王一戰(zhàn) 李 彬 荊曉紅 劉清泉△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015）

自2019年12月暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）（以下簡稱新冠肺炎）疫情以來，全球面臨著嚴(yán)峻的防疫形勢。中醫(yī)藥成為抗疫“中國方案”的亮點(diǎn)［1］，而針刺治療作為中醫(yī)藥重要的組成部分，在新冠肺炎救治領(lǐng)域也越發(fā)受到重視［2］。目前新冠肺炎的針刺治療的相關(guān)研究主要以理論探討為主［3-6］，定量研究的文獻(xiàn)不多，更是尚未檢索到針刺相關(guān)質(zhì)性研究的公開報(bào)道。誠然，定量研究可以提供針刺干預(yù)的有效性、安全性的證據(jù)，但可行性的評價(jià)不足，而質(zhì)性研究能通過與患者的互動(dòng)，獲取其對針刺治療的認(rèn)知、體驗(yàn)、觀點(diǎn)、態(tài)度、期望、心理變化等，發(fā)掘針刺實(shí)施中的促進(jìn)和阻礙因素，針對可行性/可接受性等方面提供有價(jià)值的信息［7］。新冠肺炎患者本身也存在其特殊性，他們往往伴有不同程度的焦慮、恐懼、失落，甚至被拋棄、不信任等負(fù)性情緒［8］。質(zhì)性研究將這些方面也納入分析范疇，更注重對整體的理解，這也是中醫(yī)藥“以人為本”理念［9］的內(nèi)在要求。因此，課題組在赴北京地壇醫(yī)院支援期間，開展新冠肺炎患者量性研究的同時(shí)，引入質(zhì)性研究的方法，以期更加全面地、深入地評價(jià)新冠肺炎的針刺療法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》［10］（以下簡稱《診療方案》）的新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型標(biāo)準(zhǔn)；住院期間接受全程針刺治療；受訪前經(jīng)臨床評價(jià)已滿足《診療方案》的新冠肺炎的出院標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知障礙、精神疾病等影響信息采集的疾病者；因方言等溝通不暢影響信息采集的情況者；因情緒不穩(wěn)等難以完成整個(gè)訪談過程者。

1.2 臨床資料

選取2020年10月29日至2020年11月26日北京地壇醫(yī)院收治的新冠肺炎患者作為研究對象。本研究共抽取了17例新冠肺炎患者進(jìn)行了深度訪談，其中男性7例，女性10例，平均年齡52.41歲。具體見表1。

表1 受訪出院患者臨床情況

1.3 研究方法

根據(jù)本研究的特點(diǎn)與實(shí)際情況，采用半結(jié)構(gòu)化定性的深度訪談，并以扎根理論［11］作為資料整理和分析的指導(dǎo)理論。本研究要求每次訪談的持續(xù)時(shí)間20～30 min。資料分析采用研究者本人逐字逐句分析的形式，所有原始資料皆有備份，可以溯源。

1.3.1 抽樣 本研究采用強(qiáng)度抽樣，選擇具有較高信息密度和強(qiáng)度的個(gè)案，遵循“動(dòng)態(tài)抽樣”和“信息飽和”的原則［12］，選擇接受針刺治療的新冠肺炎患者進(jìn)行深度訪談。

1.3.2 訪談設(shè)計(jì) 1）成立訪談小組：組建由指導(dǎo)專家、博士成員等多層次人員結(jié)構(gòu)的研究小組，討論擬定訪談提綱，并交流、培訓(xùn)訪談技巧等。2）制定訪談提綱：結(jié)合研究目的，經(jīng)研究小組討論，初步擬定預(yù)訪談提綱，并經(jīng)2名患者的預(yù)訪談評估，對預(yù)訪談提綱的訪談流程、訪談問題等方面進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，最終形成正式訪談提綱。3）訪談內(nèi)容：訪談內(nèi)容主要圍繞針刺的心理體驗(yàn)、針刺療效、針刺安全性、針刺治療新冠肺炎的期待/建議等進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化深度訪談。每次訪談前，將研究背景與目的、訪談提綱等方面進(jìn)行簡要介紹。并在訪談中注意訪談技巧等的提升。

1.3.3 質(zhì)量控制 在研究設(shè)計(jì)，資料分析和結(jié)果報(bào)告等方面進(jìn)行質(zhì)量控制［13］，根據(jù)定性訪談統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)［14］，進(jìn)行規(guī)范化撰寫。

1.3.4 資料收集 經(jīng)過患者同意后，約定合適的時(shí)間，患者處于安靜、單獨(dú)的隔離病房，保證訪談過程盡量不受干擾，因新冠肺炎防控的特殊要求，采用電話訪談的方式，并進(jìn)行實(shí)時(shí)錄音與訪談?dòng)涗洝?/p>

