王 悅 房其軍 王淑蘭 徐炳國 張加英△

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

周圍性面癱（簡稱面癱）起病突然，以一側(cè)表情肌功能障礙為主要特征，主要表現(xiàn)為面部肌肉板滯、額紋消失、眼裂變大、露睛流淚、鼻唇溝變淺、口角下垂歪向健側(cè)等，還可出現(xiàn)患側(cè)舌前三分之二味覺減退或消失、聽覺過敏等［1］。面癱是一種損容性疾病，雖然經(jīng)過積極治療，大多數(shù)患者預(yù)后較好，但部分患者經(jīng)過半年甚至更長時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)一些后遺癥，如面肌無力、面肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、面肌痙攣或鱷魚淚現(xiàn)象［2］等，對患者的心理、情感等諸多方面也造成了很大的創(chuàng)傷。因此，提高臨床療效并降低后遺癥的發(fā)生，對幫助患者恢復(fù)信心、回歸正常生活具有重要意義。筆者通過近幾年臨床研究發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合加翳風(fēng)穴穴位注射甲鈷胺注射液對面癱恢復(fù)有良好療效，并能促進(jìn)患者癥狀更早開始恢復(fù)，縮短痊愈時(shí)間，降低后遺癥發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《針灸學(xué)》［1］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；面癱年齡16～65歲；發(fā)病在3日內(nèi)且為單側(cè)發(fā)??；簽署《研究知情同意書》者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳科疾病和外傷等因素引起的周圍性面癱者；妊娠或產(chǎn)褥期女性；病情危重、難以對治療的有效性和安全性做出確切評價(jià)者；不能堅(jiān)持本方案或同時(shí)接受其他治療方法，影響療效觀察者。

1.2 臨床資料 選取2020年1月至2021年12月于筆者所在醫(yī)院針灸科門診就診的急性期周圍性面癱患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各30例。對照組男性16例，女性14例；年齡23～64歲，平均（43.97±10.45）歲；病程 0.5～5 d，平均（1.95±1.23）d。觀察組男性14例，女性16例，年齡25～65歲，平均（43.53±11.98）歲；病程0.5～5 d，平均（2.03±1.18）d。兩組間臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 1）對照組：給予牽正散方加減聯(lián)合針刺治療。牽正散方加減：當(dāng)歸10 g，黃芪20 g，白附子10 g，僵蠶6 g，全蝎6 g，防風(fēng)15 g，川芎6 g，白芷6 g，雞血藤15 g。水煎服，每日1劑，共20劑。針刺取穴：患側(cè)頭維、陽白、攢竹、絲竹空、四白、顴髎、地倉、人中、下關(guān)、承漿、翳風(fēng)，雙合谷。發(fā)病1周內(nèi)面部穴位針刺輕淺，進(jìn)針約2～5 mm，得氣后平補(bǔ)平瀉；發(fā)病1周后予稍強(qiáng)刺激，進(jìn)針約5～10 mm，強(qiáng)度稍增加，以患者能耐受為度，每次留針30 min，同時(shí)加用TDP治療，針后面部閃罐。2）觀察組：中藥及針刺治療方法同對照組，并在針刺治療結(jié)束后增加穴位注射甲鈷胺注射液的治療方法。取穴：翳風(fēng)穴（患側(cè)）。方法：用1 mL一次性無菌使用注射器（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司），抽取甲鈷胺注射液1 mL［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20174048］，穴位常規(guī)消毒后，注射器垂直刺入穴位約1 cm，使患者有酸脹感，回抽無血液后，緩慢推入藥物，以患者有明顯酸脹感為度。出針后，用棉簽按壓片刻，以避免出血。兩組患者均每日治療1次，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，療程間休息1周。提前痊愈者停止治療，計(jì)入統(tǒng)計(jì)。治療結(jié)束半年后進(jìn)行隨訪，觀察后遺癥發(fā)生情況。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）患者癥狀開始改善所需治療時(shí)間：即患者發(fā)病后從介入治療到面癱癥狀（或面神經(jīng)功能評分）開始改善所需要的時(shí)間。2）量表評價(jià)：采用House-Brackmann（H-B）量表［3］及《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評定及療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）》［4］的分級評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］痊愈：H-B量表評分Ⅰ級；面神經(jīng)麻痹程度分級評分為100分。顯效：H-B量表評分Ⅱ級；面神經(jīng)麻痹程度分級評分≥75分，＜100分。有效：H-B量表評分Ⅲ～Ⅳ級；面神經(jīng)麻痹程度分級評分≥25分，＜75分。無效：H-B量表評分Ⅴ～Ⅵ級；面神經(jīng)麻痹程度分級評分＜25分?；颊叻謩e于入組當(dāng)天及每天治療前均由專人進(jìn)行面神經(jīng)功能評分和H-B分級，觀察記錄每日病情變化，并分別于治療1、2個(gè)療程后進(jìn)行近期療效統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)；單向有序的等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；對癥狀開始改善所需治療時(shí)間與療效之間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀開始改善所需治療時(shí)間比較 觀察組癥狀開始改善所需治療時(shí)間（2.27±0.97）d，對照組（4.27±1.39）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療1、2療程后近期臨床療效比較 見表1。治療1個(gè)療程后，觀察組的痊愈率和總有效率均高于對照組（P＜0.05）。治療2個(gè)療程后，觀察組的痊愈率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期臨床療效比較（n）

