吳建鵬 王 琳 范麗平 劉廷廷 陶 如 余旭超

（陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

膿毒癥是重癥患者主要的死亡原因之一，膿毒癥常會進展為多器官功能障礙綜合征，而心臟是膿毒癥最先累及的器官之一，發(fā)生率約為10%～68%［1-2］。膿毒癥心功能障礙（SIMD）是膿毒癥引起的心肌固有收縮和（或）舒張功能異常，表現(xiàn)為心室擴張，心肌順應性減低，對液體復蘇和兒茶酚胺刺激的反應性下降等［3］。SIMD可加重疾病的演變過程，增加多臟器衰竭及死亡風險，病死率為70%～90%，而無心肌損傷的患者病死率為20%［4］。SIMD的發(fā)病機制仍不甚清楚，藥物療效不確切。血必凈注射液目前在膿毒癥中療效確切、使用廣泛，能夠通過抗炎、清除氧自由基、抗凝等多靶點改善膿毒癥，但在SIMD中的研究較少。二維斑點追蹤技術（2-STI）是一種定量評價心肌形變功能的技術，能夠通過追蹤散在斑點在心肌二維灰階超聲圖像上的運動軌跡，反映心肌局部和整體運動功能，無角度依賴性，能準確、無創(chuàng)地反映局部及整體心肌功能。我們采用2-STI更全面、準確地在心臟彩超方面評價血必凈注射液對SIMD作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 膿毒癥診斷標準符合2016年膿毒癥和膿毒性休克國際指南（sepsis3.0）［5］；SIMD目前國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一定義及診斷標準，參考國內(nèi)外相關文獻［6］，以比較公認的相關指標診斷SIMD。1）心臟彩色多普勒超聲：左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%。收縮功能障礙：左心室收縮期整體縱向應變（GLS）≥-15%。舒張性功能障礙：二尖瓣口舒張早期血流峰值流速（E）/二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰值速度（E′）≥15。2）心肌損傷標志物大于正常值2倍，B型鈉尿肽（BNP）≥300 pg/mL，超敏肌鈣蛋白（hs-TnI）≥46.8 pg/mL。診斷標準：同時符合1）中1項且同時符合2）2項。納入標準：符合SIMD診斷標準；年齡≥18歲。排除標準：不符合SIMD診斷標準者；妊娠或哺乳期婦女；患有擴張型心肌病、瓣膜性心臟病、肥厚性心臟病、急性心肌梗死、肺栓塞、嚴重先天性心臟病者；24 h出院或死亡患者。

1.2 臨床資料 選擇2019年5月至2021年5月在西安市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科就診的SIMD患者66例，按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組各33例，剔除脫落病例3例，最終治療組32例，對照組31例。其中觀察組男性20例，女性12例；平均年齡（72.53±13.44）歲。對照組男性22例，女性9例；平均年齡（74.94±12.20）歲。兩組患者在年齡和性別方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合赫爾辛基宣言，患者授權委托人知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組基礎治療均嚴格按照2016年膿毒癥指南的執(zhí)行，包括抗生素方案、液體復蘇、血管活性藥物、營養(yǎng)支持等。觀察組加用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20040033）50 mL靜脈滴注，每日2次，療程共7 d。

1.4 觀察指標 1）記錄患者的臨床資料（年齡、性別、診斷等）。2）治療前后急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭（SOFA）評分，常規(guī)檢測ICU患者需要的檢測項目、28 d存活率、住ICU時間。3）每日進行心臟彩超檢查，記錄相關指標。采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，使用S5-1心臟超聲探頭，后處理工作站應用QLab8.0工作軟件。檢查方法：床旁檢查，應用二維超聲心動圖測量左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心房內(nèi)徑（LAD）、左室射血分數(shù)（LVEF）。應用頻譜多普勒與組織多普勒測量二尖瓣口舒張早期峰值血流速度（E峰）、舒張早期室間隔側二尖瓣環(huán)根部運動速度峰值（e′），計算E/e′。采集心尖四腔（04）、三腔（03）以及二腔（02）切面，記錄穩(wěn)定心率的3個完整心動周期的二維圖像（幀頻在50～80幀/s），打開QLab中的SQ軟件進行應變-時間曲線、應變率-時間曲線參數(shù)及形態(tài)分析，獲得左心室收縮期應變指標，包括左心室收縮期整體縱向應變（GLS）、圓周應變（GCS）以及徑向應變（GRS），觀察應變率峰值（GLSRs、02-LSRs、03-LSRs、04-LSRs）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件。連續(xù)型變量以（±s）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后超聲心動圖比較 見表1。兩組治療后LVEF較治療前均升高（P＜0.05），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后E/e′較治療前下降（P＜0.01）；且低于對照組（P＜0.05），對照組治療前后E/e′差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療前后LVEDD、LAD水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后超聲心動圖比較（±s）