1.3.5 資料存檔 將訪談資料及時(shí)進(jìn)行整理與規(guī)范化存檔，并按照患者姓名拼音縮寫首字母進(jìn)行編號。

1.3.6 資料處理 采用QSR公司研發(fā)的Nvivo11.0軟件作為輔助分析工具。本研究范疇和概念框架比較清晰，在編碼時(shí)，按照針刺的心理體驗(yàn)、針刺療效、針刺安全性、針刺治療新冠肺炎的期待/建議這4個(gè)維度下進(jìn)行歸類。2名研究者分別在Nvivo11.0軟件中對訪談資料的內(nèi)容進(jìn)行編碼（code）并設(shè)計(jì)節(jié)點(diǎn)（node），包括樹狀節(jié)點(diǎn)和自由節(jié)點(diǎn)，并針對訪談的案例設(shè)計(jì)案例節(jié)點(diǎn)；如果同一段文字描述涵蓋幾個(gè)不同節(jié)點(diǎn)，則將其標(biāo)記在不同節(jié)點(diǎn)中；編碼完成后2名研究者針對Nvivo11.0軟件下節(jié)點(diǎn)及子節(jié)點(diǎn)的內(nèi)容進(jìn)行深度討論補(bǔ)充，針對一些節(jié)點(diǎn)進(jìn)行合并重組，形成相對一致的編碼節(jié)點(diǎn)，之后由第3名研究者就節(jié)點(diǎn)邏輯性再次進(jìn)行核查完善，并在組內(nèi)專家指導(dǎo)下經(jīng)討論后達(dá)成一致。從第1位訪談資料整理成文字后即開始資料分析工作，當(dāng)訪談分析資料至已無新的理論產(chǎn)生的最后一名患者，即資料達(dá)到了飽和，停止訪談?？紤]到受訪者隱私，本文編號與訪談順序無關(guān)，在全部資料收集、分析后，將受訪者打亂順序重新編號，以保護(hù)訪談對象的隱私。

2 結(jié) 果

2.1 針刺治療新冠肺炎患者的訪談資料的詞頻研究

見圖1。本研究共納入17篇文本訪談材料，基于Nvivo11.0軟件對針刺治療新冠肺炎的文本訪談材料進(jìn)行詞頻分析，清洗反饋結(jié)果，去除沒有意義的單個(gè)字和數(shù)字，對前15個(gè)高頻詞匯繪制柱狀圖如下。

圖1 針刺治療新冠肺炎的訪談資料的前15個(gè)高頻詞匯（%）

2.2 針刺治療新冠肺炎患者的質(zhì)性研究

對原始訪談資料分析基礎(chǔ)上不斷概念化和范疇化，本文利用Nvivo11.0標(biāo)記共獲得4個(gè)維度下的7個(gè)樹狀節(jié)點(diǎn)和21個(gè)子節(jié)點(diǎn)。分述如下。

2.2.1 針刺的心理體驗(yàn) 見表2。在“針刺的心理體驗(yàn)”的維度（主題），對納入訪談資料分析篩選后，構(gòu)建2個(gè)樹狀節(jié)點(diǎn)和7個(gè)子節(jié)點(diǎn)。

表2 治療前后對針刺認(rèn)識的數(shù)據(jù)分析表

2.2.2 針刺的療效 見表3。在該維度下，構(gòu)建“癥狀改善情況”“針刺療效的體會/認(rèn)識”2個(gè)樹狀節(jié)點(diǎn)和7個(gè)子節(jié)點(diǎn)。

表3 針刺療效的數(shù)據(jù)分析表

2.2.3 針刺的安全性 見表4。在該維度下，構(gòu)建1個(gè)樹狀節(jié)點(diǎn)和1個(gè)子節(jié)點(diǎn)。

表4 針刺安全性的數(shù)據(jù)分析表

2.3.4 對開展針刺治療新冠肺炎的期望/建議 見表5。在該維度下，構(gòu)建“感謝與推薦”“建議與期望”2個(gè)樹狀節(jié)點(diǎn)和6個(gè)子節(jié)點(diǎn)。

表5 開展針刺治療新冠肺炎的期望/建議的數(shù)據(jù)分析表

3 討 論

3.1 針刺治療新冠肺炎訪談資料的詞頻結(jié)果分析

高頻詞匯是“針灸”“害怕”“擔(dān)心”“失眠”以及“第一”“感謝”等。其中，“針灸”和我們的研究主題相符?！昂ε隆薄皳?dān)心”以及“感謝”均是心理體驗(yàn)或感受，“失眠”是癥狀，“第一”是頻數(shù)副詞，將結(jié)合質(zhì)性研究的結(jié)果具體分析。

3.2 針刺心理體驗(yàn)質(zhì)性研究的結(jié)果分析

患者針刺前一般有4種心理反應(yīng)，參考點(diǎn)排序依次為“認(rèn)可與嘗試”“緊張與恐懼”“茫然與回避”“擔(dān)心與顧慮”?；颊呋诩韧囊娐劵蛴H身體會，對針刺治療的療效是認(rèn)可的，感染新冠肺炎之后，愿意嘗試針刺治療；同時(shí)由于大多數(shù)人是平生或者近年來“第一次”針刺治療，對針刺了解不多，往往會存在不同程度的負(fù)性情緒。但在真正體驗(yàn)過針刺治療以后，患者切實(shí)感受到針刺帶來的效果，真正解決了其痛苦，而且針刺過程可以耐受，態(tài)度就轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱隙ā辈⑷探邮茚槾讨委?，甚至熱忱地信任針灸，并期待針刺治療?/p>

