隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人權(quán)運(yùn)動(dòng)的興起，患者在診療決策中的作用越來越重要，醫(yī)患共同決策（SDM）這一概念也越來越被人們所重視。目前,SDM在國(guó)外很多學(xué)科應(yīng)用發(fā)展非常廣泛，但是在整形領(lǐng)域的應(yīng)用研究仍然屈指可數(shù)，本文對(duì)SDM在整形美容領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行綜述和討論，以便讓更多同行認(rèn)識(shí)到SDM的重要性，促進(jìn)SDM在整形領(lǐng)域的發(fā)展。

1 醫(yī)患共同決策的概念

SDM是指在診療過程中醫(yī)療保健提供者根據(jù)最佳的可用證據(jù)，針對(duì)患者可選擇的治療方案，給予患者相關(guān)的知識(shí)讓其有能力參與決策，通過醫(yī)患共同參與，考慮所有結(jié)局潛在的利益和風(fēng)險(xiǎn)，并考慮患者的價(jià)值觀和偏好，在雙方相互理解的基礎(chǔ)上，做出最適合患者的醫(yī)療決策。

2 SDM的提出及其發(fā)展

1972 年，Veath

在《革命時(shí)代的倫理醫(yī)學(xué)模式，什么樣的醫(yī)患關(guān)系最符合倫理道德？》一文中首次提出了一種契約模式，在這種模式下醫(yī)生和患者被視為追求共同目標(biāo)的朋友，醫(yī)患共享信息和價(jià)值觀，患者參與到醫(yī)療決策當(dāng)中，醫(yī)生尊重患者自主性的同時(shí)又不失道德倫理的責(zé)任和權(quán)威，這可以被視為SDM的雛形。此后，有關(guān)這一概念不斷被提及，SDM作為理想的診療模式而備受推崇

。但有關(guān)SDM的定義仍十分模糊，直到1997年Chaeles等

在《醫(yī)患共同決策，是一場(chǎng)兩個(gè)人的探戈舞，它意味著什么？》一文中提出并明確闡述了SDM的概念，概括了該模型的幾個(gè)關(guān)鍵特征：至少涉及醫(yī)生和患者兩個(gè)主體；雙方共享信息，雙方均應(yīng)采取措施參與治療決策過程；制定符合患者價(jià)值偏好的治療方案并做出治療決策。自此，SDM逐漸成熟并不斷發(fā)展。2010年，SDM在薩爾茨堡聲明

中達(dá)到頂峰，該聲明是由一個(gè)醫(yī)護(hù)人員、記者團(tuán)體，以及醫(yī)學(xué)期刊編輯組成的組織提出，旨在強(qiáng)調(diào)患者在醫(yī)療決策中的重要作用。而后，這一原則被越來越多的醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)和應(yīng)用

。

在國(guó)外，SDM最早被應(yīng)用于腫瘤的診療決策當(dāng)中，后來被應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌、心血管、全科醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科、風(fēng)濕免疫、血液科、骨科、普外科、急診護(hù)理等多個(gè)學(xué)科

。在我國(guó)，這一概念于1998年由大連醫(yī)科大學(xué)倫理學(xué)家趙明杰首次引入

。2004年，北京大學(xué)張大慶教授將SDM稱為共享決策，并稱之為更優(yōu)越的臨床決策類型。SDM首次出現(xiàn)在中文文獻(xiàn)中是在2005年華貽軍

于《循證醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表的《共同決策》一文，文章介紹了SDM的基本理論框架并提倡國(guó)內(nèi)同行理解和運(yùn)用決策理論來解決一些臨床問題。此后，國(guó)內(nèi)有關(guān)SDM的研究大多以基礎(chǔ)理論研究為主，探討其在臨床實(shí)踐的影響

。2012年之后，SDM的研究開始逐漸應(yīng)用到多個(gè)學(xué)科，涉及原發(fā)肝癌、直腸癌、糖尿病、關(guān)節(jié)置換、哮喘病等患者，尤其針對(duì)惡性腫瘤患者的研究較多

。自2017年起，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)SDM的關(guān)注度越來越高，有關(guān)SDM研究的文章數(shù)量明顯增長(zhǎng)，年發(fā)文量可達(dá)20篇以上，大多集中在腫瘤、心血管疾病、糖尿病等領(lǐng)域