表1 兩組治療前后超聲心動圖比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=32）對照組（n=31）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）43.22±8.17 45.47±5.32*43.39±6.05 44.87±5.63*LVEDD（mm）50.94±5.27 48.88±5.51 51.94±5.88 48.74±5.29 LAD（mm）34.16±5.91 32.56±3.98 35.58±4.86 33.87±4.42 E/e′12.72±2.69 9.59±2.25**△11.52±3.50 10.74±2.86

2.2 兩組治療前后收縮期應變指標比較 見表2。觀察組治療后GLS較治療前下降（P＜0.01），對照組GLS無改善（P＞0.05），觀察組GLS低于對照組（P＜0.05）；兩組組治療后GRS較治療前均升高（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療前后GCS水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后收縮期應變指標比較（%，±s）

表2 兩組治療前后收縮期應變指標比較（%，±s）

組別 時間GLS GRS GCS觀察組（n=32）對照組（n=31）治療前治療后治療前治療后-12.34±2.37-16.31±2.33**△-13.32±3.17-14.32±3.50 27.22±4.24 29.31±3.68*26.65±3.81 28.45±3.60*-17.38±3.44-18.47±4.16-18.48±4.92-19.68±4.00

2.3 兩組治療前后各切面收縮期縱向應變峰值比較 見表3。觀察組治療后03-LSRs、04-LSRs均較治療前下降（P＜0.05或P＜0.01），且04-LSRs水平低于對照組（P＜0.05）；兩組GLSRs、02-LSRs水平治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后各切面收縮期縱向應變峰值比較（s，±s）

表3 兩組治療前后各切面收縮期縱向應變峰值比較（s，±s）

組別觀察組（n=32）對照組（n=31）時間治療前治療后治療前治療后GLSRs-13.91±3.22-15.44±4.55-12.97±2.79-13.81±2.57 02-LSRs-15.09±3.74-16.66±4.00-15.10±4.90-16.94±5.43 03-LSRs-14.50±5.65-17.72±5.18*-14.16±4.26-15.94±4.32 04-LSRs-15.81±4.93-19.16±4.88**△-14.81±4.86-16.58±3.83

3 討 論

膿毒癥是指嚴重感染引起的宿主反應失調(diào)，導致的危及生命的器官功能障礙，是重癥患者主要的死亡原因之一。目前SIMD發(fā)病機制仍不甚清楚，研究顯示炎癥細胞因子、缺血再灌注與氧化應激損傷、線粒體功能障礙、心肌細胞凋亡可能參與膿毒癥心功能障礙［6］，年齡、冠心病、血清IL-6、cTnI、NT-proBNP 水平是膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥心肌病的獨立危險因［7］。膿毒癥心肌病目前無特效藥物治療，目前無任何共識、指南推薦，療效不確切，研究較多的藥物有艾司洛爾、左西孟旦、伊伐布雷定等［8］。

