鐘育武 趙展慶

（海南西部中心醫(yī)院，海南 儋州 571799）

急性心肌梗死（AMI）是因各種因素作用下在原有冠狀動脈病變基礎上發(fā)生斑塊破裂引起冠狀動脈供血突然減少甚至中斷導致相應供血心肌發(fā)生缺血壞死的一類疾病。臨床上根據(jù)其心電圖SI段是否弓背上臺將其分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。AMI發(fā)病兇險、死亡率高，俞奇等［1］研究發(fā)現(xiàn)，2002至2016年我國城鄉(xiāng)居民AMI死亡率總體呈上升趨勢，而農(nóng)村居民AMI死亡率上升更加明顯，2017年中國心血管報告數(shù)據(jù)顯示，2014年我國每10萬人中死于AMI者超過50人［2］。目前，針對AMI的治療方案主要包括藥物溶栓及介入（PCI）治療。PCI術能夠短時間內開通堵塞血管，恢復冠脈血供，挽救瀕死心肌，及縮小梗死面積，可以大幅度降低AMI患者病死率及致殘率。多項試驗結果均證實，直接PCI療效明顯優(yōu)于溶栓，直接PCI不僅生存率更高，而且引起顱內出血和再梗死風險相較于溶栓治療更低，更能使廣大心肌梗死患者獲益，日漸被各大醫(yī)院采納成為治療AMI首選方案［3-4］。但是PCI治療為微創(chuàng)手術，容易造成局部微血管內皮損傷及炎性因子大量釋放，繼而引起PCI術后發(fā)生心血管事件（MACE），還可能導致支架遠端冠狀動脈血流緩慢引起灌注延遲繼而導致心肌缺血缺氧，直接影響療效及遠期預后，嚴重者可危及患者生命［5］。中藥具有改善冠心病心肌梗死患者循環(huán)障礙、保護受損心肌、抑制炎性反應、保護血管內皮等作用，療效顯著。本研究采用自擬參芎通脈方聯(lián)合PCI術對老年急性心肌梗死患者行干預治療，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：參照《實用內科學》（第13版）中關于AMI診斷標準及《中藥新藥臨床研究指導原則》辨證屬胸痹心痛病心血瘀阻證。納入標準：符合上述診斷標準；年齡≥65歲，≤75歲；發(fā)病時間≤24 h且未行溶栓治療；Killip分級為Ⅰ～Ⅱ級；溝通能力正常，有較好依從性；簽署知情同意書。排除標準：Killip分級＞Ⅱ級者；冠狀動脈慢性閉塞性病變、迂曲嚴重或彌漫性病變、分叉病變不宜直接PCI治療者；重度肺源性心臟病、各種原因引起的心肌病、心肌炎或心內膜炎等者；嚴重肝腎功能衰竭、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進及惡性腫瘤者；近期有活動性內臟出血者；有嚴重消化道疾病不能耐受中藥者；精神或認知功能障礙者；對研究藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2020年8月至2021年8月在本院住院治療的老年急性心肌梗死患者68例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各34例。對照組男性19例，女性15例；年齡（69.14±4.31）歲；體質量（61.84±8.27）kg，體質量指數(shù)（25.57±1.46）；病程（3.67±0.38）h；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）18例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）16例，高脂血癥病史15例，糖尿病史18例；高血壓病史14例；血壓水平（126.84±12.35）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；左室射血分數(shù)（LVEF）（43.28±6.42）%；Killps分級Ⅰ級16例，Ⅱ級18例；服藥史鈣通道阻滯劑（CCB）12例，β受體阻滯劑9例，血管竇張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）10例，利尿劑6例，他汀類9例，抗血小板藥物12例，硝酸酯類5例。觀察組男性20例，女性14例；年齡（68.97±4.26）歲；體質量（62.18±8.33）kg，體質量指數(shù)（25.61±1.48）；病程（3.72±0.40）h；STEMI 19例，NSTEMI 15例，高脂血癥病史16例，糖尿病史18例；高血壓病史16例；血壓水平（128.23±11.85）mmHg；LVEF（42.96±6.36）%；Killps分級Ⅰ級 17例，Ⅱ級 17例；服藥史CCB11例，β受體阻滯劑10例，ACEI/ARB 11例，利尿劑5例，他汀類10例，抗血小板藥物13例，硝酸酯類4例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，患方如實掌握研究方案具體內容并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者嚴格臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧，予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130028，1 000 mg/片）300 mg及替格瑞洛（Astra Zeneca AB，國藥準字H20120486，90 mg/片）180 mg負荷量口服，并行急診PCI術，選擇患者右側橈動脈（或根據(jù)患者血管情況選擇右側肱動脈或股動脈為穿刺點）進行冠脈造影，術中給予普通肝素抗凝，將指引導管與冠脈開口處相連，將鋼絲沿導管送至梗死血管閉塞部位的遠端，隨后擴張球囊置入支架，必要時可行血栓抽吸，術后行常規(guī)治療及護理。觀察組在對照組基礎上予以自擬參芎通脈方：丹參、川芎各20 g，當歸、赤芍、木香、降香各15 g，桃仁、紅花各12 g，炙甘草6 g。胸悶脘痞加瓜蔞12 g，陳皮12 g，法半夏8 g；胸痛重加姜黃10 g，延胡索12 g；氣郁重加香附18 g，青皮8 g；心悸怔忡加甘松10 g，琥珀末10 g，龍眼肉12 g；心煩不寧加梔子10 g，黃連10 g；夜寐不安加龍骨30 g，牡蠣30 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g。取上方，濃煎，每日1劑，每日2次，溫服。兩組均治療4周。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候積分。比較兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況，由2名或以上主治醫(yī)師共同參與完成，評分內容包括心胸疼痛、胸悶、心悸、氣短、夜寐不安、精神不振6個方面，評分分別為0、2、4、6分，分數(shù)越高癥狀越嚴重。2）實驗室指標。分別于治療前及治療后檢測患者血清內皮細胞微顆粒（EMPs）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）及超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。3）MACE。對比兩組患者隨訪期MACE發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。經(jīng)治療兩組患者中醫(yī)證候積分較治療前顯著降低（P＜0.05），組間比較，觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）精神不振4.72±0.44 2.36±0.59*△4.66±0.46 4.10±0.59*時間治療前治療后治療前治療后心胸疼痛4.30±0.46 2.76±0.28*△4.26±0.41 3.52±0.28*胸悶4.29±0.51 3.02±0.31*△4.32±0.53 3.60±0.31*心悸4.76±0.49 2.87±0.25*△4.71±0.60 3.46±0.25*氣短5.05±0.42 2.98±0.19*△5.02±0.48 3.55±0.19*夜寐不安4.69±0.53 2.15±0.52*△4.72±0.57 4.02±0.52*