2.3 兩組癥狀改善所需治療時(shí)間與面神經(jīng)功能評分的相關(guān)性分析 見表2。采用Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，兩組癥狀開始改善的治療時(shí)間與治療1療程和2療程后患者面的神經(jīng)功能評分均成負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

表2 兩組癥狀改善所需治療時(shí)間與神經(jīng)功能評分的相關(guān)性

2.4 兩組癥狀開始改善所需治療時(shí)間與面神經(jīng)H-B分級的相關(guān)性分析 見表3。結(jié)果顯示，兩組的癥狀開始改善的治療時(shí)間分別與治療1個(gè)療程和2個(gè)療程后患者面神經(jīng)H-B分級成正相關(guān)（P＜0.05）。

表3 兩組癥狀改善所需治療時(shí)間與H-B分級的相關(guān)性

2.5 兩組面癱后遺癥情況比較 見表4。結(jié)束治療后半年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均有一定的后遺癥發(fā)生，但觀察組后遺癥發(fā)生率要低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組面癱后遺癥情況比較（n）

3 討 論

周圍性面癱發(fā)病無明顯的季節(jié)、年齡及性別分布特征。流行病學(xué)調(diào)查顯示［5-6］，該病發(fā)病率為20～45/10萬，患病率為258/10萬人，且近幾年上升趨勢明顯。關(guān)于該病的臨床分期，一般分為3期［7］：急性期為發(fā)病1～7 d，恢復(fù)期為發(fā)病8 d至1個(gè)月，后遺癥期為1個(gè)月以后。大多數(shù)患者經(jīng)治療后在數(shù)周或1～2個(gè)月內(nèi)能恢復(fù)，少數(shù)面癱需2～8個(gè)月甚至1年時(shí)間恢復(fù)，并有少部分患者因各種原因會(huì)遺留有后遺癥或并發(fā)癥。目前尚無針對這些后遺癥的有效治療方法，這也成為該病治療的難點(diǎn)之一。在面癱的治療上，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與嗜神經(jīng)病毒感染及自身免疫反應(yīng)有關(guān)，治療原則以改善面部血液循環(huán)，促進(jìn)消除水腫、炎癥為主，用藥以激素、抗病毒及營養(yǎng)神經(jīng)等為主［8］，然而單純的西醫(yī)藥物治療的臨床療效尚不滿意。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為面癱為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)為衛(wèi)氣不固，絡(luò)脈空虛，外邪侵襲致氣血痹阻［9］，肌肉縱緩不收而成?！额愖C治裁》中有“口眼僻，因血液衰涸，不能榮潤經(jīng)脈”?！夺樉馁Y生經(jīng)》中說［10］“灸風(fēng)中脈，口眼斜，其狀向右者，謂左邊脈中風(fēng)而緩”，即口眼斜是風(fēng)邪侵襲的結(jié)果。