SIMD與傳統(tǒng)的心臟病疾病不同，臨床表現(xiàn)更復雜，不僅存在收縮功能障礙，還存在舒張功能障礙、右心功能障礙，而且舒張功能障礙比收縮功能障礙預后更差［9］。LVEF是經(jīng)常用來評估心功能的指標，對于判斷、評估心臟功能非常重要，用于指導相關治療，但對于SMID來說，LVEF僅僅作為評估心功能的一個指標，LVEF和液體復蘇、前負荷和后負荷關系密切，在嚴重膿毒性血管舒張的情況下收縮功能可能被高估。在Huang等［10］的1項Meta分析中，在膿毒癥和膿毒癥性休克的幸存者和非幸存者之間，超聲心動圖上的LVEF和左室擴張沒有差異。常規(guī)的心臟彩超在SMID中監(jiān)測作用有限，STI目前越來越多的用于SIMD的監(jiān)測評估，早期發(fā)現(xiàn)、持續(xù)監(jiān)測和連續(xù)評估能夠檢測出來膿毒癥患者早期心肌功能障礙，2-STI直接測量心肌形變，對心內(nèi)膜下心肌纖維損傷很敏感，而且不受血管升壓藥物、強心藥、容量負荷、前后負荷和機械通氣壓力等影響，能夠監(jiān)測到早期存在的心肌功能障礙以及評估心功能障礙嚴重程度［11］。GLS有17個心肌節(jié)段的應變，最一致的重復性測量，是主要用來評估左心室收縮功能的指標。Hai PD［12］的研究發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者的GLS值更高，55.6%的膿毒性休克患者GLS≥-15%，而膿毒癥僅為16.2%。有研究發(fā)現(xiàn)GLS≥-14%的患者28 d病死率明顯高于＜14%的患者［13］。

兩組患者治療后LVEF、CRS均較治療前升高，觀察組E/e′、GLS、03-LSRs、04-LSRs治療后均較治療前顯著改善，治療后，觀察組E/e′、GLS和04-LSRs均較對照組改善，對照組GLS均無變化，說明血必凈注射液不僅能夠改善SIMD的收縮功能，還能改善舒張功能。血必凈注射液由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸組成，具有活血化瘀、疏通脈絡、潰散毒邪的功能，主要用于各類型感染、炎癥反應綜合征等，目前已經(jīng)廣泛用于膿毒癥及膿毒癥休克患者。血必凈注射液能夠改善SIMD的收縮和舒張功能，可能和血必凈注射液能夠抑制炎癥因子、清除氧自由基、改善微循環(huán)、改善血管內(nèi)皮功能、減少心肌細胞凋亡等作用有關［14-15］。此外大量研究顯示血必凈注射液還能改善危重癥患者預后［16］。1項多中心隨機對照試驗研究顯示血必凈注射液能夠減少重癥社區(qū)獲得性肺炎的死亡率、機械通氣時間和住ICU時間［17］。血必凈注射液在重癥新冠肺炎中使用廣泛，能有效改善重型新冠肺炎患者的炎癥指標及病情轉歸［18］。但在SIMD中的研究不多，姚剛和張宏偉等［19-20］的研究顯示血必凈注射液可以降低膿毒癥患者的 cTnI、CK-MB、PCT、CRP，改善患者血管內(nèi)皮功能及微循環(huán)障礙，對心肌損傷具有保護作用。實驗研究顯示血必凈注射液對膿毒癥大鼠心肌細胞凋亡具有保護作用，這可能與血必凈注射液能夠降低心肌細胞氧化損傷、減少心肌細胞凋亡、改善內(nèi)皮功能［21-22］有關。本研究從2-STI方面觀察到血必凈能夠改善SIMD的收縮和舒張功能，是對血必凈注射液療效的進一步擴展。

綜上所述，血必凈注射液能夠改善SIMD的心功能，比單純西藥治療優(yōu)勢明顯。血必凈注射液對膿毒癥的治療作用是多成分、多靶點和多途徑的綜合作用。本研究也有不足之處。首先GLS也有不足之處，SIMD中常見的心動過速會影響2-STI測量；其次STI包含多個指標，此研究主要選擇了GLS這一主要反映心臟收縮功能指標，擬在進一步研究中研究舒張功能指標、預后指標，并將肌鈣蛋白、BNP指標和2-STI結合起來；最后本研究屬于小樣本研究，需要開展多中心、大樣本的隨機對照和實驗室研究進一步明確血必凈注射液在SIMD治療中的療效、安全性和作用機制。