劉星辰 吳健恒 彭慧淵 何宇峰 楊 楠

（廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

急性缺血性腦卒中（AIS）是世界范圍內導致死亡和殘疾的主要原因之一。有研究顯示，腦卒中急性期內出現(xiàn)癲癇發(fā)作增加患者不良轉歸［1］，隨著AIS患者的增加和治療手段的進步，卒中后癲癇發(fā)作（PSS）及其診治受到越來越多的關注。腦電圖技術對癲癇的診斷、治療起著至關重要的作用，同時對AIS患者的預后存在預測價值，受損大腦半球側出現(xiàn)慢活動的患者多提示預后不良，反之，背景活動改變不明顯的患者多為預后良好［2-3］。腦電圖操作簡便、重復性較高、無輻射，利于觀察病癥特征。目前卒中后PSS的中醫(yī)辨證分型主要根據(jù)患者臨床癥狀及體征，客觀指標較少。本研究旨在觀察中風中臟腑合并PSS患者的中醫(yī)證型與腦電圖表現(xiàn)的相關性，為臨證思辨提供思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：AIS中西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］及《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［5］中相關診斷標準；卒中后PSS參照歐洲卒中組織制訂的標準［6］：既往無癲癇病史，急性缺血性卒中發(fā)病后出現(xiàn)與卒中病灶相關的1次或多次PSS；中醫(yī)辨證診斷標準參照《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南2017》［7］中“中臟腑”相關辨證分型診斷標準。納入標準：符合上述AIS及PSS診斷標準；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分＞8分；臨床病歷資料完整且患者知情同意。排除標準：既往明確癲癇病史或近期可疑的PSS者；AIS發(fā)病前出現(xiàn)PSS者；不具備各中醫(yī)辨證標準中典型證候者，或有兩種證型兼具者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2020年12月廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院卒中中心診治的AIS合并PSS患者136例，其中男性75例，女性62例，平均年齡（71.60±2.11）歲。

1.3 研究方法 電子病歷系統(tǒng)提取所有研究對象的中醫(yī)臨床資料并按照中醫(yī)證型將研究對象進行分類。視頻腦電圖工作站（Nicolet Monitor，尼高力，美國）查閱納入患者腦電圖監(jiān)測信息，以多種導聯(lián)組合方式分析數(shù)據(jù)。腦電圖結果判讀由2名5年以上神經(jīng)電生理資質的醫(yī)師實施。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或方差分析（ANOVA）。計數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，采用χ2檢驗，并采用Post hoc testing檢驗根據(jù)調整后的標化殘差判斷各組的差異。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較 見表1。研究患者共136例，其中男性75例，女性62例。按中醫(yī)中風中臟腑辨證分為痰熱內閉、痰濕蒙神和元氣敗脫3個證型組。其中元氣敗脫證患者年齡及入院卒中嚴重程度高于另外兩組患者（P＜0.05）。

表1 各組臨床療效比較（±s）

表1 各組臨床療效比較（±s）

注：與痰熱內閉證比較，*P＜0.05；與痰濕蒙神證比較，△P＜0.05；與元氣敗脫證較，#P＜0.05。下同。

組別n痰熱內閉證組痰濕蒙神證組元氣敗脫證組53 51 32男/女（n）32/21 24/17 19/13年齡（歲）70.89±1.86#71.45±2.06#73.03±1.92*△入院NIHSS評分（分）14.32±4.11#15.176±4.00#17.75±4.56*△卒中后發(fā)生癲癇發(fā)作時間（d）6.64±5.70 6.49±5.30 4.34±4.63住院天數(shù)（d）18.41±6.05 20.06±7.17 20.31±5.95

2.2 各組PSS特征比較 見表2。各組患者卒中后PSS形式的表現(xiàn)結果分析顯示，痰熱內閉證PSS次數(shù)少于痰濕蒙神證及元氣敗脫證（P＜0.05）。各組患者在局灶性發(fā)作方面（包括知覺水平保留及知覺水平下降），未見明顯差異。在局灶擴布全身的強直-陣攣發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生比例上，元氣敗脫證高于痰濕蒙神證及痰熱內閉證（P＜0.05）。

表2 各組PSS特征比較［n（%）］

2.3 各組腦電圖表現(xiàn)比較 見表3。各組患者腦電圖結果分析顯示，元氣敗脫證組患者腦電圖背景節(jié)律異常比例、腦電圖反應性受累比例、每小時IED頻次、多灶性或廣泛性IED比例皆高于痰熱內閉證組及痰濕蒙神證組患者（P＜0.05）。

表3 各組腦電圖表現(xiàn)比較（±s）

表3 各組腦電圖表現(xiàn)比較（±s）

組 別n IED頻次（次/h，images/BZ_21_2065_1092_2086_1138.png±s）痰熱內閉證組痰濕蒙神證組元氣敗脫證組53 51 32背景節(jié)律異常3（5.67）#4（7.84）#10（31.25）*△腦電圖反應性受累1（1.89）#1（1.96）#4（12.50）*△18.11±14.59#24.16±16.85#33.41±29.83*△局灶性IED 45（84.91）46（90.19）29（90.63）多灶性或廣泛性IED 30（56.60）#34（66.67）#28（87.50）*△

