強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是慢性進(jìn)行性脊柱關(guān)節(jié)炎癥，晚期常合并嚴(yán)重胸腰椎后凸畸形，病人脊柱僵硬，無(wú)法平視，雙下肢活動(dòng)受限等，使病人的生活質(zhì)量和身心健康受到嚴(yán)重影響。手術(shù)矯形是主要的治療手段

。AS合并嚴(yán)重胸腰椎后凸畸形病人插管難度大，術(shù)中護(hù)理及術(shù)后拔管護(hù)理復(fù)雜，此類(lèi)病人對(duì)麻醉護(hù)理提出了更高的要求。我院于2020年4月19日收治1例AS伴重度胸腰椎后凸畸形病人，通過(guò)2期截骨矯形手術(shù)，幫助病人重建脊柱平衡，恢復(fù)了平視，病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好。現(xiàn)將圍術(shù)期麻醉護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，女，23歲，身高150 cm，體重41 kg，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA) Ⅲ級(jí)，Mallampati Ⅳ級(jí)。因“駝背伴晨僵12年余”收入院。病人12年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)駝背，伴有晨僵，起初為雙髖關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)，后逐漸發(fā)展至全身，同時(shí)伴有雙腿部疼痛，脊柱與雙下肢活動(dòng)受限。表現(xiàn)為上半身彎曲折疊，弓向大腿，髖關(guān)節(jié)僵硬，雙腿嚴(yán)重屈曲蜷縮，直立行走困難，無(wú)法平視、平躺，睡覺(jué)時(shí)只能側(cè)蜷。立位全脊柱側(cè)位X線(xiàn)攝片示AS，胸腰椎后凸畸形，全脊柱后凸最大角(global kyphosis,GK)：95°，見(jiàn)圖1。心電圖提示：竇性心律，左心室高電壓。肺功能提示：限制性通氣功能障礙。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評(píng)分5分，提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；體質(zhì)指數(shù)為18.2 kg/m

，身體消瘦；血常規(guī)示血紅蛋白78 g/L，中度貧血。結(jié)合病人的病情及營(yíng)養(yǎng)狀況差、體質(zhì)虛弱、貧血等基礎(chǔ)條件，經(jīng)脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、麻醉手術(shù)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、臨床輸血科、營(yíng)養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科討論決定分期行脊柱截骨矯形手術(shù)，即2020年5月12日側(cè)臥位下行“脊柱后路L3經(jīng)椎弓根椎骨截骨+腰骶椎融合術(shù)”，改善GK角后，再于2020年6月1日俯臥位下行“脊柱后路T12經(jīng)椎弓根椎骨截骨+胸腰椎融合術(shù)”。2次手術(shù)均取得成功，術(shù)后恢復(fù)良好。見(jiàn)圖2。

葉嘉瑩教授說(shuō)：“其實(shí)詩(shī)的好處，你是終生受用的。你想我們中國(guó)這么千百年來(lái)，能夠流傳到現(xiàn)在的詩(shī)詞，像李白、杜甫的，一定是萬(wàn)千人中最好的。那些不夠好的已經(jīng)篩選、淘汰——‘使窮賤易安，幽居靡悶，尚莫詩(shī)矣?！钦f(shuō)詩(shī)有什么作用。你就是在貧困卑賤的地位之中，你還能安分不亂動(dòng)，不想為非作歹，不想貪贓枉法。你內(nèi)心有一種平靜，你不追求物欲，不為了追求而膽戰(zhàn)心驚。當(dāng)你一個(gè)人幽靜地獨(dú)處，你就是沒(méi)有朋友，也沒(méi)有煩悶，你有詩(shī)作為伴侶?！?/p>

2 麻醉護(hù)理

2.1 側(cè)臥位氣管插管麻醉護(hù)理配合

2.1.1 術(shù)前麻醉訪(fǎng)視

綜上所述,針對(duì)免疫性不孕不育患者,促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療方法的應(yīng)用,其對(duì)應(yīng)的應(yīng)用效果相對(duì)顯著,明顯優(yōu)于常規(guī)西藥方法的單獨(dú)使用效果。能夠有效提高免疫性抗體的轉(zhuǎn)陰率,值得推廣。

術(shù)前1 d跟隨麻醉醫(yī)生去病房訪(fǎng)視病人，評(píng)估要點(diǎn)包括：①頸椎活動(dòng)度：病人頸椎僵直固定于前屈位，后伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)明顯受限；②張口度：張口度約兩橫指，輕度張口受限；③甲頦間距5.0 cm；④四肢關(guān)節(jié)功能：病人雙上肢活動(dòng)能力正常，雙下肢活動(dòng)受限，日常睡覺(jué)取左側(cè)臥位；⑤直立行走困難，活動(dòng)量??；⑥心功能I級(jí)；⑦無(wú)青光眼等眼部疾病。

