張會(huì)杰，劉 蔚，白 霞

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)五科，鄭州 450052

胃癌是中國第三大常見癌癥死因[1]，中國胃癌死亡人數(shù)約為全球50%[2]。癌癥患者往往經(jīng)歷著身體與心理的雙重打擊[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每3例癌癥患者中就有1例經(jīng)歷嚴(yán)重的心理壓力問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間[4- 5]。而Hong等[6]對(duì)中國新診斷的胃癌患者調(diào)查顯示，非手術(shù)胃癌患者心理困擾的患病率高達(dá)76.97%。Cohen等[7]的社會(huì)支持緩沖模型認(rèn)為，在一個(gè)人經(jīng)歷壓力源時(shí)，感知到的社會(huì)支持信念可以在一定程度上或完全抵消個(gè)體所受壓力的負(fù)性影響，促進(jìn)積極的健康結(jié)果。Aydn Saylan等[8]的研究認(rèn)為社會(huì)支持影響癌癥患者的疾病認(rèn)知，減少疾病過程中所面臨的心理問題，使患者采取更積極的生活方式，提高患者生活質(zhì)量。研究表明胃癌患者生活質(zhì)量是衡量患者生存預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)[9- 11]。來自中國多中心人群橫斷面調(diào)查顯示，與手術(shù)胃癌患者相比，非手術(shù)患者的生活質(zhì)量受損更嚴(yán)重，因此，提高非手術(shù)患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要[12]。胃癌患者生活質(zhì)量差，其影響因素較多[13]，關(guān)于壓力、社會(huì)支持對(duì)非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量的影響，目前國內(nèi)外研究較少，本研究擬探討壓力、社會(huì)支持對(duì)非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量的影響，旨在為提高非手術(shù)胃癌患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

資料和方法

一般資料收集2021年6至8月本院消化內(nèi)科經(jīng)胃鏡確診為胃癌患者160例，共有158例完成了全部的問卷內(nèi)容，應(yīng)答率98.75%。入選患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡確診為胃癌，因手術(shù)禁忌證或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能手術(shù)，以及拒絕手術(shù)的胃癌患者；(2)≥18歲；(3)能夠接受訪問并理解訪問內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器質(zhì)性病變，影響患者生活質(zhì)量者；(2)患有精神系統(tǒng)疾病并服用精神類藥物者；(3)拒絕簽署知情同意書者。本研究獲鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-KY- 0363- 002)。

調(diào)查問卷采用一般資料問卷、安德森癥狀評(píng)估量表胃癌模塊[14]評(píng)估胃癌患者有疾病引起不適癥狀的嚴(yán)重程度，壓力感知量表(perceived stress scale，PSS)版本[7]評(píng)估試驗(yàn)者感知的心理壓力程度，多維度社會(huì)支持量表(multidimensional scale of perceived social support，MSPSS)[15]評(píng)估試驗(yàn)者感知獲得的社會(huì)支持的程度，簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表[16]評(píng)估受試者的生活質(zhì)量。PSS、MSPSS均已在中國人群中證實(shí)具有良好的心理學(xué)計(jì)量特征[17- 18]。

一般資料問卷：包括個(gè)人特征(性別、年齡、文化程度、婚姻、經(jīng)濟(jì)情況、居住地、工作)和疾病信息(疾病分期和治療方案)。疾病分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟及美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)頒布的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)[19]。治療方案包括化療及針對(duì)胃腸癥狀對(duì)癥治療。

安德森癥狀評(píng)估量表胃癌模塊：由2部分組成，第1部分包括原有的13項(xiàng)癥狀條目及增設(shè)的“便秘、腹瀉、吞咽困難、食欲改變、腹脹”5個(gè)胃癌特異性癥狀條目；第2部分包括6項(xiàng)對(duì)日常生活干擾條目。每項(xiàng)條目得分0～10分，代表不同的嚴(yán)重程度。

PSS：包含2個(gè)維度，共有10項(xiàng)題目，6項(xiàng)為負(fù)向壓力，4項(xiàng)為正向壓力。每一個(gè)項(xiàng)目分0分(從不)～4分(經(jīng)常)?？偡謴?～40分，總分越高，壓力越強(qiáng)。

