范世錦,潘麗芬,王杰聰,劉春鳥

(廣東省英德市人民醫(yī)院臨床藥學室,廣東 英德 513000)

Ⅱ類切口手術(shù)(清潔-污染手術(shù))是指手術(shù)切口經(jīng)有機會接觸定植或污染菌的腔道及開放性骨折創(chuàng)傷等手術(shù),本研究Ⅱ類切口標準采用的是《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》(以下稱《原則》)[1-2]分類方法,國衛(wèi)辦(2018)9號文[3-4],首次提出在繼續(xù)關注Ⅰ類切口圍手術(shù)期預防用藥的基礎上,加強Ⅱ類切口圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物管理,并在之后每年均發(fā)文加強圍手術(shù)期預防用藥管理,說明為遏制細菌耐藥,加強醫(yī)院圍手術(shù)期尤其Ⅱ類切口手術(shù)預防用藥管理已刻不容緩[5-6]。故本研究旨在通過點評全院Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用藥合理性,進一步規(guī)范科室圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首先對我院2020年度每月11-20號出院的手術(shù)病歷進行整理,根據(jù)病歷切口分類已劃分為Ⅱ類切口的全部手術(shù),根據(jù)《原則》切口分類標準剔除其中術(shù)前患者傷口已存在污穢或感染的Ⅲ、Ⅳ類切口手術(shù)病歷,確保全部病歷能真實地符合Ⅱ類切口的分類,并按各類手術(shù)病歷比例進行隨機數(shù)表抽取各60份,共720份Ⅱ類切口手術(shù)病歷的圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物合理性點評。

1.2 方法

點評方法:設計相關點評表格,包含患者一般信息、出院診斷、手術(shù)名稱及時間、抗菌藥物選擇、預防給藥時機、聯(lián)合用藥情況、術(shù)后預防用藥療程及術(shù)后感染情況等,通過查閱病歷結(jié)合檢驗及影像學檢查等輔助檢查對每份病歷進行合理性點評,采用Excel表格進行統(tǒng)計分析。

點評標準:《原則》、《國家抗微生物治療指南(第2版)》及衛(wèi)健委有關專項整治的通知關于圍手術(shù)期預防用藥的相關要求,從抗菌藥物選擇、用藥時機、聯(lián)合用藥情況及預防用藥療程等進行點評分析。抗菌藥物選擇應符合《原則》中對于各手術(shù)部位的推薦,預防用藥時機為麻醉開始時用藥或手術(shù)切皮前的0.5～1小時內(nèi),左氧氟沙星等需輸注較久的提前至切皮前1～2小時內(nèi)。術(shù)中時長超過3小時或超過藥物的2倍以上半衰期及失血大于1500毫升的應給予術(shù)中追加一次,Ⅱ類切口手術(shù)預防用藥療程亦原則上不超24小時。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

抽取的720份中,使用抗菌藥物的有543份,占抽樣的75.42%。病歷涵蓋產(chǎn)科、婦科、普外科、骨科、泌尿外科及五官科等六大?？?病歷數(shù)分別有488、104、48、28、32及20份,圍手術(shù)期使用抗菌藥物預防分別有346、99、41、28、18及13例。未預防用藥的手術(shù)主要為產(chǎn)科的陰道裂傷修補術(shù)、泌尿外科的包皮環(huán)切術(shù)及眼科的眼瞼病損切除術(shù)等,這三類手術(shù)時間短、切口表淺,在給予充分的傷口消毒或抗菌素滴眼液及加強術(shù)后換藥基礎上可不需預防用藥,可視為合理。

2.2 預防給藥時機

在醫(yī)囑上開具抗菌藥物在術(shù)前使用的,經(jīng)過麻醉系統(tǒng)查閱患者麻醉記錄單發(fā)現(xiàn)基本能符合《原則》所規(guī)定的用藥時機,泌尿外科個別需延長靜滴時間的藥物如左氧氟沙星在術(shù)前0.5～1h則視為預防用藥時機不合理。另點評發(fā)現(xiàn),有部分急診或擇期的Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)前未預防但術(shù)后給予預防使用的,主要集中于產(chǎn)科、婦科及泌尿外科。

2.3 預防用藥選擇

五大專科中,預防用藥選擇與《原則》中所推薦的品種基本能一致,產(chǎn)科、泌尿外科及婦科主要預防用藥品種為注射用頭孢呋辛±0.5%甲硝唑氯化鈉注射液,其余科室則主要選擇注射用頭孢唑林。各科仍有部分病歷選用注射用頭孢孟多酯鈉、注射用頭孢美唑鈉及鹽酸克林霉素注射液等;具體如表1。

