王智強 崔春麗 繆冬梅

（1.江蘇省南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210014；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

前庭神經炎又稱前庭神經元炎（VN），是累及周圍性前庭神經所致的一種突發(fā)性眩暈［1］。好發(fā)于春季及初夏，發(fā)病年齡多在20～40歲，男女發(fā)病無顯著差異性［2］。其發(fā)病機制尚不明確，多數認為與感染病毒［3］相關，血管因素、自身免疫反應、前庭微循環(huán)障礙也是其致病因素。臨床常表現為持續(xù)約1周左右的突發(fā)眩暈，常伴有惡心嘔吐、出汗、二便次數增多等癥狀，多不伴耳部癥狀及中樞神經受損等表現；多數患者數天后癥狀開始減輕，1個月后癥狀基本消失。但有少部分人半年后仍存在癥狀。目前急性期常規(guī)治療以前庭抑制劑、激素、改善微循環(huán)、倍他司汀等藥物治療，后期配合前庭康復治療能夠改善患者頭暈、不穩(wěn)及平衡障礙等癥狀。前庭神經炎在中醫(yī)學屬“眩暈”范疇，臨床又以痰濁為多見。筆者根據本病的病因病機，將半夏白術天麻湯化裁，自擬定眩湯聯合潑尼松治療急性前庭神經炎（痰濁中阻證）?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準依照《前庭神經炎診治新進展》［4］；中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南·國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標準化項目》［5］中耳眩暈痰濁中阻證診斷標準。納入標準：符合前庭神經炎的中西醫(yī)診斷標準；年齡18～70歲；辨證為痰濁中阻證。排除標準：不符合上述病例納入標準者；非耳源性眩暈疾病者，其他耳源性眩暈疾病者；其他疾病導致平衡障礙者；神經檢查陽性者；肝腎功能不全及患有其他慢性疾病者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 91例患者均為2019年7月至2021年6月在南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院腦病科就診的前庭神經炎患者，采用隨機數字表法分為兩組。治療組46例，男性22例，女性24例；年齡25～65歲，平均（46.43±6.42）歲。對照組45例，男性23例，女性22例；年齡23～68，平均（45.32±7.56）歲。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有受試者均完成前庭功能檢查，量表填寫及基本信息采集。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組予以甲磺酸倍他司汀片［敏使朗，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040130，規(guī)格6 mg×10片］，每日3次，每次1片，連續(xù)14 d；潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字號H330212072）60 mg，頓服，連續(xù)7 d。治療組在對照組的基礎上加用中藥湯劑定眩湯：姜半夏15 g，炒白術10 g，天麻 10 g，鉤藤 30 g，茯苓 15 g，陳皮 6 g，金銀花10 g，連翹10 g，旋覆花10 g，甘草3 g。服用方法：常規(guī)煎成200 mL，早晚各1次，飯后服用。中藥連續(xù)口服14 d。兩組患者均進行居家前庭康復鍛煉。

1.4 觀察指標 分別在第1次就診時、治療1周、2周后記錄眩暈障礙量表（DHI）、冷熱試驗半規(guī)管輕癱值（CP）、視頻頭脈沖試驗（vHIT），白細胞介素-6（IL-6）、血常規(guī)、中醫(yī)癥狀積分。1）眩暈程度評價標準：采用DHI評分，包括情緒、功能、軀體，得分高則代表患者平衡障礙程度高。2）vHIT。應用視頻眼震電圖儀（北京愛生科貿有限公司）測水平半規(guī)管（HSC）、前半規(guī)管（ASC）和后半規(guī)管（PSC）增益。HSC的增益值＜0.8，ASC、PSC的增益值＜0.7視為異常。3）冷熱試驗。于暗室內，用冷（24℃）熱（50℃）氣體灌注于外耳道內，檢查中需要進行4次灌注，按照右耳熱氣-左耳熱氣-右耳冷氣-左耳冷氣依次灌注。每次刺激時間約為60 s，記錄并計算CP。4）血常規(guī)、IL-6水平。IL-6試劑盒購于上海恒遠生物科技有限公司。血液分析儀測定血常規(guī)，計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）和血小板/淋巴細胞比值（PLR）。5）證候評分。根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］對頭暈目眩、頭重如裹，胸痞滿悶、嘔吐痰涎、神疲乏力、腹脹納呆、舌體胖大、苔白膩、脈濡滑等進行評分。根據癥狀程度分為無、輕、中、重，評分為0～3分，依據累計總分進行評價。分數越高，癥狀越嚴重。

