王 玥 張 婷

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）發(fā)病率約占所有頸椎病患者60%～70%［1-2］。近年來隨著科技的進步和電子產品廣泛應用，CSR的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對人們的生活質量和身心健康產生嚴重影響［3］。中醫(yī)學認為，肝腎虧虛是CSR常見的中醫(yī)證型，肝腎氣血不足、脈絡阻痹是其主要病機，治以補益肝腎、活血通絡為主［4］。益腎活血湯是本院康復科在頸椎病治療中總結的經(jīng)驗方，具有補肝腎、強筋骨、活血通絡的功效。針刺是中醫(yī)學經(jīng)典的外治方法，針刺的手法是關系療效的重要因素，關刺、輸刺法均為傳統(tǒng)五刺法范疇，《靈樞·官針》記載“凡刺有五，以應五臟”“關刺者……此肝之應也”“輸刺者……此腎之應也”。關刺可調肝血以取筋痹，輸刺可調腎氣以治骨痹［5］，故關刺、輸刺法針刺可用于肝腎虧虛證之CSR的治療。本研究應用關刺、輸刺法針刺聯(lián)合益腎活血湯治療肝腎虧虛證之CSR，為本病的臨床治療提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合CSR的西醫(yī)診斷標準［6］；中醫(yī)辨證為肝腎虧虛［7］；年齡 25～70 歲；能夠積極配合康復治療；知情同意并與課題組簽署協(xié)議書。2）排除標準：合并頸椎腫瘤、結核、骨折或脫位等其他頸椎疾病者；既往有頸椎手術史者；腦腫瘤或腦血管疾病后遺癥者；針刺部位有皮膚疾病者；同時接受其他治療方法者；不能配合康復治療者；妊娠或哺乳期女性；心肝腎嚴重疾病或血液病、精神類疾病者。

1.2 臨床資料 選擇本院康復科2020年2月至2021年10月期間收治的CSR患者98例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組49例。觀察組男性28例，女性21例；年齡34～69歲，平均（47.8±10.6）歲；病程3個月至8年，平均（2.4±0.7）年；病變累及頸椎節(jié)段：C4～510例，C5～623例，C6～716例。對照組男性26例，女性23例；年齡29～68歲，平均（45.9±9.8）歲；病程2個月至7年，平均（2.2±0.6）年；病變累及頸椎節(jié)段：C4～513例，C5～622例，C6～714例。兩組年齡、性別、病程、病變累及頸椎節(jié)段等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 1）對照組：參照文獻［6］，給予塞來昔布膠囊（江蘇正大清江制藥有限公司生產，批號20210129）口服，每次100 mg，每日2次。甲鈷胺片（江西青峰藥業(yè)有限公司生產，批號20191207）口服，每次0.5 mg，每日3次。同時予以中藥益腎活血湯口服，藥物組成：川牛膝30 g，雞血藤20 g，桑寄生15 g，杜仲、葛根各12 g，骨碎補、麻黃、丹參、川芎、白芍、當歸、三棱、莪術各10 g，烏藥、炙甘草各6 g。水煎服，每劑煎取藥液300 mL，早晚分2次溫服，每日1劑，療程為4周。2）觀察組：在對照組治療基礎上予以針刺治療，關刺風池、天柱、后溪、肩胛部激痛點（為觸診時肩胛部的疼痛反應點）、陽陵泉，輸刺夾脊（病變節(jié)段及其上下穴位）、大杼。針具應用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，無菌酒精棉球消毒穴位皮膚，關刺時緩慢進針，針尖部位有沉緊感時可將針尖提至皮下，之后通過多個角度刺入病變區(qū)域肌腱附著處，力求穿透條索和痙攣的肌肉，可行提插捻轉瀉法，以促進針感向病所傳導；輸刺時針尖向椎體方向進針，深達骨面，針尖部感覺到抵觸，在骨面做雀啄手法，或稍退針，行提插捻轉瀉法，得氣后留針30 min。針刺治療每日1次，每周做6次，療程為4周。