。

3 SDM與決策輔助工具（Decision aids，DAs）

DAs是一類通過利用決策輔助網(wǎng)站、治療選擇對(duì)比表格、閱讀手冊(cè)、視頻、問卷或評(píng)估表等方式，向患者提供基于循證醫(yī)學(xué)的、高質(zhì)量的、有針對(duì)性的醫(yī)學(xué)信息工具。它可以幫助患者了解疾病與治療的相關(guān)信息，促進(jìn)患者思考和溝通，幫助其理清價(jià)值偏好，從而做出基于其價(jià)值觀的最佳治療選擇

。DAs通常適用于多種治療方案，并且每種治療方案各有利弊、難以權(quán)衡，有需要患者深思熟慮審慎決策的時(shí)候，或存在醫(yī)生與患者、患者與家屬因價(jià)值觀不同而決策困難的場(chǎng)景。DAs可以有效促進(jìn)SDM，促進(jìn)患者參與決策，提高患者的決策準(zhǔn)備度，緩解決策困境，減少?zèng)Q策后悔，改善決策質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛等

。

4 SDM在整形美容領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)的覺醒，患者在醫(yī)療決策當(dāng)中扮演的角色越來越重要，SDM已成為國(guó)際倡導(dǎo)的理想醫(yī)療決策模式之一。SDM在國(guó)外已經(jīng)發(fā)展的相當(dāng)成熟，在很多學(xué)科已廣泛應(yīng)用并且有多種決策輔助工具來幫助更好地實(shí)施SDM，比如目前應(yīng)用較多的加拿大的Ottawa患者決策輔助工具，通過在線的決策輔助系統(tǒng)，向患者提供各種疾病的決策輔助，僅其針對(duì)乳腺癌的決策輔助就多達(dá)30余種

。但是關(guān)于SDM在整形美容領(lǐng)域的應(yīng)用研究和針對(duì)整形美容的DAs仍屈指可數(shù)。2015年，Ubbink等

發(fā)表在《美學(xué)外科雜志》上的《美容醫(yī)學(xué)與美容外科的共享決策》一文中指出整形美容外科是SDM應(yīng)該廣泛被推廣的領(lǐng)域，作者通過案例描述了SDM如何在整形外科臨床應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)提供決策輔助工具來促進(jìn)這一過程。2016年，Birkeland發(fā)表的《美容手術(shù)中的共同決策與責(zé)任》則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了SDM在整形美容領(lǐng)域的重要性，而國(guó)內(nèi)目前尚無有關(guān)SDM在整形領(lǐng)域方面的研究。

5 整形美容領(lǐng)域適用SDM的特點(diǎn)

6.3 SDM可以提高患者的依從性，使他們對(duì)已經(jīng)同意的治療更加滿意和順從

，從而促進(jìn)醫(yī)患和諧、緩解醫(yī)患緊張關(guān)系，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)

。

5.1 整形美容科不同于常規(guī)的醫(yī)療科室，常規(guī)的醫(yī)療科室是為了治病救人解決患者的病痛，而整形美容科往往沒有威脅患者生命的疾病，手術(shù)目的常常是為了改善患者自身形象而不是治愈疾病。因此，整形患者往往有著更高的標(biāo)準(zhǔn)和需求，對(duì)于術(shù)后一些常見的并發(fā)癥，患者常會(huì)有很大的心理壓力并難以接受不良后果。

5.2 考慮患者的價(jià)值取向。有時(shí)整形外科涉及的治療方案無明顯優(yōu)劣、治療效果相近，關(guān)鍵看患者的價(jià)值取向。以隆乳手術(shù)為例，患者往往有多種不同的選擇：需要考慮是選擇假體隆乳或者自體脂肪移植？若是假體隆乳還需要選擇手術(shù)切口的位置，是腋窩下還是乳暈切口？或者乳房下皺襞切口？假體的大小？假體放置的層次，是在胸肌上方還是下方？或者是雙平面？還需要患者選擇假體的類型，光面假體還是毛面假體？圓盤形還是水滴形假體？由于有多種治療選擇，并且沒有所謂的治療金標(biāo)準(zhǔn)，因此，患者的偏好往往是手術(shù)選擇的重要因素。

潔凈的飲水、空氣是每個(gè)人生活的必需條件，飲水安全已經(jīng)成為時(shí)下人們最關(guān)心的話題之一，凈水器市場(chǎng)的熱銷正反映了時(shí)下人們對(duì)于健康生活的訴求。