1.5 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］擬定。顯效：癥狀指數好轉≥70%。有效：癥狀指數好轉≥30%，＜70%。無效：癥狀指數好轉＜30%。總有效率=（顯效例數+有效例數）÷總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。在治療7 d及治療14 d后，兩組積分均低于治療前（P＜0.05）。治療組主要癥狀積分在治療后7 d、14 d均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 頭暈目眩 頭重如裹 胸痞滿悶 神疲乏力 嘔吐痰涎治療組（n=46）對照組（n=45）治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d 2.67±0.23 1.94±0.13*△0.95±0.12*△2.61±0.26 2.21±0.21*1.42±0.48*2.62±0.19 1.86±0.31*△0.93±0.34*△2.57±0.22 2.13±0.28*1.51±0.52*2.57±0.25 1.72±0.34*△0.86±0.42*△2.51±0.18 2.07±0.24*1.23±0.44*2.71±0.24 2.03±0.17*△1.11±0.35*△2.69±0.23 2.28±0.19*1.63±0.27*2.58±0.26 1.65±0.28*△0.75±0.31*△2.47±0.21 2.05±0.33*1.12±0.46*

2.3 兩組治療前后DHI評分及中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療后兩組DHI評分、中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后7 d，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療14 d后，治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后DHI評分及中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后DHI評分及中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組 別 時 間DHI評分 中醫(yī)證候積分治療組（n=46）對照組（n=45）治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d 66.77±22.98 38.32±15.43*9.89±11.41*△65.23±23.32 39.23±13.21*16.73±13.67*25.56±4.63 18.63±2.84*10.31±2.62*△24.92±5.31 19.62±2.59*15.69±3.25*

2.4 兩組治療前后半規(guī)管CP值比較 見表4。治療后兩組CP值均明顯低于治療前，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后7 d，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療14 d后，治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后半規(guī)管CP值比較（±s）

表4 兩組治療前后半規(guī)管CP值比較（±s）

組別治療組對照組n 46 45治療前67.76±5.03 66.34±4.23治療后7 d 33.84±6.72*34.01±5.48*治療后14 d 14.32±5.31*△20.26±6.37*

2.5 兩組治療前后vHIT增益值比較 見表5。治療組HSC受損44例，ASC受損38例，PSC受損11例。對照組HSC受損43例，ASC受損36例，PSC受損12例。兩組各個半規(guī)管增益值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后7 d，兩組HSC、ASC、PSC增益值與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后14 d，兩組HSC、ASC、PSC增益值與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后半規(guī)管增益比較（±s）

表5 兩組治療前后半規(guī)管增益比較（±s）

組別治療組（n=46）對照組（n=45）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d HSC 0.51±0.25 0.53±0.13 0.65±0.16*△0.52±0.12 0.53±0.16 0.57±0.46*ASC 0.50±0.23 0.52±0.25 0.61±0.37*△0.50±0.51 0.52±0.13 0.56±0.23*PSC 0.49±0.13 0.50±0.61 0.59±0.13*△0.49±0.35 0.50±0.31 0.55±0.12*

2.6 兩組治療前后IL-6、NLR、PLR水平比較 見表6。在治療后7 d及治療后14 d，兩組IL-6、NLR、PLR較治療前均下降（P＜0.05）。治療組在治療后7 d及治療后14 d下降均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后IL-6、NLR、PLR水平比較（±s）

表6 兩組治療前后IL-6、NLR、PLR水平比較（±s）

組別治療組（n=46）對照組（n=45）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d IL-6（pg/mL）28.37±0.62 17.86±0.53*△10.11±1.07*△27.74±0.88 20.63±0.63*16.52±0.73*NLR 2.52±0.24 1.94±0.12*△1.53±0.43*△2.48±0.36 2.13±0.23*1.86±0.38*PLR 124.47±4.62 113.37±3.45*△101.03±5.51*△123.34±5.03 118.29±4.72*112.52±4.93*

