王君霞，黃鑫，王林林，胡衛(wèi)東，張彬△

60%以上的患兒存在術(shù)前焦慮，其中又以學(xué)齡前兒童為主［1］。嚴(yán)重的焦慮與恐慌可導(dǎo)致患兒蘇醒期的不良反應(yīng)，增加術(shù)后負(fù)面行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。經(jīng)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物是目前國(guó)內(nèi)兒童術(shù)前常用的鎮(zhèn)靜方法，可以在短時(shí)間內(nèi)獲取良好的鎮(zhèn)靜效果［3］。艾司氯胺酮用藥途徑多樣化，藥效確切，對(duì)呼吸影響輕微，是兒童理想的鎮(zhèn)靜藥物［4］。研究證實(shí)，給予兒童經(jīng)鼻滴定艾司氯胺酮可以減少其他鎮(zhèn)靜藥物的用量，并縮短鎮(zhèn)靜的起效時(shí)間［5］。然而，兒童術(shù)前經(jīng)靜脈應(yīng)用艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜的研究較少，不同劑量艾司氯胺酮對(duì)患兒麻醉誘導(dǎo)依從性的影響尚不清楚。本研究觀察靜脈注射不同劑量的艾司氯胺酮對(duì)學(xué)齡前患兒鎮(zhèn)靜效果及麻醉誘導(dǎo)合作的影響，為此類(lèi)患兒的術(shù)前鎮(zhèn)靜提供用藥參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選取2021年3月1日—8月31日山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院擇期行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為S1組、S2組和S3組，每組30例，靜脈注射艾司氯胺酮的劑量分別為0.6、0.8和1.0 mg/kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～6歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患兒在病房已經(jīng)建立靜脈通道。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣道畸形、睡眠呼吸窘迫綜合征、上呼吸道感染、發(fā)育遲緩、有神經(jīng)或精神系統(tǒng)病史、術(shù)前應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物的患兒。本研究獲得山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：ETYY-2020221），術(shù)前告知患兒家屬并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備 手術(shù)前1 d，麻醉醫(yī)生訪視患兒，收集一般信息，觀察患兒病情并評(píng)估鎮(zhèn)靜指征，告知家屬術(shù)前鎮(zhèn)靜的方法和必要性。患兒術(shù)前禁食6 h，禁清飲2 h，無(wú)術(shù)前用藥。

1.2.2 鎮(zhèn)靜實(shí)施 患兒在父母陪同下進(jìn)入兒童術(shù)前等候區(qū)，測(cè)量體質(zhì)量，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）和心率。麻醉醫(yī)生根據(jù)患兒的組別與體質(zhì)量，用生理鹽水將相應(yīng)劑量的艾司氯胺酮（批號(hào)：210119BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）稀釋至5 mL。經(jīng)靜脈通路緩慢注射藥物，注射完畢后再注射1 mL生理鹽水，以確保留置針管路內(nèi)的藥物全部注入患兒體內(nèi)。用藥后1 min患兒與父母分離，麻醉醫(yī)生將患兒移至轉(zhuǎn)運(yùn)床并平躺位放置，肩部墊薄枕保持氣道開(kāi)放。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中麻醉醫(yī)生攜帶簡(jiǎn)易復(fù)蘇囊及相應(yīng)型號(hào)的面罩，時(shí)刻關(guān)注患兒的SpO2、呼吸動(dòng)度和呼吸節(jié)律，及時(shí)判斷患兒是否存在低氧血癥和呼吸道梗阻情況?；純恨D(zhuǎn)運(yùn)均在1.5～2 min內(nèi)完成。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo)及實(shí)施 進(jìn)入手術(shù)室后將患兒移至手術(shù)床，連接心電圖和脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。麻醉面罩輕放于患兒面部，氧流量2 L/min進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、戊乙奎醚0.01 mg/kg和昂丹司瓊0.1 mg/kg。術(shù)中采用喉罩通氣下靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚的全憑靜脈麻醉，麻醉醫(yī)生根據(jù)患兒生命體征調(diào)節(jié)術(shù)中藥物的使用劑量。手術(shù)完畢后拔除喉罩轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉后恢復(fù)室（PACU），患兒蘇醒Aldrete評(píng)分≥9分后轉(zhuǎn)運(yùn)至普通病房。