5.6 多數(shù)整形患者有明確的價(jià)值觀取向，與其他科患者相比，整形患者知識(shí)水平較高，更容易溝通，更有能力和需求加入決策過程。

方案A──鈦鋼復(fù)合板。在煙囪壁添加新的由多塊鈦鋼復(fù)合板焊接成型的排氣管系統(tǒng)。其優(yōu)點(diǎn)是耐用性好，使用壽命長(zhǎng)，金屬材料的強(qiáng)度高，高空施工作業(yè)較少；但缺點(diǎn)是施工工藝嚴(yán)格，需要對(duì)焊縫進(jìn)行處理。

5.3 整形手術(shù)不同于其他手術(shù)，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有更多的主觀性。手術(shù)效果除了要得到患者的認(rèn)可還會(huì)受到眾人的評(píng)說，甚至一些單純從技術(shù)角度來看很成功的案例，患者卻對(duì)手術(shù)結(jié)果表現(xiàn)出不滿意，這使得整形手術(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更加多元化。

6.1 SDM可以更好地體現(xiàn)患者的價(jià)值偏好。有時(shí)，醫(yī)生認(rèn)為適合患者的治療并不是患者想要的

，一項(xiàng)研究顯示醫(yī)生認(rèn)為有71%的乳腺癌患者將保留乳房作為重中之重，但患者報(bào)告的數(shù)據(jù)只有7%

；在一項(xiàng)有關(guān)癡呆癥的研究中，患者對(duì)于認(rèn)知功能嚴(yán)重下降的看重程度大大高于醫(yī)生認(rèn)為的延續(xù)生命

。因此，實(shí)施SDM有利于減少偏好誤診，使醫(yī)生的治療和患者的偏好更好地匹配。

7.2 協(xié)助患者探索和比較治療方案：在醫(yī)生初步了解患者所掌握的信息并獲悉患者的訴求后，接下來要向患者介紹相關(guān)治療方案或其提出的方案。在整形科通常有很多治療選擇，而且沒有哪一種選擇是絕對(duì)優(yōu)越的。醫(yī)師需要使用基于循證證據(jù)的決策資源并客觀比較治療方案，并使用通俗易懂的語言清楚地解釋每個(gè)方案，要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，清楚傳達(dá)每種選擇的利弊，可以借助DAs來幫助患者更好地理解和交流，根據(jù)患者的偏好和文化程度，選擇合適的DAs來幫助患者詳細(xì)了解不同治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和收益，明晰其治療選擇傾向。在解釋完每種方案后，通過再次列出所有選項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)，然后使用回授法評(píng)估患者的理解程度。

5.5 目前國(guó)內(nèi)整形市場(chǎng)較為混亂，存在整形市場(chǎng)監(jiān)管工作薄弱、整形機(jī)構(gòu)良莠不齊、虛假廣告盛行、同行不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)以及醫(yī)療事故頻發(fā)等問題，再加上部分媒體的偏頗報(bào)道和負(fù)面宣傳，使得醫(yī)患之間的矛盾加深。

冰雪旅游業(yè)不僅在黑龍江省的旅游業(yè)中獨(dú)占鰲頭,而且在黑龍江省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中也處于重要地位。近五年黑龍江省的接待游客的情況表如表一所示：

6.4 SDM是循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine,EBM）的重要組成部分。EBM強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)基于臨床專業(yè)知識(shí)、最佳可用證據(jù)以及患者意愿和臨床環(huán)境

。SDM是由循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)在屬性所決定的，因此，可以使循證醫(yī)學(xué)更好地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。

5.8 一部分尋求整形的患者可能會(huì)有不同程度的心理障礙，包括：自卑、敏感、人格障礙、體象障礙（Body dysmorphic disorder，BDD）等。最近一項(xiàng)對(duì)美國(guó)整形手術(shù)患者中BDD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，有13%的患者患有BDD

，明顯高于普通人群2.4%的患病率

，并且有一部分BDD患者常不能被識(shí)別或被誤診為焦慮癥或抑郁癥

。對(duì)于BDD患者，整容手術(shù)通常不能解決他們的問題，并且可能導(dǎo)致不良預(yù)后

。這需要醫(yī)師在診療過程中與患者深入的交流并評(píng)估其行為和心理狀態(tài)，及時(shí)識(shí)別此類患者。在實(shí)施SDM過程中，通過讓患者自己敘述困擾自身外表的癥結(jié)所在和求美動(dòng)機(jī)以及手術(shù)期望值等，醫(yī)生可以洞察患者的心理狀態(tài)和精神狀況，對(duì)那些身體存在輕微缺陷給予過分關(guān)注，不能客觀正確認(rèn)識(shí)身體外表，并造成自身嚴(yán)重困擾的患者，可以通過中文版體象障礙自評(píng)量表