3 討 論

前庭神經分為前庭上神經、前庭下神經。前庭上神經炎最多見，同時累及前庭上、下神經比較少，前庭下神經最少見［8］。其原因：1）前庭上神經長于前庭下神經［9］，前庭上神經的骨管長且窄，前庭上神經及相伴血管在骨管里走行，容易引發(fā)神經炎癥，血管缺血，導致神經水腫；2）前庭下神經有2個分支，且在不同的骨管中走行［10］，同時出現問題的概率極?。?）單純皰疹病毒經常通過面神經及蝸神經波及前庭上神經，前庭上神經與面神經及蝸神經的吻合多。前庭下神經則很少。HSC及ASC受前庭上神經支配，前庭下神經支配PSC。這與本試驗在做vHIT時發(fā)現80%以上的患者是HSC和ASC增益減低相符合。冷熱試驗主要檢測HSC的低頻功能，是由前庭眼反射（VOR）的間接通路表現的。但在HSC高頻功能或其他半規(guī)管受損的情況下，有可能會造成漏診。vHIT則可以檢測3個半規(guī)管的高頻功能，是檢查的VOR直接通路。本試驗將兩個檢查均納入觀察指標，能夠更全面地觀察疾病。從本實驗結果看，在治療第7天，兩組冷熱試驗結果有顯著改變，而vHIT結果無明顯差異性，表明低頻功能的恢復早于高頻功能，低頻功能更容易獲得代償。此項結果與呂亞峰等［11］研究結果不一致，考慮可能與樣本量過少有關。DHI量表可以了解患者在軀體、情感、功能等方面的主觀感受。這幾項檢查能夠全面地反映患者前庭功能及代償情況。本實驗發(fā)現加入中藥治療后，從各個方面均有顯著提高。

前庭神經炎的發(fā)生與病毒，免疫炎癥反應及微循環(huán)均有關。故本研究選擇觀察疾病過程中的IL-6、NLR、PLR動態(tài)變化，來觀察疾病的預后。有研究顯示［12］在前庭神經炎早期外周血中C反應蛋白、CD4+/CD8+比值、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子增高，說明在早期是存在免疫炎癥反應的，所以早期激素治療是有效的。有研究發(fā)現［13］在前庭神經炎的患者中NLR高于健康人群，還發(fā)現NLR和PLR與病情嚴重程度、眼震、預后相關［14］。本研究發(fā)現，治療組IL-6、NLR、PLR下降更明顯，說明治療組對于炎癥的治療優(yōu)于對照組，療效更顯著。

前庭神經炎屬中醫(yī)學“眩暈”范疇，在古代醫(yī)書中，就有關于眩暈的記載，如“眩冒”“眩”。其病位在腦髓，多與肝脾腎相關，其中以脾腎為根本，病理因素多與風、火、痰、濕、瘀、虛相關。《金匱要略》中提到“病痰飲者，當以溫藥和之”，奠定了“無痰不作眩”的理論基礎。古代醫(yī)家也認為痰濁中阻，上蒙清竅是引起眩暈發(fā)作的關鍵要素。他們指出“脾為生痰之源”，其主要病因為感受外邪，或飲食所傷，或情志不遂，脾失健運，無力運化水谷，聚濕成痰，痰濁中阻，痰隨氣竄，上擾清竅，發(fā)生眩暈、胸悶、嘔吐痰液等癥狀。故筆者認為痰濁是導致該癥的核心。故“化痰燥濕”為治療原則。定眩湯是根據半夏白術天麻湯化裁而來，具有健脾化痰、潛陽息風的功效，為痰濁型眩暈之要藥。其中以半夏、天麻為君藥，半夏祛濕健化痰、降濁止嘔，天麻祛風通絡、平抑肝陽；白術能利水滲濕、茯苓可補脾健胃，兩藥合用均有健脾升清，利濕化濁的功用；佐以陳皮燥濕化痰，理氣和胃健脾；金銀花、連翹清熱解毒；旋覆花降逆止嘔；甘草，健脾護胃、調和諸藥，共奏祛痰定眩、健脾和胃降濁之效?，F代醫(yī)學發(fā)現半夏中含有半夏生物堿、膽堿等成分，具有抗炎、緩解應激反應、鎮(zhèn)靜安神、止吐等作用［15］。天麻中主要成分為天麻素，能夠調節(jié)炎癥因子，抑制炎癥反應［16］，拮抗興奮性氨基酸的神經毒性作用。陳皮的主要成分柚皮苷具有抗氧化應激、保護內皮細胞的作用［17］。金銀花中有效成分能夠抑制細胞因子TNF-α、IL-6等分泌，提高機體的抗炎作用，保護機體免受病毒所傷［18］。連翹可以通過影響炎癥相關信號通路發(fā)揮抗炎、抗病毒及免疫調節(jié)作用［19］。故治療組的IL-6下降更為明顯。

在本試驗中運用定眩湯聯合激素治療前庭神經炎在DHI積分、冷熱實驗Cp值、vHIT增益、IL-6、NLR、PLR，中醫(yī)癥狀改善、中醫(yī)證候積分及臨床療效方面，均優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。

綜上所述，相對于單一的西醫(yī)治療，多方面數據表明，中西醫(yī)結合治療前庭神經炎，能夠縮短病程，更早地促進前庭功能代償及恢復，為治療前庭神經炎提供一定的參考。