2.2 兩組治療前后EMPs、MMP-9及hs-CRP水平比較 見表2。治療后，兩組患者EMPs、MMP-9及hs-CRP含量均較治療前顯著下降（P＜0.05），觀察組EMPs、MMP-9及hs-CRP含量顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清炎性因子及VEGF水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎性因子及VEGF水平比較（±s）

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）時間治療前治療后治療前治療后EMPs（n/μL）1 584.19±136.75 526.24±51.37*△1 568.48±142.37 987.52±98.63*MMP-9（mg/L）25.71±4.02 12.85±1.94*△25.66±3.94 18.75±2.65*hs-CRP（mg/L）27.54±2.22 10.47±1.05*△27.49±2.18 17.38±1.26*

2.3 兩組MACE發(fā)生情況比較 見表3。觀察組MACE發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組MACE發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

AMI起病兇險、進展迅速、致死致殘率高，是冠心病最嚴重的一種類型，嚴重威脅人類健康和生命安全。研究發(fā)現(xiàn)，年齡為導致冠心病發(fā)病及發(fā)展的獨立危險因素，老年人群罹患冠心病及發(fā)生AMI風險更高，而由于老年人本身身體各項機能的衰退，預后相對也更差。直接PCI術能夠短時間內開通閉塞的血管，迅速恢復中斷的血流并挽救瀕死心肌，挽救患者生命，但仍不可避免地面臨心臟再灌注損傷、遠端慢血流、心臟局部微循環(huán)障礙等一系列問題，再灌注心律失常臨床較為常見且能夠引起心源性猝死。PCI術在進行血運重建的同時，并無法抑制患者血管的炎性反應，而由于球囊機械擴張及支架的植入，也會一定程度上損傷患者血管內膜，增加微血栓形成風險，還會誘導炎性因子的釋放，加重患者炎性反應，從而增加術后MACE發(fā)生的風險，影響預后，危及患者生命［6］。

