王承灝 王雪茜 李超瑞 吉 靜 邵 奇 王慶國(guó) 程發(fā)峰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

竹葉湯首載于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》中第9條，原文記載：“產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。方藥為竹葉一把、葛根三兩、防風(fēng)、桔梗、桂枝、人參、甘草各一兩、炮附子一枚、大棗十五枚、生姜五兩”。方后要求服后溫覆使汗出，另附加減法兩條，分別是頸項(xiàng)強(qiáng)用大附子一枚與嘔者加半夏半升。如今多高校教材如《金匱要略詳解》［1］《金匱要略講義》［2］將本條定義為產(chǎn)后中風(fēng)兼陽(yáng)虛的論治，其原因主要是將“面正赤”與方中的附子與相聯(lián)系而作虛陽(yáng)外越解。

據(jù)筆者考證，首次明確提出面正赤為虛陽(yáng)外越的醫(yī)家為徐忠可，其言“然面正赤，此非小可淡紅，所謂面若妝朱，乃真陽(yáng)上浮也”［3］。但此說(shuō)僅為徐所獨(dú)倡，其余諸家則另做他解。如程林認(rèn)為面赤為風(fēng)痙之漸［4］；李彣則將其視為風(fēng)邪怫郁不得汗之故［5］；吳謙、陳修園認(rèn)為此為陽(yáng)明有熱之征［6-7］；而高學(xué)山及曹穎甫先生持胃熱上熏的觀點(diǎn)［8-9］；尤在涇則含糊其詞不論面正赤之病機(jī)，但云竹葉湯主風(fēng)熱外淫而里氣不固之證［10］。由此觀之，諸家雖未明確反對(duì)徐說(shuō)，但也未加以附和，可見(jiàn)虛陽(yáng)外越說(shuō)確有其不妥之處。但徐說(shuō)仍被教材所采納，部分學(xué)者亦加以附和［11-12］，使得竹葉湯之方義雜糅于一般之扶正解表劑。故亦有部分學(xué)者反對(duì)舊說(shuō)，如崔珈銘、唐瑛認(rèn)為竹葉湯之病機(jī)是外感風(fēng)邪閉郁不得發(fā)散所致［13-14］；陳銳、仝宗景將其釋為治療產(chǎn)后血虛之方，并附有個(gè)人醫(yī)案佐證［15-16］；梁志清則通過(guò)對(duì)少陰病相關(guān)條文的縝密分析直接否定了竹葉湯方證中存在陽(yáng)虛的觀點(diǎn)，認(rèn)為附子的作用在于固表止汗［17］；同時(shí)也有學(xué)者考慮到婦人產(chǎn)后的特定體質(zhì)，開(kāi)始從痙病角度詮釋竹葉湯證［18］。而筆者則試從《傷寒雜病論》中所載之痙病發(fā)展規(guī)律為線索，結(jié)合相關(guān)方證配伍特點(diǎn)，外參千金相關(guān)方論與臨床醫(yī)案，證明竹葉湯并非僅為陽(yáng)虛外感所設(shè)，并嘗試探尋仲景設(shè)竹葉湯之本義。

1 中風(fēng)到痙病的病勢(shì)發(fā)展規(guī)律

筆者認(rèn)為，竹葉湯證為中風(fēng)發(fā)展到痙病之間的過(guò)渡階段，其癥狀應(yīng)兼具二者的特點(diǎn)，仲景所述見(jiàn)癥僅為后世例之耳。試論于下。

痙病的核心病機(jī)為亡血失津、筋脈失養(yǎng)，而縱觀《傷寒雜病論》可知其病因有二，一者為實(shí)邪中人、津液不足，二者為汗大出而津液外亡。前者為因?qū)嵵绿摴手畏ㄒ则?qū)邪為主，根據(jù)邪氣在表或里而選用葛根湯散之或承氣湯瀉之；而后者為陰液外奪而虛，根據(jù)情況應(yīng)選擇以養(yǎng)營(yíng)血為主治的方劑，仲景則以栝樓桂枝湯例之。