（Self-rating scale of body image,SSBI）來評(píng)估患者是否存在體象障礙，對(duì)BDD患者，建議其接受相關(guān)心理和藥物治療后再考慮是否手術(shù)

。因此，SDM的重要性不言而喻。

6 實(shí)施SDM的意義

筆者提出的負(fù)壓降塵裝置的方案主要內(nèi)置于掘進(jìn)機(jī)炮頭內(nèi)部，總體工作裝置主要分為收集裝置與處理含塵氣體裝置。其功能主要是在掘進(jìn)機(jī)進(jìn)行截割時(shí)能將截割煤壁產(chǎn)生的煤塵、巖塵以及呼吸性粉塵在最短的時(shí)間內(nèi)吸入降塵裝置，即在粉塵還未開始大量擴(kuò)散時(shí)就被吸入裝置。

作為“南巡講話”后云南首批下海創(chuàng)辦實(shí)業(yè)的先行者，昆明諾仕達(dá)集團(tuán)創(chuàng)始人任懷燦，以5萬元、7個(gè)人起家，在1992年創(chuàng)辦了諾仕達(dá)企業(yè)。從最初的零售業(yè)起步，如今諾仕達(dá)集團(tuán)已是一個(gè)擁有40余家全資子公司，涉足翡翠珠寶、茶業(yè)、旅游、餐飲、娛樂、房地產(chǎn)、酒店、園林等8大產(chǎn)業(yè)的集團(tuán)公司。

6.2 SDM可以提高患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)廣度和深度

，通過使用決策輔助工具，使患者更有見地、更清楚地了解自己的價(jià)值觀，更準(zhǔn)確地感知風(fēng)險(xiǎn)并且在決策中發(fā)揮更積極的作用

。

整形美容外科是一個(gè)非常適合廣泛推廣并應(yīng)用SDM的領(lǐng)域，這主要?dú)w因于以下特點(diǎn)：

5.7 醫(yī)患之間的審美差異、患者期待值過高、術(shù)前溝通不充分是導(dǎo)致很多醫(yī)療糾紛的原因。據(jù)調(diào)查，大部分醫(yī)療糾紛的原因并非醫(yī)療過錯(cuò)所導(dǎo)致，而是由于醫(yī)護(hù)人員不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通造成的

。有時(shí)患者和醫(yī)生對(duì)最佳治療方案的看法并不總是一致，很多患者經(jīng)常會(huì)在互聯(lián)網(wǎng)尋求最佳治療方案

，但這其實(shí)并不是最佳選擇，因此，SDM可以使醫(yī)生的治療和患者的偏好更好地匹配

。

7 SDM在整形美容科實(shí)施的策略

目前，被廣泛認(rèn)可的SDM模型包括了3-talk模型和美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）開發(fā)的五步“尋求-幫助-評(píng)估-達(dá)成-評(píng)估”（SHARE）模型，基于這兩個(gè)模型的原理并結(jié)合整形美容科的特點(diǎn)整合出SDM在整形美容科的實(shí)施策略。

7.1 介紹SDM的重要性并尋求患者參與：醫(yī)生首先向患者介紹SDM的重要性，評(píng)估患者參與決策的意愿，并邀請(qǐng)患者參與到醫(yī)療決策中來。通?；颊咴诰驮\前可能會(huì)從網(wǎng)絡(luò)或者其他途徑了解到有關(guān)治療的相關(guān)信息，并且可能會(huì)要求醫(yī)生按照自己的想法去實(shí)施，醫(yī)生需要評(píng)估患者所了解的信息和內(nèi)容。

5.4 整形美容的醫(yī)療范圍和項(xiàng)目不斷變化和發(fā)展，新的項(xiàng)目層出不窮，一些項(xiàng)目經(jīng)過整形機(jī)構(gòu)的包裝和宣傳，名稱和價(jià)格也不盡相同，患者往往難以區(qū)分，并且繁多的項(xiàng)目使患者難以充分了解所有項(xiàng)目的優(yōu)劣，需要SDM來幫助患者理清選擇偏好，從而做出理性且審慎的決策。

7.3 積極探索患者的價(jià)值偏好：確定患者了解了每種選擇的利弊后，提出開放性的問題，評(píng)估患者的價(jià)值偏好，鼓勵(lì)患者講述對(duì)她最重要的事情，最不能接受什么后果。醫(yī)生積極地傾聽，并對(duì)患者認(rèn)為重要的事情表示理解。