2.4 各組預后情況比較 見表4。各組之間Post hoc testing檢驗結果，出現(xiàn)PSS的中風中臟腑患者中，不同中醫(yī)證型的患者臨床轉歸有所差異且證型與轉歸之間存在弱強度相關，其中痰熱內閉證與良好轉歸相關，元氣敗脫證與惡化及死亡相關。Cramer′s V=0.349（P＜0.001）。

表4 各組預后情況比較

3 討 論

當代學者對于“卒中后癲癇”的中醫(yī)病因病機探討多集中于腦卒中恢復期及后遺癥期出現(xiàn)的癲癇，且以“中風-中經(jīng)絡”患者為主，較少研究涉及“中風-中臟腑”患者的中醫(yī)證型與急性期PSS的關系。當前，重型AIS患者合并癲癇持續(xù)狀態(tài)是嚴重的卒中并發(fā)癥，若不及時發(fā)現(xiàn)并有效控制可導致患者長期死亡率增高［8-9］。因此，對此類患者進行的早期診斷、早期對癥處理對改善預后具有重要意義。本研究結合“中風-中臟腑”患者的PSS特點及視頻腦電圖表現(xiàn)特征發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)證型存在一定關聯(lián)，同時為進一步認識“中風-中臟腑”患者急性期出現(xiàn)PSS的臨床表現(xiàn)及證候特點，從而為辨證論治提供重要依據(jù)。

重型AIS患者多合并不同程度的意識障礙，故屬中醫(yī)學“中風-中臟腑”范疇，中風昏迷乃腦竅滯閉，腦竅失養(yǎng)，神明失守，腦失其司，五臟失統(tǒng)，經(jīng)脈失和，臟腑逆亂［10］。本研究對象在發(fā)生重癥缺血性卒中的基礎上還合并了PSS。此可歸為中風變證［11］，早在20世紀80年代王永炎教授即發(fā)現(xiàn)中風中臟腑病至極期或中經(jīng)轉為中臟腑者，如見呃逆頻頻或突然神昏、四肢抽搐不已，多病情兇險、病勢往往急轉直下。清代王清任《醫(yī)林改錯》“腦髓元氣說”中所認為，元氣虧虛，無力推動血行，瘀血阻滯腦竅，腦絡閉塞，腦神失養(yǎng)，易致各種腦部疾病，重者“一時無氣，不但無靈機，必死一時，一刻無氣，必死一刻”，因而王氏提出癇病的發(fā)生，根本在于臟腑元氣虧虛，瘀阻腦絡，使腦府失養(yǎng)所致［12］。本研究結果顯示，“中風-中臟腑”元氣敗脫證患者中年齡較大及卒中嚴重程度較高，易出現(xiàn)局灶擴布全身的強直-陣攣發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)。本研究通過腦電圖-臨床的觀察發(fā)現(xiàn)“中風-中臟腑”疾病的變化特點與王永炎教授的既往研究相似，皆認為中風發(fā)病后絕大多數(shù)患者經(jīng)積極治療病情穩(wěn)定好轉。但部分患者由于各種復雜情況難免會出現(xiàn)病情急轉直下，甚至出現(xiàn)中風變證，抽搐即是中風病五大變證之一，危及生命［13］。同時，王教授還提出重視中風病神志的變化，此乃是辨別病勢順逆的重要標準，在臨床上尤其要重視神志變化的觀察［14］，但傳統(tǒng)臨床上運用神志評估的檢查以醫(yī)護診查及量表評估為主，較少將具有意識監(jiān)測功能的腦電圖監(jiān)測設備應用到臨床。本研究對中風中臟腑患者采用視頻腦電圖評估的方法，不但能有效對癲癇發(fā)作后患者進行電-臨床觀察，對患者的意識監(jiān)測也發(fā)揮了至關重要的重用。本研究發(fā)現(xiàn)元氣敗脫證組腦電圖背景節(jié)律異常比例、腦電圖反應性受累比例較其他兩組患者高，腦電圖節(jié)律異常即反映了腦皮層功能的嚴重受累，意識障礙程度較重，意識內容受損［15］，在中風中臟腑元氣損傷之時，因氣血逆亂、釀生濁毒、動血生風、耗傷陽氣基礎上發(fā)生的升降出入失常，出現(xiàn)陰陽格拒、陰陽離絕之危象。故而重癥缺血性卒中患者的腦電圖特征能與中臟腑元氣敗脫的證候特點對病情的評價有較好的一致性。每小時IED頻次、多灶性或廣泛性IED皆高于痰熱內閉及痰濕蒙神證，在出院轉歸的對比中發(fā)現(xiàn)元氣敗脫證與惡化及死亡相關。此結論也與“腦髓元氣說”研究理論相一致。

綜上，我們或可從“中風-中臟腑”患者急性期出現(xiàn)PSS的次數(shù)、PSS臨床特征及腦電圖表現(xiàn)與中醫(yī)證型的相關性中得到提示，對高齡重癥卒中患者進行及時的中醫(yī)證型判斷，可能有利于臨床醫(yī)師對患者急性期PSS的預判，并更及時地進行視頻腦電圖監(jiān)測，以制定更加個體化的綜合治療方案，以期良好轉歸。