若將中風(fēng)與柔痙癥狀相聯(lián)系，則很容易發(fā)現(xiàn)痙病確實(shí)可以作為中風(fēng)的轉(zhuǎn)歸之一，所以仲景在《金匱要略》婦人產(chǎn)后病篇開(kāi)篇即言明新產(chǎn)婦人中風(fēng)后最易病痙。古代的醫(yī)療條件簡(jiǎn)陋，而婦人首胎往往最為兇險(xiǎn)，即使順利生產(chǎn)也難免失血過(guò)多而導(dǎo)致血虛氣脫，甚易中風(fēng)。經(jīng)云奪血者無(wú)汗，而婦人產(chǎn)后中風(fēng)則汗血具亡，作痙的核心病機(jī)要素已經(jīng)具備，故云“新產(chǎn)血虛、多汗出、喜中風(fēng)，故令病痙”。如若產(chǎn)婦素體強(qiáng)壯，見(jiàn)“產(chǎn)后風(fēng)續(xù)之?dāng)?shù)十日不解”，病程雖久但尚無(wú)他變是為“陽(yáng)旦證續(xù)在耳”，則當(dāng)以桂枝類方調(diào)養(yǎng)之，故曰“可與”。若產(chǎn)婦本虛再加中風(fēng)，正氣無(wú)力抗邪而遷延難愈，加之陰液久虛不能濡養(yǎng)筋脈則欲作痙病，此時(shí)為截?cái)嘧鳢d之勢(shì)則必用竹葉湯，故曰“主之”。

通過(guò)以上分析，以病勢(shì)的發(fā)展階段為界限，則可更好地理解與補(bǔ)充竹葉湯的見(jiàn)癥（表1）。首先可將發(fā)熱、喘、頭痛視為中風(fēng)未罷，且可知應(yīng)兼有汗出、惡風(fēng)、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等癥；其次面正赤及方后加減處所述頸項(xiàng)強(qiáng)二癥應(yīng)視為作痙之兆。同時(shí)，由于從中風(fēng)到痙病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，故許多癥狀應(yīng)活看。如發(fā)熱一癥未必是典型中風(fēng)所見(jiàn)的翕翕發(fā)熱，有可能已經(jīng)出現(xiàn)身熱足寒、時(shí)頭熱的特點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)頸項(xiàng)強(qiáng)而非頭項(xiàng)強(qiáng)痛說(shuō)明汗出日久，津液損耗以致局部筋脈不舒，此為作痙之漸，若放任之則有可能發(fā)展為身體強(qiáng)幾幾然或臥不著席等癥；面正赤也未必定為痙病之面赤，《傷寒論》第48條言二陽(yáng)并病而陽(yáng)氣怫郁在表亦可見(jiàn)面色緣緣正赤。由此可見(jiàn)外感與痙病的癥狀何其相似，難怪仲景將痙濕暍篇置于六經(jīng)病之前，且言“以為與傷寒相似，故此見(jiàn)之”。

表1 中風(fēng)到痙病中病勢(shì)發(fā)展的各個(gè)階段及見(jiàn)癥

2 竹葉湯方藥構(gòu)成解析

徐忠可認(rèn)為，竹葉湯證“明是產(chǎn)后太虛元?dú)獠荒茏怨潭蛛s以表邪”，故其組方原則“自宜攻補(bǔ)兼施”［3］。徐通過(guò)以方測(cè)證的方法僅大致描述了病因，但仍囿于真陽(yáng)上浮兼有表邪的觀點(diǎn)。雖新產(chǎn)婦人中風(fēng)日久可能有陽(yáng)虛的一面，但根據(jù)仲景的用藥規(guī)律，若病情危重至虛陽(yáng)外越則應(yīng)急當(dāng)救里，當(dāng)以通脈四逆湯加蔥白為是，不敢妄加攻表之品唯恐欲脫之浮陽(yáng)隨其散去。仲景用附子以回陽(yáng)救逆皆用生品而方中附子為炮制品不符合仲景的用藥規(guī)律，且竹葉湯中表藥幾乎占去全方一半，可見(jiàn)徐說(shuō)難以立腳。但若將竹葉湯視作預(yù)防產(chǎn)婦中風(fēng)作痙的方子，則其方義頓明。試論于下。