①可視纖維軟鏡引導(dǎo)下清醒插管；②可視喉鏡插管；③光棒插管。

2.1.2 制定插管計(jì)劃

二里半為了生氣，他的白眼球立刻多過(guò)黑眼球。他的熱情立刻在心里結(jié)成冰。李青山不與他再多說(shuō)一句，望向窗外天邊的樹(shù)，小聲搖著頭，他唱起小調(diào)來(lái)。二里半臨出門(mén)，青山的女人在廚房向他說(shuō)：

病人頸椎僵直，在進(jìn)行體位擺放過(guò)程中，麻醉護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注氣道，注意保護(hù)病人頭頸及氣管導(dǎo)管，防止造成頸椎骨折及氣管導(dǎo)管脫出；當(dāng)病人體位變化時(shí)，氣囊壓力隨之改變，所以在病人體位改變前后監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力在25～30 cmH

O(1 cmH

O=0.098 kPa)。在進(jìn)行復(fù)位時(shí)，麻醉護(hù)士應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓變化，警惕假性低血壓發(fā)生

。術(shù)中注意加強(qiáng)保溫，使用暖風(fēng)機(jī)進(jìn)行保暖，術(shù)中液體及血液制品加溫后輸入病人體內(nèi)；手術(shù)中床頭抬高10°，使其頭部與心臟基本處于同一水平，可縮短病人術(shù)中喚醒時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量

。

術(shù)中除了常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，還需監(jiān)測(cè)麻醉深度，使用代謝快的藥物來(lái)維持麻醉，術(shù)中及時(shí)調(diào)整維持藥物的速度及用量，當(dāng)脊柱矯形金屬固定棒置入完成前逐漸減量或停藥，密切監(jiān)測(cè)腦電傳感器(BIS)數(shù)值及各項(xiàng)生命體征，仔細(xì)觀(guān)察病人肢體反應(yīng)，呼喚病人姓名，讓其按照指令活動(dòng)雙腳趾同時(shí)屈曲背伸，喚醒時(shí)注意保護(hù)好病人頭部及氣管導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出，控制病人雙臂，防止動(dòng)靜脈管路脫出。喚醒完成后，立即重建麻醉。2次矯形手術(shù)術(shù)中喚醒時(shí)，病人均配合良好，一次性喚醒成功，喚醒時(shí)無(wú)煩躁反應(yīng)。

病人入室時(shí)面容沮喪，不愿與人交流，考慮到清醒氣管插管會(huì)給病人造成痛苦，病人可能無(wú)法配合，為了避免對(duì)病人心理造成打擊，故放棄清醒氣管插管改行另2種插管方式。病人在手術(shù)推床上，取日常睡覺(jué)體位左側(cè)臥位，3方核查后，開(kāi)放靜脈通道，給予面罩通氣5 L/min，囑病人做深呼吸動(dòng)作，麻醉醫(yī)生開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，藥物包括咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚80 mg、芬太尼0.2 mg、地塞米松10 mg。同時(shí)靜脈泵輸注右美托咪定負(fù)荷量 0.5 μg/kg給予鎮(zhèn)靜，緩解病人的緊張情緒。為避免肌松藥造成病人氣道塌陷而對(duì)插管造成困難，故插管時(shí)未使用肌松藥。麻醉誘導(dǎo)藥物起效后，放置口咽通氣道進(jìn)行面罩通氣，因病人面頰瘦弱，通氣時(shí)面罩漏氣，于是在病人面頰兩側(cè)放置紗布，從而提高面罩通氣的密閉性。協(xié)助麻醉醫(yī)生行氣管插管，首先嘗試經(jīng)口視頻喉鏡插管法，由于病人左側(cè)臥位，頸椎僵直固定于前屈位，可視喉鏡插管結(jié)果為困難喉鏡顯露，改為光棒插管。為減少插管應(yīng)激反應(yīng)，使用利多卡因噴霧劑進(jìn)行咽喉部表面麻醉，根據(jù)病人頸椎前屈程度將氣管導(dǎo)管前端連同光棒呈“J”形塑形，麻醉醫(yī)生左手輕輕提起病人下頜，打開(kāi)病人口腔，右手持光棒，沿門(mén)齒正中插入氣管導(dǎo)管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在位后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定8～10 mL/kg，通氣頻率為12/min，吸呼比1∶2。插管過(guò)程動(dòng)作輕柔，避免損傷病人頸椎。用膠布和貼膜妥善固定氣管導(dǎo)管及保護(hù)性牙墊，防止術(shù)中氣管導(dǎo)管脫出。在第2期脊柱矯形手術(shù)中，吸取第1次插管經(jīng)驗(yàn)，仍采取左側(cè)臥位行光棒插管，插管一次成功，縮短了氣管插管時(shí)程，保證了病人通氣，為手術(shù)進(jìn)行提供了保障。