MSPSS：包含3個(gè)因子(家人、朋友和重要的其他人)，每個(gè)因子包含4個(gè)項(xiàng)目，共12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的選項(xiàng)從1分(非常強(qiáng)烈不贊同)～7分(非常強(qiáng)烈贊同)。量表總分最低12分，最高84分，得分越高，社會(huì)支持水平越高。

簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表：由8個(gè)因子組成的多維問卷，包括生理綜合評(píng)分(physical composite score，PCS)和心理綜合評(píng)分(mental composite score，MCS)。PCS包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況；MCS包括精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康。各因子得分(0～100分)越高，生活質(zhì)量越好，2個(gè)維度得分為各因子得分總和的平均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析患者社會(huì)人口學(xué)特征、癥狀嚴(yán)重程度，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；呈偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，采用Spearman相關(guān)分析；采用主成分分析結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法分類識(shí)別癥狀群[20]；兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)或單因素方差分析，多因素分析采用二元Logistic回歸法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料與生活質(zhì)量的相關(guān)性158例非手術(shù)胃癌患者的年齡為28～83歲，平均(56.63±13.87)歲。男性占68.35%，18.99%的患者獲得大專及以上學(xué)位，絕大多數(shù)人(92.40%)已婚。48.73%的人每月收入不高于5000元，73.40%的患者居住在農(nóng)村。少部分患者(16.45%)處于無業(yè)狀態(tài)。158例非手術(shù)胃癌患者處于疾病早期(Ⅰ、Ⅱ期)、晚期(Ⅲ、Ⅳ期)分別為37.97%、62.03%。51.90%的患者目前接受化療，48.10%的患者對(duì)癥治療(表1)。采用主成分分析結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法識(shí)別癥狀群，為降低干擾剔除發(fā)生率低于20%的癥狀。根據(jù)KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)，KMO=0.708，P<0.001，提取特征根值≥1.0的4個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為78.44%，分別為消化道癥狀群(惡心、嘔吐、納差、疼痛、口感)得分為9.0(4.0，19.0)分、胃癌特異性癥狀群(食欲改變、腹脹)得分為4.0(2.0，6.0)分、情緒癥狀群(悲傷感、苦惱)得分為0.0(0.0，2.0)分、病感癥狀群(昏昏欲睡、睡眠不足、疲勞)得分為2.0(1.0，4.0)分。

PSS、MSPSS因子和PCS、MCS得分情況158例非手術(shù)胃癌患者PSS總分為(18.85±7.11)分；家庭支持得分為23.00(19.00，24.00)分，朋友支持得分為20.00(16.75，22.00)分，其他支持得分為19.00(17.00，22.00)分；PCS得分為19.00(15.60，24.60)分，MCS得分為22.33(16.45，31.22)分。

心理因素與生活質(zhì)量的相關(guān)性感知壓力與PCS、MCS均呈負(fù)相關(guān)(P均<0.001)，社會(huì)支持3個(gè)因子與PCS、MCS均呈正相關(guān)(P均<0.001)。

生活質(zhì)量的影響因素以PCS總分的中位數(shù)19.00分為參考，將非手術(shù)胃癌患者分為PCS總分≤19.00分組(低生活質(zhì)量組)和PCS總分>19.00分組(高生活質(zhì)量組)，以PCS為因變量，對(duì)患者的性別、年齡、婚姻及病感癥狀群進(jìn)行調(diào)整后，對(duì)感知壓力、社會(huì)支持3個(gè)因子行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示感知壓力(OR=0.921，95%CI=0.860～0.987，P=0.019)、家庭支持(OR=1.195，95%CI=1.064～1.343，P=0.003)與非手術(shù)胃癌患者PCS相關(guān)。以MCS總分的中位數(shù)22.33分為參考，將非手術(shù)胃癌患者分為MCS總分≤22.33分組(低生活質(zhì)量組)和MCS總分>22.33分組(高生活質(zhì)量組)，以MCS為因變量，對(duì)患者的性別、經(jīng)濟(jì)及病感癥狀群進(jìn)行調(diào)整后，對(duì)感知壓力、社會(huì)支持3個(gè)因子行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示感知壓力(OR=0.910，95%CI= 0.844～0.981，P=0.013)、其他支持(OR=1.136，95%CI= 1.002～1.288，P=0.046)與非手術(shù)胃癌患者M(jìn)CS相關(guān)。