2.1 桂枝湯治痙之加減 中風(fēng)可以發(fā)展為痙病之機(jī)理前文已詳述，但并非所有欲作痙病的患者都會(huì)表現(xiàn)出竹葉湯見(jiàn)癥，故《傷寒雜病論》記載了欲作痙病的兩種情況，即桂枝加葛根湯證、桂枝加附子湯證和葛根湯證。仲景雖未言明其前兩方可以治痙，但竹葉湯的組方邏輯可以從中得到啟發(fā)。第1種情況見(jiàn)《傷寒論》第14條和《金匱要略》痙濕暍篇第12條?！秱摗返?4條緊隨論治典型太陽(yáng)中風(fēng)的第12、13條后，說(shuō)明若病家患中風(fēng)而“日數(shù)久淹，困乃告醫(yī)”以致津液亡失過(guò)多而出現(xiàn)不能濡養(yǎng)太陽(yáng)經(jīng)脈的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”一癥，其病勢(shì)發(fā)展已欲作柔痙，但仲景又在下文“汗出惡風(fēng)”前冠一“反”字意義何在？原來(lái)仲景在《金匱要略》痙濕暍篇第2條有云，柔痙是不惡寒的，這一無(wú)者求之的陰性診斷恰恰說(shuō)明了桂枝加葛根湯證雖欲作柔痙，但仍處于太陽(yáng)中風(fēng)的階段，于桂枝湯中但加葛根四兩以升舉陽(yáng)明清氣濡潤(rùn)筋脈即可截?cái)嗥洳?shì)的發(fā)展。若表實(shí)而見(jiàn)小便少亦為津液不足，作痙諸證已現(xiàn)則亦與桂枝湯加葛根湯再加麻黃開(kāi)表即可，亦通。第2種情況病情較重，見(jiàn)《傷寒論》第20條。若病家中風(fēng)，醫(yī)者大發(fā)其汗而致漏汗不止?！督饏T要略》痙濕暍篇第4條指出“太陽(yáng)病，發(fā)汗太多，因致痙”，所以漏汗不止陰液外亡而致四肢拘急難以屈伸可以視作痙病之漸。此時(shí)仲景于桂枝湯中再加炙甘草一兩，一可以緩和桂姜辛散之性，二可加強(qiáng)其補(bǔ)益之力補(bǔ)充陰液，再入炮附子一枚溫陽(yáng)固表止漏汗而成桂枝加附子湯。竹葉湯組方思路的雛形從上二方中已窺一斑，再通過(guò)結(jié)合新產(chǎn)婦人中風(fēng)日久欲作痙病的病理特點(diǎn)做出加減即可成方。首先中風(fēng)續(xù)在故仍以桂枝湯作為底方，但產(chǎn)婦體虛不任芍藥之攻伐故去之；又風(fēng)邪在太陽(yáng)日久不得散則化熱并入陽(yáng)明經(jīng)之經(jīng)表而現(xiàn)面緣緣正赤，故以桔梗載竹葉葛根二藥于頭面以清解二經(jīng)經(jīng)表之風(fēng)熱；產(chǎn)后中風(fēng)日久營(yíng)血具虛故仿新加湯之意另加生姜與人參；而陰液虧損必然陽(yáng)氣不固，故加附子，一可溫陽(yáng)固表以止津液再脫之頸項(xiàng)強(qiáng)，二可合姜桂增強(qiáng)其走竄之力以攜諸補(bǔ)藥巡行于十二經(jīng)［17］；再加防風(fēng)，同葛根辛潤(rùn)祛風(fēng)共杜作痙之漸。其方藥組成雜而有章，溫清攻補(bǔ)繁而有序，共奏祛風(fēng)清熱、養(yǎng)營(yíng)止痙之功。