1.4 觀察指標 1）肌張力和硬度測定：治療前后對兩組患者胸鎖乳突肌、上斜方肌的肌肉張力和硬度進行檢測，儀器應用MyotonPRO便攜式數(shù)字化肌肉性能評估系統(tǒng)，患者取坐位，放松肩部，露出頸肩部皮膚，首先在體表標記測量點：胸鎖乳突肌的測量點為頸7椎棘突和肩峰連線中點的肌肉隆起部位，上斜方肌的測量點為乳突至鎖骨上切跡連線中點偏下的肌肉突出位置。胸鎖乳突肌、上斜方肌均測量雙側，每一個肌肉測量3次，取均值，兩側肌肉測定的均值納入數(shù)據(jù)分析。2）疼痛情況評價：治療前后應用簡化McGill疼痛問卷兩量表［8］對兩組疼痛情況進行量化評估。3）頸椎功能量表評分：治療前后應用田中靖久頸椎癥狀量表評分（CSR20）［9］、頸椎功能殘障指數(shù)（NDI）評分、頸椎病臨床評價量表（CASCS）［10］評分對兩組頸椎功能進行量化評估。4）血清炎癥因子測定：治療前后采集兩組患者上午空腹靜脈血，離心后分離血清，應用酶聯(lián)免疫法測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒購自酶聯(lián)上海生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，肌張力和硬度相關指標、疼痛VAS、PRI、PPI評分、頸椎各功能量表評分及血清學指標組間比較應用獨立樣本t檢驗，治療前后組內比較應用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后胸鎖乳突肌、上斜方肌的肌肉張力和硬度比較 見表1。治療后觀察組胸鎖乳突肌、上斜方肌張力和硬度均低于對照組和本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），對照組上述指標與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后胸鎖乳突肌、上斜方肌的肌肉張力和硬度比較（±s）

表1 兩組治療前后胸鎖乳突肌、上斜方肌的肌肉張力和硬度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）時間治療前治療后治療前治療后胸鎖乳突肌張力（Hz）13.35±2.45 11.24±2.43**△△13.58±2.76 13.01±2.36上斜方肌張力（Hz）18.51±3.35 15.12±2.80**△△18.14±3.28 17.34±3.11胸鎖乳突肌硬度（N/m）258.67±23.64 229.51±23.44**△△255.40±24.31 247.56±23.86上斜方肌硬度（N/m）383.40±41.67 340.33±42.71**△△374.82±47.75 365.09±42.33

2.2 兩組治療前后McGill疼痛量表評分比較 見表2。治療后兩組PRI、VAS、PPI評分均較治療前降低（P＜0.01），觀察組均低于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后McGill疼痛量表評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后McGill疼痛量表評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）時間治療前治療后治療前治療后PRI 20.04±4.47 3.69±1.71**△△19.38±4.56 4.73±1.44**VAS 7.45±1.61 2.67±1.04**△△7.28±1.52 3.73±1.38**PPI 4.31±0.65 1.46±0.50**△△4.26±0.69 2.33±0.78**

2.3 兩組治療前后CSR20、NDI、CASCS評分比較 見表3。治療后兩組CSR20、CASCS評分升高（P＜0.01），NDI評分降低（P＜0.01）；與對照組比較，觀察組CSR20、CASCS評分升高（P＜0.01），NDI評分降低（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后CSR20、NDI、CASCS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后CSR20、NDI、CASCS評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）時間治療前治療后治療前治療后CSR20 12.49±2.51 18.56±4.22**△△13.01±2.60 15.76±3.23**NDI 35.06±6.68 12.53±3.42**△△34.27±6.73 19.16±4.02**CASCS 45.60±9.16 76.59±10.98**△△47.38±9.21 63.81±10.52**

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子含量比較 見表4。治療后，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于治療前（P＜0.01），且觀察組上述指標均低于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較（ng/L，±s）

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α 16.36±3.47 3.66±1.03**△△16.04±3.42 6.81±1.79**IL-1β 8.33±2.36 2.40±0.78**△△7.98±2.24 4.27±1.08**IL-6 36.04±8.28 11.50±3.67**△△35.69±8.74 19.32±4.44**

