歐銀強(qiáng),譚兆科,張 雅

(四會(huì)市人民醫(yī)院,廣東 肇慶 526200)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、退行性關(guān)節(jié)炎的重要手段[1-2]。因老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,加上患者各組織、器官功能逐漸衰退,生理儲(chǔ)備功能下降,對(duì)麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的強(qiáng)烈刺激耐受能力較低,麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大[3-4]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)亦是全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥,而且老年患者的POCD發(fā)生率明顯高于中青年,已有研究認(rèn)為年齡是POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。靜吸復(fù)合麻醉、全憑靜脈麻醉醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的麻醉方法,前者是靜脈麻醉藥物和吸入麻醉劑七氟烷共同作用的麻醉方式,能夠提高老年人群的蘇醒質(zhì)量,后者具有可控性好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。本研究分析不同麻醉方式對(duì)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期安全性的影響,為選擇適宜麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年1月在我院擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者90例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為靜吸組和全憑組,各45例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。靜吸組患者年齡61～82歲,平均年齡(73.21±2.14)歲;女17例,男28例;身高160～185cm,平均身高(174.21±3.24)cm;體重44 ～76kg,平均體重(59.21±2.45)kg。全憑組患者年齡60～83歲,平均年齡(73.39±2.12)歲;女19例,男26例;身高158～184cm,平均身高(174.15±3.20)cm;體重45～74kg,平均體重(59.14±2.42)kg。兩組患者的性別、年齡、身高、體重等一般資料對(duì)比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

全憑組患者行全憑靜脈麻醉,麻醉誘導(dǎo):靜脈推注丙泊酚1mg/kg、咪達(dá)唑侖2mg、順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg,觀察睫毛反射停止且肌松完全時(shí)實(shí)施氣管插管,連接麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣。術(shù)中微泵持續(xù)輸注0.15～0.20μg/(kg·min)瑞芬太尼和4～6mg/kg丙泊酚,手術(shù)結(jié)束前10min停止用藥。靜吸組患者行靜吸復(fù)合麻醉,麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖2mg靜脈推注,吸入濃度6%的七氟烷,氧流量6L/min,患者入睡后,靜脈推注0.2mg/kg順阿曲庫(kù)銨、0.2μg/kg舒芬太尼,待患者睫毛反射停止且肌松完全時(shí)氣管插管,連接麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣。術(shù)中維持2L/min的氧流量,七氟烷吸入維持濃度為1%～2%,微泵持續(xù)輸注0.15～0.20μg/(kg·min)瑞芬太尼,微泵持續(xù)輸注0.8μg/(kg·h)的右美托咪定(DEX),DEX于置入假體后停用,吸入七氟烷于縫合皮膚時(shí)停用,氧流量加大至5～6L/min。術(shù)畢停止瑞芬太尼輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組術(shù)后第1、2、3、5比較兩組麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后5min(T1)和切皮后30min(T3)時(shí)心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。(2)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(ramsay sedation score,RSS)量表評(píng)價(jià)術(shù)后12h、24h鎮(zhèn)靜情況。(3)認(rèn)知功能:術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d和7 d采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能,得分越低提示認(rèn)知功能越低[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),采用χ2和t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0、T1、T2的HR、MAP水平比較

兩組患者T0～T1時(shí)HR、MAP水平比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),兩組T0～T1時(shí)HR、MAP水平比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),靜吸組T2時(shí)HR、MAP水平為(69.75±7.79)次/min、(87.50±9.08)mmHg,均明顯低于全憑組的(78.52±8.17)次/min、(98.39±10.15)mmHg和T0時(shí)的(74.20±8.24)次/min、(95.41±9.85)mmHg,組間及組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者T0、T1、T2的HR、MAP水平比較

2.2 兩組RSS評(píng)分比較

術(shù)后24h,兩組患者的RSS評(píng)分均明顯低于術(shù)后12h(P<0.05);術(shù)后12h、24h靜吸組的RSS 評(píng)分低于全憑組(P<0.05),見表2。

表2 兩組RSS評(píng)分比較

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1d、3d、7d的MMSE評(píng)分比較

術(shù)前兩組MMSE評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后第1d、3d的MMSE評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后第7d的MMSE評(píng)分與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),且兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1d、3d、7d的MMSE評(píng)分比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可重建髖關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛,是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要手段。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的心率增加、血壓升高,使得機(jī)體心血管系統(tǒng)負(fù)荷加重[8-9]。因老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病,加上者機(jī)體生理性組織臟器功能退化、血管彈性降低、自身調(diào)節(jié)能力差、耐受性差等,對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈,血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大,會(huì)增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]。故而麻醉醫(yī)生術(shù)前需選擇適宜的麻醉方式,以在保障手術(shù)實(shí)施的同時(shí)減輕機(jī)體所受創(chuàng)傷。

全憑靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用順阿曲庫(kù)銨、丙泊酚、瑞芬太尼等靜脈麻醉藥物,可取得預(yù)期的肌松、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果,常被應(yīng)用于骨折手術(shù)[12-13]。相關(guān)研究顯示[14],全身麻醉后老年患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙或譫妄概率高于年輕患者,具體機(jī)制尚不清楚,可能與麻醉藥物對(duì)神經(jīng)阻滯的刺激、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有關(guān)。

DEX是一種用于圍術(shù)期治療的具有較高選擇性的α2受體激動(dòng)劑,對(duì)患者的神經(jīng)功能具有保護(hù)作用,且其生理睡眠周期不受DEX影響,因此,與其他鎮(zhèn)靜藥無(wú)比較DEX的安全性較高[14]。全麻時(shí)使用DEX可以減少麻醉藥物劑量,術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用DEX,可以降低寒戰(zhàn)閾值,減少寒戰(zhàn)發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果顯示,靜吸組T2時(shí)HR、MAP水平低于全憑組,提示對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行靜吸復(fù)合麻醉能夠有效穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)。七氟烷給藥方便、生物利用度高且代謝速度快,能起到肌松與增加麻醉深度的效果,是臨床常見的短效吸入麻醉藥,能夠通過(guò)對(duì)N-甲基-D天冬氨酸受體抑制而發(fā)揮作用,可直接作用于血管平滑肌,促使血管擴(kuò)張,保護(hù)腦細(xì)胞[16]。七氟烷吸入誘導(dǎo)后在短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到血藥濃度峰值,有著較短的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、較小的血流動(dòng)力學(xué)影響等優(yōu)勢(shì),對(duì)呼吸道與消化道造成的刺激較小,且停藥后5～10min藥物對(duì)呼吸的抑制作用便會(huì)迅速消失,能縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間,同時(shí)還具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與維持麻醉作用[17-18]。

POCD是老年患者術(shù)后的常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,成為影響老年患者麻醉藥物及方式選擇的重要因素[5-6]。本研究中術(shù)后第1 d、3d的MMSE評(píng)分均低于術(shù)前,術(shù)后第7d恢復(fù)至術(shù)前水平,且兩組各時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均無(wú)明顯差異,與李國(guó)立[16]研究結(jié)果相似,進(jìn)一步證實(shí)七氟烷靜吸復(fù)合麻醉對(duì)患者神經(jīng)功能損害輕微。

綜上所述,七氟烷靜吸復(fù)合麻醉可有效維持老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,鎮(zhèn)靜效果可靠,而且不影響患者術(shù)后的認(rèn)知功能,七氟烷靜吸復(fù)合麻醉全憑靜脈麻醉更適用于老年患者。