表1 抗菌藥物使用情況

2.4 預防用藥療程

抽查點評的Ⅱ類切口手術(shù)有使用預防用藥的病歷平均預防用藥療程為(2.32±1.01)d,各科主要的Ⅱ類手術(shù)術(shù)后預防用藥療程不同,平均預防用藥療程最長的為骨科的開放性傷口清創(chuàng)縫合等手術(shù)為3.71d,而療程最短的為普外科的痔切除術(shù)為1.11d。具體如表2。

表2 預防用藥療程

3 討論

3.1 預防用藥時機

經(jīng)過醫(yī)院相關部門的管控,在術(shù)前預防用藥基本能按《原則》所規(guī)定的給藥時機,而術(shù)前未預防術(shù)后用則體現(xiàn)出相關科室及醫(yī)生對圍手術(shù)期預防用藥的不重視,事實上有研究表明[7-8]在手術(shù)切皮前組織中含足夠有效藥物濃度時術(shù)后感染率最低,且手術(shù)時長超兩個藥物半衰期或出血大于1500毫升應予術(shù)中追加,追加時機應從術(shù)前給藥時間開始計算,腎功能不全或腎衰等患者則不追加,不同抗菌藥物的預防劑量及追加間隔時間可參考羅敏等[5]報導。杜絕術(shù)前未預防術(shù)后預防這類不合理的預防用藥時機,能減少術(shù)后傷口感染率及抗菌藥物的使用,減輕患者經(jīng)濟負擔及細菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。

3.2 預防用藥選擇

抗菌藥物選擇等方面大體能按《原則》規(guī)定,但仍有預防用藥選用非推薦抗菌藥物如限制級的頭孢孟多等現(xiàn)象,該藥雖為二代頭孢,但因其在預防藥物中循證醫(yī)學證據(jù)不足,且價格相對較貴等因素不推薦用于圍手術(shù)期預防給藥的。《原則》中提到Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期均應該預防用藥,但具體到不同手術(shù)則有所差別,如有研究表明[9-10],慢性扁桃體炎切除術(shù)使用抗菌藥物預防并沒有降低其術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求及術(shù)后二次出血等發(fā)生率,故不推薦常規(guī)予抗菌藥物預防。而我院相關病例有預防使用抗菌的,故需加強相關科室的溝通與管理。

3.3 預防用藥療程

我院Ⅱ類切口手術(shù)平均預防用藥療程為(2.32±1.01)d,總體預防用藥療程短于林柳卿[8]報告,稍長于匡膺帆[11]報告。大部分Ⅱ類切口手術(shù)在實際中不能做到《原則》中要求的24h預防療程,只有痔切除術(shù)能基本全部做到在24h內(nèi)停藥。主要有多方面因素,如患者術(shù)后出現(xiàn)血常規(guī)白細胞、CRP等指標升高而不能排除術(shù)后應激或感染,術(shù)后傷口滲液、留置引流管及其他預防感染措施不到位等。要逐步規(guī)范圍手術(shù)期預防用藥,減少抗菌藥物使用,應加強預防術(shù)后感染的其他措施,包括盡量縮短患者術(shù)前住院時間,術(shù)前盡量糾正患者低蛋白血癥及其他指標,同時規(guī)范術(shù)區(qū)脫毛時機并減少不必要的備皮,給予患者術(shù)中保暖及血糖控制,術(shù)后行傷口換藥等執(zhí)行嚴格的無菌操作及其他管理等一系列綜合管理措施。研究表明,圍手術(shù)期術(shù)后預防用藥時間≥48h或≤24h的病例發(fā)生感染的概率沒有統(tǒng)計學差異[12-14],且術(shù)后用藥時間過長增加藥品不良反應,延長住院天數(shù),增重患者醫(yī)療負擔。

綜上,通過對2020年我院Ⅱ類切口手術(shù)病歷的圍手術(shù)期預防用藥點評,預防用藥基本符合《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》項下要求,對部分手術(shù)存在預防用藥療程過長及選用非推薦品種預防等問題下一步應積極通過藥師與臨床科室溝通督導,對圍手術(shù)期預防用藥相關政策及知識培訓,逐步規(guī)范科室Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用藥,減少抗菌藥物使用及細菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。