7.4 評(píng)估并準(zhǔn)備做出決策：醫(yī)患雙方交換信息和意見，雙方對(duì)治療方法進(jìn)行討論，醫(yī)生要詢問患者是否準(zhǔn)備好做出決定，是否需要更多時(shí)間考慮選擇或與他人討論，然后準(zhǔn)備做出決策。

鼻咽癌患者在放療期間存在癥狀種類多、嚴(yán)重程度不一和時(shí)間點(diǎn)變化多等特點(diǎn)。本研究通過MDASIH＆N量表在鼻咽癌患者放療期間相關(guān)癥狀研究中的應(yīng)用，進(jìn)一步明確了放療期間癥狀困擾對(duì)生活影響的特點(diǎn)及時(shí)間點(diǎn)變化規(guī)律，因此，要加強(qiáng)鼻咽癌患者放療期間的癥狀管理，并提高患者有效應(yīng)對(duì)和家庭及社會(huì)的支持系統(tǒng)，以緩解鼻咽癌患者放療期間的癥狀困擾對(duì)生活的影響。

7.5 共同做出決策：當(dāng)最終決策切實(shí)可行且符合雙方利益，雙方簽署知情同意書，并實(shí)行最終選擇。當(dāng)最終決策不可取或雙方利益訴求不一致則放棄或者擱置。

8 實(shí)施SDM的挑戰(zhàn)

8.1 實(shí)施SDM需要更多的時(shí)間精力和成本：大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為在診療中實(shí)施SDM會(huì)增加工作量和診療時(shí)間，這成為很多醫(yī)生不愿意實(shí)施SDM的原因之一

，但如果在開始就使得患者獲得足夠的信息，并和醫(yī)生達(dá)成一致，可以避免后續(xù)一些不必要的麻煩并節(jié)省更多的時(shí)間。

從只做大客戶也就是大B端的吉宏包裝到又做個(gè)體客戶也就是C端的吉宏股份，廈門吉宏未來的發(fā)展并非莊浩說的沒有長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。在她看來，時(shí)代變化很快，而在這個(gè)變化很快的時(shí)代下，只有不斷學(xué)習(xí)、不斷調(diào)整方向，以印刷包裝這種復(fù)雜管理為根基，廈門吉宏才會(huì)在創(chuàng)造“美好”，傳播“美好”的路上，越走越遠(yuǎn)……

（三）聊天法。該方法指的就是在教學(xué)中教師通過和學(xué)生嘮家常完成作文教學(xué)。教師需要提前準(zhǔn)備網(wǎng)絡(luò)熱門內(nèi)容與視頻片段營(yíng)造輕松的聊天氛圍，每一名學(xué)生都可以在這個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)言，討論大家之所想。在輕松溝通、互相交流中鍛煉學(xué)生動(dòng)手能力與語言組織能力。

8.2 缺乏針對(duì)整形領(lǐng)域的決策輔助工具：DAs是促進(jìn)SDM的有力工具，國(guó)際上針對(duì)決策輔助工具的開發(fā)和研究很多，但大部分都集中在腫瘤和慢性疾病以及傳統(tǒng)外科領(lǐng)域，鮮有針對(duì)整形領(lǐng)域的決策輔助工具，目前只有國(guó)外（https://www.healthwise.net/）網(wǎng)站提供關(guān)于兒童小耳畸形耳廓再造和乳腺癌術(shù)后乳房重建的決策輔助工具。

8.3 部分整形醫(yī)生傾向高估自己的能力：很多醫(yī)生認(rèn)為自己已經(jīng)在診療過程中詳細(xì)告知患者每種治療的風(fēng)險(xiǎn)和收益并取得患者知情和同意，認(rèn)為這就是所謂的SDM。但這仍然是單向的信息傳遞，并不能促進(jìn)患者表達(dá)他們的偏好和參與決策。一些醫(yī)生并不能客觀中立地介紹治療方案，通常會(huì)偏向于科室擅長(zhǎng)或宣傳的治療，并且無法客觀比較所有治療方案。

8.4 對(duì)SDM的認(rèn)識(shí)不足：大部分國(guó)內(nèi)醫(yī)生沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，對(duì)SDM的認(rèn)識(shí)不到位，不能掌握SDM的原則和流程。并且國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)制度和法律，對(duì)SDM的實(shí)施增加了一定難度

。

綜上所述，整形美容領(lǐng)域非常適合推廣SDM，有利于提升就醫(yī)質(zhì)量和構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。整形美容領(lǐng)域的SDM尚處于萌芽期，這需要所有整形同行的共同努力，探索和完善適合的SDM模式、開發(fā)針對(duì)整形美容領(lǐng)域的決策輔助工具。

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