2.2 竹葉湯原方芻見(jiàn) 仲景治痙大多以桂枝湯為底方而加減，若病勢(shì)發(fā)展偏于表證階段則治法應(yīng)以解表為主，故方名為桂枝湯加某藥、或以主藥命名。但在《金匱要略》所載竹葉湯中竹葉并非主藥卻以其名之是為何？吳謙認(rèn)為其必有脫簡(jiǎn)［6］。而以筆者淺見(jiàn)，當(dāng)以《千金翼方》婦人中風(fēng)第四［19］中所載之竹葉湯為是。此竹葉湯之見(jiàn)癥與《金匱要略》相似，治產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘氣頭痛。而在方藥組成上與《金匱要略》無(wú)異，唯在用量上竹葉為三兩，防風(fēng)為二兩。此二味劑量的改動(dòng)主要增強(qiáng)了解表清熱的力量，又佐證了面正赤一癥為風(fēng)熱外盛并非虛陽(yáng)外越，且防風(fēng)量大后伍葛根可以更有效地防止作痙。其配伍比例更加合理，可更好地兼顧病勢(shì)兩端。故筆者認(rèn)為若以竹葉名此方證，原方則當(dāng)遵千金所載之為是。

3 病案舉例

產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱案：患某，女性，27歲，產(chǎn)后5 d，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒頭痛2 d，體溫38.5℃?；颊呙娉嗪钩觯饶嫔蠚?，倦怠懶言，咽痛溲赤，便調(diào)納差，惡露色紅量少，小腹脹痛。血常規(guī)檢驗(yàn)顯示相關(guān)指標(biāo)正常。舌淡紅苔薄白微黃，脈浮數(shù)無(wú)力。醫(yī)與竹葉湯原方，將人參用量稍做增加，再入荷葉益母草。三服熱退脈靜惡寒不作，余癥減輕，去益母草再進(jìn)3劑病瘥［20］?；寄?，女性，27歲，產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)不慎，于第10日倏作寒熱自汗，體痛嘔逆，咳嗽頭痛。服西藥后發(fā)熱未減，又與小柴胡湯兩劑但不見(jiàn)寸功，旋即體溫增至39℃?？滔乱?jiàn)頭身痛劇，神疲欲寐，直視不眴，口唇發(fā)青，不欲飲食，溲赤便難。舌淡苔厚膩多津，脈緊而重按無(wú)力。醫(yī)與竹葉湯，重用附子至60 g。1劑熱退身涼，溲便量增，膩苔退凈，脈復(fù)微細(xì)，口干索飲。再進(jìn)生脈飲加味3劑收功［21］。

產(chǎn)后血虛發(fā)熱案：患某，女性，26歲。分娩時(shí)失血過(guò)多，至第14日因感受風(fēng)寒自服西藥后覺(jué)乳汁減少，自服下乳藥無(wú)效遂就醫(yī)?？滔掳l(fā)熱，陣發(fā)性惡寒自汗，頭痛咳逆，乳漲但乳汁不下。舌淡苔白，脈寸緊而關(guān)尺無(wú)力。醫(yī)與竹葉湯，重用葛根至30 g，叮囑病家溫服溫覆。1劑遍身漐漐汗出，時(shí)覺(jué)蟲(chóng)行乳中。2劑病瘥，乳汁自下［16］。患者女性，27歲，由于分娩時(shí)間過(guò)久，導(dǎo)致出血過(guò)多又兼受風(fēng)寒，產(chǎn)后即出現(xiàn)心神不寧，眩暈自汗，虛煩口渴，惡寒頭身疼痛，發(fā)熱則直視囈語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。舌淡苔白，脈浮緩，不堪重按。醫(yī)與竹葉湯去附子加秦艽、知母等。服2劑熱退神復(fù)，再進(jìn)2劑病瘥［15］。

