進(jìn)各種酶蛋白合成,發(fā)揮抗炎、擴(kuò)血管、解除支氣管痙攣等效用。另外藥理學(xué)還發(fā)現(xiàn),注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉不僅對(duì)炎癥與機(jī)體免疫有重要干預(yù)作用,其還對(duì)人體內(nèi)的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物代謝產(chǎn)生影響,同時(shí)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)也有一定作用。在藥代動(dòng)力學(xué)方面,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的藥代動(dòng)力學(xué)較為線性,一般給藥途徑對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響小,藥物半衰期短(1.8～5.2h),達(dá)峰迅速(1～2h),用藥18h后,甲潑尼龍可基本排出體外。幾乎所有給藥途徑下,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉均能夠較為理想地轉(zhuǎn)化為等量甲潑尼龍活性成分;不論是肌注方式,抑或靜注方式,人體游離甲潑尼龍吸收程度均相似,并遠(yuǎn)高于口服劑型的吸收程度,這也是本文選擇靜滴給藥的原因。靜滴給藥下抵達(dá)體循環(huán)的半琥珀酸酯濃度較高,提示該給藥方式下,藥物先在組織中轉(zhuǎn)化,隨后以游離甲潑尼龍的形式被吸收[15]。藥物經(jīng)肝臟代謝良好,主要為20α-羥基甲潑尼龍與20β-羥基甲潑尼龍,用藥安全性較為理想[16]。

綜上,在嬰幼兒急性喘息性支氣管炎的醫(yī)治中,應(yīng)用“注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+霧化吸入”方案,可有效提升患兒整體療效,加速各類癥狀的轉(zhuǎn)歸,用藥安全性較令人滿意。然而,本次研究也有一定局限性,主要集中于樣本量的納入偏少/研究時(shí)間偏短等。上述問(wèn)題可能導(dǎo)致后期統(tǒng)計(jì)學(xué)核算結(jié)果客觀性欠理想,最終對(duì)本次研究結(jié)論的科學(xué)性帶去不利影響。而造成上述情況的原因,是筆者所在單位工作條件局限所致。未來(lái)若工作條件允許,筆者將嘗試開展多中心、大樣本研究,以期豐富統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的客觀性,更好地發(fā)揮本文作為循證證據(jù)的指導(dǎo)價(jià)值。