1.2.4 觀察指標(biāo) 數(shù)據(jù)的觀察與收集工作由同一名麻醉護(hù)士完成，該護(hù)士不清楚患兒組別，不參與藥物的配制過(guò)程。分別于患兒用藥前（T0）、用藥后1 min親子分離時(shí)（T1），以及麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T2）觀察并記錄患兒的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、心率及麻醉誘導(dǎo)時(shí)的誘導(dǎo)合作量表（ICC）評(píng)分。為避免測(cè)量血壓的刺激對(duì)患兒鎮(zhèn)靜效果的影響，本研究未對(duì)患兒的血壓進(jìn)行測(cè)量和采集。

采用Ramsay 6級(jí)鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，不安靜、煩躁；2分，清醒、安靜合作；3分，嗜睡，但對(duì)指令反應(yīng)良好；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)的刺激有反應(yīng)；6分，深度睡眠狀態(tài)，無(wú)任何反應(yīng)［6］。ICC評(píng)分量表是評(píng)估麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中兒童依從性的客觀量表，涉及患兒語(yǔ)言、情緒、行為、肢體等10個(gè)負(fù)面行為評(píng)分項(xiàng)，結(jié)果為各項(xiàng)得分總和，得分越高表明誘導(dǎo)合作度越差。依據(jù)ICC評(píng)分將患兒誘導(dǎo)合作程度分為3個(gè)等級(jí)：0分合作完美，1～3分合作一般，4～10分合作差［1］。

此外，記錄患兒鎮(zhèn)靜時(shí)、在PACU的不良反應(yīng)：低氧血癥、心動(dòng)過(guò)速、惡心嘔吐、煩躁不安、復(fù)視、木僵、口腔分泌物過(guò)多以及異常的精神癥狀等。記錄患兒的蘇醒時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和心率的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒一般資料比較 3組患兒各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups of patients表1 3組患兒一般資料比較 （n=30）

2.2 患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 T0時(shí)，3組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1和T2時(shí)，S2組和S3組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于S1組，且T2時(shí)S3組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于S2組（P＜0.05）。時(shí)間和處理因素對(duì)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的影響存在交互效應(yīng)，不同劑量藥物患兒鎮(zhèn)靜評(píng)分隨時(shí)間變化不同。見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of Ramsay sedation score at different time points between the three groups of patients表2 3組患兒組間不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（n=30，分，±s）

Tab.2 Comparison of Ramsay sedation score at different time points between the three groups of patients表2 3組患兒組間不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（n=30，分，±s）

＊＊P＜0.01；a與S1組比較，b與S2組比較，P＜0.05；F組別=69.067，F(xiàn)時(shí)間=200.890，F(xiàn)交互=47.351，均P＜0.01。

組別S1組S2組T0 T1 T2 S3組 F 1.57±0.50 1.43±0.50 1.60±0.56 0.848 1.83±0.59 4.57±0.82a 4.90±1.00a 126.890＊＊1.60±0.72 3.20±1.79a 4.67±1.15ab 41.865＊＊

2.3 患兒ICC評(píng)分比較 S3組ICC評(píng)分低于S1組與S2組（P＜0.05），S1組與S2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S3組誘導(dǎo)合作完美（ICC=0分）的患兒比例顯著高于S1組和S2組，誘導(dǎo)合作差（ICC=4～10分）的患兒比例顯著低于S1組和S2組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

Tab.3 Comparison of ICC score at T2 between the three groups of patients表3 3組患兒T2時(shí)ICC評(píng)分結(jié)果的比較（分，n=30）

2.4 患兒心率比較 時(shí)間和處理因素對(duì)患兒心率的影響存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。與T0時(shí)比較，S3組患兒在T1、T2時(shí)心率升高（F=8.743，P＜0.01）；與T0時(shí)比較，S1組和S2組患兒在T1、T2時(shí)心率變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別為0.691和0.424，P＞0.05）；S1組、S2組和S3組患兒心率在不同時(shí)間點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

Tab.4 Comparison of heart rate at different time points between the three groups of patients表4 3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)心率比較（n=30，次/min，±s）

Tab.4 Comparison of heart rate at different time points between the three groups of patients表4 3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)心率比較（n=30，次/min，±s）