按語(yǔ)：第1案屬典型的竹葉湯證，患者系產(chǎn)后體虛中風(fēng)兼惡露不下，風(fēng)氣怫郁在表故見(jiàn)面赤，而并非虛陽(yáng)外越；第2例患者起病與前患相同，然誤服他藥以至表邪仍在卻正氣難支。從舌象及溲赤直視等癥狀不難發(fā)現(xiàn)邪氣被涼藥所閉郁且津液損耗以至于傷及肝腎之陰，這種情況下必須以破陰寒之凝閉為先，得效后才能用益氣養(yǎng)陰生津之品緩緩圖之。故醫(yī)者首先重用附子，一則破陰，二則故表止汗以防津液之再脫。所謂有形之津液不能速生，無(wú)形之陽(yáng)氣所當(dāng)急固。如若倉(cāng)皇之下濫用滋潤(rùn)黏滯之品，無(wú)陽(yáng)氣之溫煦也只是一潭死水，禍不旋踵。因此仲景針對(duì)竹葉湯證汗出過(guò)多所致之頸項(xiàng)強(qiáng)特意提出“用大附子一枚”，可見(jiàn)竹葉湯證是有發(fā)展為痙?。ɑ蛉岑d）的可能性的。言歸本案，若病患確實(shí)存在嚴(yán)重的陽(yáng)虛，斷不會(huì)病程如此之短且僅服1次附子?？梢?jiàn)竹葉湯方證中之“面正赤”不能做虛陽(yáng)外越解；第3案系分娩失血過(guò)多兼受風(fēng)寒，但在竹葉湯證的基礎(chǔ)上并沒(méi)有發(fā)生太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)輸不利之頸項(xiàng)強(qiáng)，而是突出表現(xiàn)為陽(yáng)明經(jīng)病變。若陽(yáng)明經(jīng)氣逆而嘔，方后注云加半夏降之，若而陽(yáng)明經(jīng)脈不暢而不能泌乳，則重用葛根以疏通即可，病者服藥后自覺(jué)“蟲(chóng)行乳中”就是明征。第四案則表現(xiàn)為產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱兼熱入血室，但仍以表證為主，故以竹葉湯為底方加減，邪熱內(nèi)盛擾神則附子斷不可用，醫(yī)家加秦艽之意在防熱盛做痙之漸，可見(jiàn)其深諳原方治未病之理。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，竹葉湯并非是針對(duì)婦人產(chǎn)后中風(fēng)又現(xiàn)虛陽(yáng)外越所設(shè)，而是一張治療婦人產(chǎn)后中風(fēng)未罷又防止其演變?yōu)榀d病的方子。且唐代距漢未遠(yuǎn)，故孫思邈晚年所著《千金翼方》中所載之竹葉湯應(yīng)更為合理。昔仲景著書(shū)于簡(jiǎn)，惜字如金，后人研究仲景學(xué)說(shuō)則當(dāng)于無(wú)字句處尋字句，且《傷寒論》為《金匱要略》之姊妹篇，其理論方藥常常可以互相印證。故在遇到條文簡(jiǎn)略且看似用藥雜亂的處方時(shí)除了以方測(cè)證外更要結(jié)合病勢(shì)、用藥規(guī)律來(lái)把握其方證，同時(shí)應(yīng)參時(shí)代相近醫(yī)家的論述，對(duì)其提出合理懷疑與見(jiàn)解。只有做到在理論層面不機(jī)械理解，才能把握古方為今所用，避免在臨床上刻舟求劍，而將千古良方置于疑窟。