當內皮細胞在缺氧或炎性遞質刺激等條件下激活或凋亡時會在其表面釋放血內皮微粒（EMPs），其表達水平的高低能夠有效反映冠狀動脈內皮炎癥程度、結構情況及功能狀態(tài)，與血管內皮功能紊亂密切相關。EMPs的過度釋放又可以反作用于血管內皮，加重內皮損傷［7］。EMPs的釋放還能夠加速細胞凋亡，促進血小板聚集及炎性細胞募集，在增加血栓形成風險及加重炎癥反應中發(fā)揮重要生物學作用。王愛國等［8］研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，AMI患者血清EMPs水平顯著升高，且EMPs水平與冠狀動脈嚴重程度、累及范圍及Gensini評分呈正相關。MMP-9是已知MMPs家族中分子量最大的蛋白酶，參與了細胞外基質降解與重構。MMP-9能夠促進斑塊膠原纖維降解，引起斑塊纖維帽變薄導致斑塊穩(wěn)定性下降。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者MMP-9水平及活性異常增強［9］。當心肌缺血缺氧時間過長時心肌組織會分泌MMPs以降解心肌膠原蛋白和基底膜從而加快病理性心室重塑，增加了MACE發(fā)生風險。此外，MMP-9的過度表達可對多種促炎因子產(chǎn)生正反饋作用，有可能增強AMI患者PCI術后炎性反應，從而加大了斑塊破裂血栓形成風險。hs-CRP為常見非特異性炎性標志物，是一種急性時相反應蛋白，與機體炎癥水平及組織損傷呈正相關，發(fā)生粥樣硬化的冠狀動脈脂質沉積及泡沫細胞的聚集都會引起hs-CRP水平上升，而hs-CRP的過度表達又使斑塊內炎癥活動加劇，增加斑塊破裂風險［10］。

中藥能夠改善冠心病心肌梗死患者循環(huán)障礙、保護受損心肌、抑制炎性反應、保護血管內皮等作用，療效顯著。本研究采用自擬參芎通脈方聯(lián)合PCI術對老年急性心肌梗死進行治療，一方面，直接PCI術能夠快速開通閉塞血管，恢復中斷血流進而挽救瀕死心肌，另一方面，聯(lián)合使用中藥方劑可起到鞏固療效、減少并發(fā)癥的作用。自擬參芎通脈方中丹參活血祛瘀，清心除煩。秦袖平等［11］研究發(fā)現(xiàn)，丹參多酚可以降低心肌缺血大鼠模型血清TNF-α、MPO等炎性介質水平，減少心肌損傷及炎性細胞浸潤，具有心肌保護作用。研究還發(fā)現(xiàn)，丹參有效成分還具有抗動脈硬化、抗血小板聚集、改善循環(huán)、擴張血管等作用［12］。川芎行氣活血，祛瘀止痛。川芎嗪被證實能夠擴張血管，增加冠脈血流，抑制血小板等作用，廣泛運用于心腦血管疾病的防治［13］。朱俊新等［14］基礎研究發(fā)現(xiàn)，川芎能夠抑制心肌缺血再灌注損傷大鼠心肌NF-κB活性，從而減小心肌缺血及梗死面積，保護心肌。二者共為君藥以活血祛瘀、通絡止痛。當歸活血化瘀兼能養(yǎng)血，其活性物質能夠抑制炎癥反應和血小板聚集、維持免疫功能、提高抗氧化酶活性、清除氧自由基、保護心肌細胞和改善心肌缺血及預防梗死［15］。研究還發(fā)現(xiàn)，當歸能夠促進血管生長和新生，其機制可能與其能促進冠心病患者血清血管內皮生長因子（VEGF）、缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）等生長因子表達有關［16］。赤芍清熱涼血、散瘀止痛。藥理學研究發(fā)現(xiàn)，芍藥總苷為其主要活性成分，具有保護心肌細胞、抗血小板、抗血栓、抑制心肌凋亡等作用，廣泛用于心血管疾病的治療［17］。木香、降香理氣止痛，降香尚能化瘀。李雪亮等［18］研究發(fā)現(xiàn)，降香新黃酮可以激活心肌缺血大鼠模型Nrf2信號通路，發(fā)揮抗氧化作用，從而對心肌缺血產(chǎn)生保護作用。桃仁、紅花疏肝理氣，活血通絡。紅花提取物可以激活PI3K/m-TOR信號通路、抑制炎癥因子釋放、抑制血小板聚集、防止血栓形成、保護心肌細胞［19］。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功。

本研究結果顯示：治療后觀察組中醫(yī)證候積分顯著優(yōu)于對照組，MACE發(fā)生率顯著低于對照組，提示自擬參芎通脈方聯(lián)合PCI能有效減輕心肌梗死臨床癥狀，提高臨床療效，降低心血管事件發(fā)生風險，提高后期生存率。對兩組患者行血清檢測發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后EMPs、MMP-9及HS-CRP含量顯著低于對照組，提示該方案可有效調控AMI患者炎癥性因子表達，降低炎癥反應，減少心肌損傷，保護血管內皮結構及功能，值得進一步研究探討。