討 論

壓力是癌癥患者最常見的心理問題，常伴隨著癌癥患者的所有階段和治療[21- 22]。加拿大癌癥控制戰(zhàn)略將壓力定義為體溫、呼吸、心率、血壓和疼痛之后影響癌癥患者生存的第六生命體征[23]，與Arndt等[24]和Rabin等[25]研究結(jié)果一致，雖然癌癥患者經(jīng)歷的壓力事件數(shù)量和類型與對(duì)照組相似，但是癌癥患者認(rèn)為壓力源更嚴(yán)重和更具有破壞性，對(duì)患者的心理及身體癥狀產(chǎn)生更嚴(yán)重的干擾[26]。本研究結(jié)果也表明感知壓力大會(huì)損害非手術(shù)胃癌患者的生活質(zhì)量。

本研究顯示家庭支持、其他支持是非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量保護(hù)因素，即支持水平越高，非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量越高。Yan等[27]進(jìn)行的關(guān)于146例新診斷的胃腸道癌癥患者顯示，大多數(shù)患者有焦慮抑郁癥狀，通過逐步回歸分析顯示，社會(huì)支持較高患者能夠獲得更好的心理調(diào)整，生活質(zhì)量也更高。既往大量對(duì)癌癥患者的研究也表明家庭成員、醫(yī)務(wù)人員、領(lǐng)導(dǎo)、同事等對(duì)一個(gè)人獲得支持的重要性，能夠提高患者功能鍛煉的信心和決心，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響[8，28- 29]。二元Logistic回歸分析顯示朋友支持與非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量無相關(guān)性。原因可能是所收集的患者絕大多數(shù)已婚，患者伴侶提供更多的情感支持和工具支持，而家庭支持與非手術(shù)胃癌患者的生活質(zhì)量相關(guān)。

表1 158例非手術(shù)胃癌患者的一般資料與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

本研究通過橫斷面現(xiàn)況調(diào)查顯示，性別、年齡、婚姻、經(jīng)濟(jì)情況、患者的病感癥狀與非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量相關(guān)。Suk等[30]對(duì)非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量的研究顯示，與男性相比，女性的身體機(jī)能、情緒功能較差，疲勞疼痛更嚴(yán)重，生活質(zhì)量評(píng)分顯著下降；老年患者的身體機(jī)能較年輕患者低及不適癥狀更多，使患者的痛苦增加，損害患者的生活質(zhì)量。這與Omran和Mcmillan[31]的研究結(jié)果一致。對(duì)中國消化惡性腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量影響因素的研究顯示，已婚患者獲得的家庭支持更高，生活質(zhì)量更好[32]。多民族乳腺癌幸存者的研究顯示，收入水平高的患者表現(xiàn)出更好的身心健康生活質(zhì)量，收入水平較高伴隨著較高的教育水平、社會(huì)地位，教育水平、社會(huì)地位均與生活質(zhì)量正相關(guān)[33]。本研究顯示病感癥狀越嚴(yán)重，非手術(shù)患者生活質(zhì)量越高，這與既往研究[34]相悖，原因可能是患者癥狀越嚴(yán)重，得到的社會(huì)支持水平越高，間接影響生活質(zhì)量。

本研究提示非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量與感知壓力、社會(huì)支持顯著相關(guān)。在臨床工作中，應(yīng)識(shí)別影響非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量的相關(guān)心理因素，制定有效的預(yù)防措施和給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，進(jìn)一步提高非手術(shù)胃癌患者生活質(zhì)量。此外，應(yīng)給予女性、老年及收入較低患者更多關(guān)注。