治療上以扶正祛邪、祛風(fēng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)為主要原則，治療方法則以中藥、針灸為主，其中中藥以牽正散、大秦艽湯為代表［11-12］?！夺t(yī)方考》記載“中風(fēng)、口眼斜，無他證者，牽正散方主之”，說明牽正散治療面神經(jīng)麻痹有重要作用。本研究以牽正散為基礎(chǔ)方加減治療面癱，方中制白附子祛風(fēng)化痰、除濕，僵蠶化痰散結(jié)、息風(fēng)鎮(zhèn)痙，全蝎息風(fēng)定痙、疏通經(jīng)絡(luò)，配合當(dāng)歸、黃芪益氣補(bǔ)血祛風(fēng)，白芷、川芎、防風(fēng)以助血祛風(fēng)散寒、益氣祛風(fēng)，雞血藤具有補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)的功效。諸藥合用，力專而效著，使痰濁得化、經(jīng)絡(luò)通暢［13］，利于面癱患者癥狀恢復(fù)。

除藥物外，針灸是治療面癱的主要方法，并且越來越多的研究發(fā)現(xiàn)越早介入針灸治療該病恢復(fù)越快、預(yù)后越好。有研究［14］通過分析時(shí)間因素對針灸療效的影響，發(fā)現(xiàn)面癱急性期介入針灸治療效果更好。但也有研究［15］認(rèn)為，如果針灸治療刺激量過大，療程過長，或治療過度等，會(huì)增加面肌痙攣、面肌倒錯(cuò)等后遺癥的發(fā)生率，因此適宜的針灸治療時(shí)機(jī)和治療量對面癱恢復(fù)是非常重要的。本研究中我們選擇急性期介入治療，并根據(jù)發(fā)病時(shí)間調(diào)整針刺刺激量，療效滿意。穴位注射是常用的治療面癱的一種療法，該療法于相應(yīng)的穴位注射藥物，能發(fā)揮穴位和藥物的雙重作用［16］。翳風(fēng)穴位于耳垂后方，乳突與下頜角之間的凹陷處，具有祛風(fēng)、通絡(luò)、調(diào)氣等作用。早在晉代的《針灸甲乙經(jīng)》就記載“口僻不正…翳風(fēng)主之”。該穴解剖結(jié)構(gòu)位于面神經(jīng)干出莖乳孔的出口處，因此刺激該穴對面神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要作用。甲鈷胺注射液有營養(yǎng)神經(jīng)和促進(jìn)損傷神經(jīng)恢復(fù)的作用，將其于翳風(fēng)穴進(jìn)行穴位注射，可同時(shí)發(fā)揮翳風(fēng)穴本身祛風(fēng)活血通絡(luò)的作用和藥物營養(yǎng)神經(jīng)的雙重作用。通過觀察發(fā)現(xiàn)，面癱急性期開始在中藥和針灸結(jié)合治療基礎(chǔ)上加用穴位注射治療的患者癥狀開始改善的時(shí)間更早，取得了更好的臨床療效，并且后遺癥發(fā)生率也較低。

周圍性面癱的治療不僅要看近期療效，也要關(guān)注遠(yuǎn)期療效，而目前臨床對遠(yuǎn)期療效的關(guān)注尚不足，影響遠(yuǎn)期療效的因素也很多，因此我們臨床尋找積極有效的治療方法，提高近期療效，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，減少后遺癥的發(fā)生率具有重要意義。