2.2 體位擺放及復(fù)位配合

可視纖維軟鏡；可視喉鏡；光棒；7.0#加強(qiáng)氣管導(dǎo)管；喉麻管；利多卡因噴霧劑；口咽通氣道；自制保護(hù)性牙墊(雙層紗布卷成圓柱形，用膠布纏繞而成)；聽(tīng)診器；醫(yī)用喉罩；無(wú)菌小紗布；麻醉藥品及搶救藥品。

2.3 術(shù)中喚醒的麻醉護(hù)理配合

2.1.4 氣管插管配合過(guò)程

2.1.3 插管用物準(zhǔn)備

2.4 預(yù)防眼部損傷

全身麻醉后，部分病人眼瞼閉合不全，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致病人角膜干燥甚至充血水腫

。用手術(shù)薄膜閉合病人雙眼，防止角膜損傷；左側(cè)臥位手術(shù)時(shí)，在病人左側(cè)顴部貼上泡沫敷料，并在頭下墊軟枕，在不影響術(shù)者操作的前提下，每隔30 min將病人頭部抬起，進(jìn)行局部按摩，減輕眼部受力。俯臥位進(jìn)行脊柱矯形手術(shù)時(shí)，俯臥位時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，容易造成視力損傷，術(shù)中需采取措施避免眼部直接壓迫

。在病人額部及雙顴貼上泡沫敷料，術(shù)中用小鏡子觀(guān)察病人眼部受壓情況，根據(jù)病人頭面部大小調(diào)整頭架位置，防止頭面部及眼睛受壓

。

納稅評(píng)估屬于柔性執(zhí)法范疇，對(duì)納稅人的威懾力存在明顯不足。剛開(kāi)始構(gòu)建評(píng)估體系時(shí)由于出現(xiàn)執(zhí)法機(jī)構(gòu)、程序及文書(shū)不確定，評(píng)估人員對(duì)工作定位不準(zhǔn)確，有些納稅人不配合甚至拒絕提供資料等問(wèn)題，評(píng)估人員在調(diào)查的過(guò)程中遇到很多阻礙。在納稅評(píng)估實(shí)踐中，指導(dǎo)納稅人自查多于進(jìn)行評(píng)估核查，納稅評(píng)估最終成果就是要讓“納稅人自己解決自己納稅遵從風(fēng)險(xiǎn)”，文書(shū)要體現(xiàn)信息采集、疑點(diǎn)分析、實(shí)地核查、自查自糾這樣一個(gè)過(guò)程和納稅評(píng)估內(nèi)在的邏輯關(guān)系。但同時(shí)評(píng)估文書(shū)又要兼?zhèn)浞尚Я?，否則納稅人不配合評(píng)估的有關(guān)工作，評(píng)估人員在到戶(hù)核查時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到文書(shū)該不該發(fā)、該怎么發(fā)的問(wèn)題。

2.5 術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除的護(hù)理

術(shù)畢將病人轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行蘇醒，使用暖風(fēng)機(jī)進(jìn)行保暖，使病人蘇醒時(shí)間縮短，蘇醒質(zhì)量提高

。30 min后病人清醒，恢復(fù)自主呼吸，肌力基本恢復(fù)，讓病人按指令進(jìn)行雙腳趾屈曲背伸動(dòng)作，配合良好。經(jīng)麻醉醫(yī)生充分評(píng)估后，給予拔除氣管導(dǎo)管，安撫病人緊張情緒，先用吸痰管吸凈病人氣管導(dǎo)管及口腔痰液，然后輕輕撕掉臉頰兩側(cè)的貼膜及膠布，用注射器緩慢抽凈氣囊內(nèi)空氣，避免引起嗆咳反應(yīng)，囑病人張口，輕輕將氣管導(dǎo)管拔出，拔管后，囑病人咳嗽?xún)陕?，立即給予病人面罩吸氧3 L/min。主動(dòng)與病人溝通，了解其心理需求；因病人手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，為病人安全考慮，將病人送入麻醉后重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后第1天轉(zhuǎn)入病房。

3 小結(jié)

AS伴嚴(yán)重胸腰椎后凸畸形病人分期行截骨矯形手術(shù)的圍術(shù)期麻醉護(hù)理配合是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作，麻醉護(hù)士應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：術(shù)前充分評(píng)估，做好困難氣道物品準(zhǔn)備及氣管插管配合；體位擺放與復(fù)位時(shí)，密切關(guān)注病人的氣道和血壓，同時(shí)注意加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)及眼部損傷；術(shù)中喚醒時(shí)，抬高床頭，提高蘇醒質(zhì)量；術(shù)后拔管時(shí)，把握拔管時(shí)機(jī)，減少嗆咳反應(yīng)。

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