特別提出，在針刺過程中，要注意關(guān)注患者的心理變化或波動(dòng)，患者會產(chǎn)生相關(guān)疑問，除了常規(guī)情況下對“針刺后酸麻脹痛是否正常”等針感方面及“針刺后是否可以洗澡”等調(diào)護(hù)方面的疑問以外，患者面對新冠肺炎這一“新”出現(xiàn)的疾病，也常常對針刺是否能治療新冠肺炎以及如何辨治產(chǎn)生疑惑，針灸醫(yī)師需有針對性地答疑解惑，充分建立更加信任的醫(yī)患關(guān)系。

3.3 針刺療效及安全性質(zhì)性研究的結(jié)果分析

癥狀改善方面，對于肺系癥狀，《診療方案》基礎(chǔ)治療包括止咳化痰中西藥，針刺療效評價(jià)時(shí)混雜因素較多，有待進(jìn)一步深入研究。但是我們在針刺治療中，依然收到“針刺后咳嗽、咽干咽痛明顯緩解”的反饋。而在改善非呼吸道癥狀等方面，如消化系統(tǒng)癥狀、精神情緒、睡眠、痛癥等，針刺治療表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，起效迅速，療效確切，這也在我們的定量研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。在“針刺療效的體會/認(rèn)識”方面，大部分受訪者認(rèn)為針刺與其他治療手段能夠發(fā)揮協(xié)同作用，綜合起效，且針刺治療特色優(yōu)勢明顯，沒有藥物可能帶來的副作用，促進(jìn)疾病恢復(fù)。另外，從受訪者本身的體驗(yàn)來看，普遍自覺咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀不重，反而深受失眠、納差、頭痛頭暈等癥狀的折磨［15-16］，這也與“失眠”是高頻熱詞相符。這些癥狀不是新冠病毒直接產(chǎn)生的靶器官損害，但是往往給患者帶來極大痛苦，針刺干預(yù)能夠顯著改善這些癥狀，快速減輕患者痛苦，得到患者的普遍認(rèn)可。此外，有2例受訪者認(rèn)為針刺后沒有特殊變化，其原因在于癥狀很輕或沒有癥狀，但仍然完成了全程的針刺治療，并認(rèn)為針刺治療對病情恢復(fù)有幫助。針刺安全性方面，全部受訪者未報(bào)告副作用或不良反應(yīng)，一致認(rèn)可針刺的安全性。

3.4 “開展針刺治療新冠肺炎的期望/建議”質(zhì)性研究的結(jié)果分析

在對17例受訪者關(guān)于“開展針刺治療新冠肺炎的期望/建議”的質(zhì)性分析中，結(jié)果顯示，對新冠患者開展針刺治療，患者滿意度高，反響強(qiáng)烈，普遍不吝溢美之詞，并且提出了能夠住院期間加強(qiáng)針刺治療、出院后繼續(xù)針刺治療等期望。這充分體現(xiàn)了患者對針刺治療和針灸醫(yī)師的信任，在新冠肺炎治療的特殊背景下，這兩種信任有時(shí)候是很難完全分開的，是交融在一起的。因此，更強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通、更充分發(fā)揮針灸醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，應(yīng)該受到更多的重視。另外，針刺治療過程中，醫(yī)患近距離的、長時(shí)間的接觸本身就是一種鼓勵(lì)，這種鼓勵(lì)不是故意為之，是針刺中帶來的附加效應(yīng)，甚至比言語安撫更有力量，極大地增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結(jié)語

針刺干預(yù)具有獨(dú)特的復(fù)雜性與特殊性，尤其在新冠肺炎的治療中，是真正“一對一、面對面”的治療，個(gè)體化、操作性強(qiáng)，更強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)，注重人文屬性。因此，我們采用質(zhì)性研究的方法，重點(diǎn)對新冠肺炎患者對針刺干預(yù)的看法、關(guān)切的健康問題、針刺的療效體驗(yàn)以及針刺的接受程度、可推廣性等方面進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，針刺治療能夠改善新冠肺炎患者的相關(guān)癥狀，尤其在改善非呼吸道癥狀等方面，療效顯著，明顯減輕患者痛苦，切中患者關(guān)切的健康問題，促使新冠肺炎患者從針刺前的持保留態(tài)度到積極態(tài)度的快速轉(zhuǎn)變，并且針刺安全性好，得到患者的普遍認(rèn)同和推薦，患者依從性、滿意度高。另外，本次研究納入的病例以輕型、普通型為主，后續(xù)有待擴(kuò)大納入病例的范疇并結(jié)合定量研究的相關(guān)成果，進(jìn)一步深入研究。