3 討 論

中醫(yī)學認為，CSR屬“痹證”中“項痹”“頸肩痛”等范疇，患者多肝腎虧虛，加之風寒濕等外邪侵襲，致經(jīng)脈痹阻，氣血不暢，同時，腎虧虛則骨生髓不能，化源不足，日久筋脈關節(jié)失于濡養(yǎng)，致筋肉僵硬或弛縱，筋脈拘攣而發(fā)本病。治以補益肝腎、活血化瘀通絡為主［11］。益腎活血湯由川牛膝、雞血藤、桑寄生、丹參等15味中藥組成，其中桑寄生、骨碎補、川牛膝可補肝益腎，強筋壯骨；杜仲可補腎填精；葛根、麻黃可溫經(jīng)散寒，解痙止痛；川芎、當歸可補血活血，化瘀通絡止痛；丹參可活血化瘀；白芍可養(yǎng)血斂陰，滋養(yǎng)筋脈；三棱、莪術可破血行氣，溫經(jīng)通脈；雞血藤可養(yǎng)血行血，舒筋活絡，通利關節(jié)；烏藥可溫經(jīng)散寒，行氣止痛；甘草調和諸藥。全方配伍補肝益腎以治其本，活血化瘀通絡以治其標，對肝腎虧虛證之CSR標本兼治。

關刺、輸刺法均為《靈樞》五刺法之一，《靈樞·官針》記載“關刺者……盡筋上，以取筋痹……此肝之應也”“輸刺者……深至骨，以取骨痹……此腎之應也”［12］。關刺為一種多向刺法，刺激量大，范圍廣，針感強，針感并可多向傳導；輸刺是一種直進直出，深至骨骼的針刺手法，多應用于骨痹相關的疾?。?3］。五刺法分別對應五臟，可調理氣血，疏通經(jīng)絡，關刺、輸刺分別對應肝臟和腎臟，有利于補益肝腎，調理氣血，契合肝腎虧虛之病機。本研究關刺所選穴位為風池、天柱、后溪、肩胛部激痛點、陽陵泉均為肌腱、韌帶起止點或走形區(qū)域，風池、天柱穴可調暢頸部氣血，通絡止痛；后溪通于督脈，并可調暢外經(jīng)經(jīng)氣；陽陵泉可通暢氣機、調達經(jīng)脈，強健筋骨、通利關節(jié)。關刺肩胛部激痛點可使刺激直達病灶，激發(fā)局部經(jīng)氣，發(fā)揮活血化瘀、消腫止痛的作用。輸刺所選穴位為頸夾脊和大杼穴，輸刺頸夾脊穴可通利督脈和足太陽經(jīng)之經(jīng)氣，從而益腎填精壯骨，通經(jīng)活絡；輸刺大杼穴可疏通太陽經(jīng)之經(jīng)脈氣血，從而通經(jīng)止痛。

CSR患者存在神經(jīng)根受壓，并導致炎癥因子釋放增加，促使神經(jīng)根充血、水腫，血管通透性增加，神經(jīng)根缺血、缺氧進而產生疼痛癥狀。TNF-α可導致神經(jīng)根髓鞘損失和軸突變性，進而對神經(jīng)的傳導功能產生影響［14］；IL-6可直接導致神經(jīng)根的炎性損傷，其血清含量與疼痛狀況呈正相關。IL-1β是椎體炎性損傷和椎間盤退行性變的始動因素，并可促進TNF-α、IL-6的分泌，加重炎癥反應［15］。本研究治療后觀察組McGill疼痛量表評分、頸椎功能量表評分均優(yōu)于對照組，血清炎癥因子含量顯著低于對照組，關刺、輸刺法針刺和中藥益腎活血湯優(yōu)勢互補，共同抑制了局部的炎癥反應，緩解了疼痛，改善了頸椎功能。其機制可能與聯(lián)合治療方案改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收有關。肌肉硬度是肌肉對抗外力的內在能力，與關節(jié)的運動密切相關；肌肉張力是肌細胞相互牽引產生，是保持姿勢穩(wěn)定和身體平衡的基礎；胸鎖乳突肌和上斜方肌對頸部姿態(tài)的保持和功能的完成具有重要作用［16］。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組胸鎖乳突肌和上斜方肌肌肉張力和硬度均低于對照組，而對照組治療前后差異并無統(tǒng)計學意義，表明關刺、輸刺法針刺聯(lián)合中藥益腎活血湯可有效降低頸肩部肌肉的過高的硬度和張力，改善肌肉性能和功能，緩解肌肉緊張，恢復頸肩部肌肉的力學平衡，促進頸椎功能的恢復。

綜上所述，關刺、輸刺法針刺聯(lián)合益腎活血湯可減輕局部炎癥反應，改善頸肩部肌肉性能和功能，緩解疼痛，治療CRS效果顯著。本研究樣本量較小，未對患者進行長期的隨訪，聯(lián)合治療方案對CRS的療效有待于進一步觀察、驗證，其具體機制和作用靶點也有待于進一步探討。