F組別=1.109，P＞0.05；F時(shí)間=7.983，P＜0.01；F交互=3.829，P＜0.05。

組別S1組S2組T0 T1 T2 S3組 F 122.47±17.88 124.30±21.95 113.47±16.47 2.820 124.67±16.87 124.97±18.19 121.43±12.99 0.441 125.13±15.95 123.97±16.23 122.77±13.46 0.180

2.5 患兒并發(fā)癥比較 T2時(shí)，S2組與S3組各有1例患兒發(fā)生了肢體木僵的不良反應(yīng)。3組患兒PACU不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），主要表現(xiàn)為煩躁不安及惡心嘔吐?；純禾K醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

Tab.5 Comparison of recovery time and adverse events between the three groups表5 3組患兒蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)比較（n=30）

3 討論

3.1 觀察時(shí)間點(diǎn)的選擇 患兒對(duì)手術(shù)的懼怕、與父母分離時(shí)的焦慮、進(jìn)入手術(shù)室誘導(dǎo)時(shí)對(duì)陌生環(huán)境的恐慌均是患兒發(fā)生焦慮的主要因素，同時(shí)也是嚴(yán)重焦慮與恐慌發(fā)生的主要時(shí)段［2］。本研究選取了相對(duì)應(yīng)的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，探討靜脈注射不同劑量艾司氯胺酮對(duì)學(xué)齡前手術(shù)患兒鎮(zhèn)靜效果的影響。結(jié)果表明，靜脈注射艾司氯胺酮0.8 mg/kg與1.0 mg/kg均能顯著提升患兒親子分離與麻醉誘導(dǎo)時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分，且1.0 mg/kg的注射劑量在麻醉誘導(dǎo)時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分和誘導(dǎo)合作度更好。

3.2 不同劑量艾司氯胺酮對(duì)患兒鎮(zhèn)靜效果的影響 艾司氯胺酮靜脈應(yīng)用劑量為0.5～1.0 mg/kg［7］。藥物的應(yīng)用劑量不同產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果存有差異［8］。本研究預(yù)觀察中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用艾司氯胺酮0.8 mg/kg部分患兒麻醉誘導(dǎo)前鎮(zhèn)靜效果不充分，因此選擇相對(duì)較大的1.0 mg/kg劑量對(duì)鎮(zhèn)靜效果及安全性進(jìn)行分組觀察。本研究顯示，靜脈應(yīng)用艾司氯胺酮0.6 mg/kg對(duì)患兒親子分離時(shí)的鎮(zhèn)靜效果無(wú)影響，0.8 mg/kg的劑量雖然可提升親子分離時(shí)的鎮(zhèn)靜效果，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)的鎮(zhèn)靜效果及誘導(dǎo)合作度弱于1.0 mg/kg。雖然有研究指出經(jīng)直腸應(yīng)用艾司氯胺酮的劑量與效果關(guān)系有待確定［9］，但本研究證實(shí)，靜脈應(yīng)用艾司氯胺酮，其鎮(zhèn)靜效果與劑量呈正相關(guān)，1.0 mg/kg的靜脈劑量提供了更優(yōu)的鎮(zhèn)靜效果和更持久的鎮(zhèn)靜時(shí)間。

3.3 不同劑量艾司氯胺酮對(duì)患兒ICC評(píng)分的影響 研究指出艾司氯胺酮靜脈注射的有效時(shí)間為30～40 min［7］。但本研究發(fā)現(xiàn)，與親子分離時(shí)相比，各組患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室麻醉誘導(dǎo)時(shí)的鎮(zhèn)靜效果均有所減弱，S2組更為明顯，這是導(dǎo)致S2組麻醉誘導(dǎo)時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于S3組的原因。鎮(zhèn)靜效果的減弱增加了S2組患兒誘導(dǎo)時(shí)拒絕面罩吸入、哭鬧以及肢體掙扎等情況的發(fā)生，因此ICC評(píng)分高于S3組，相應(yīng)的麻醉誘導(dǎo)合作完美的患兒比例明顯低于S3組。鎮(zhèn)靜效果的減弱和ICC評(píng)分的增加可能與搬動(dòng)患兒至手術(shù)床、麻醉誘導(dǎo)前擺放患兒體位以及連接各項(xiàng)監(jiān)護(hù)等外部刺激有關(guān)。

3.4 艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜的有效性和安全性 艾司氯胺酮術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥方式多樣化，經(jīng)直腸和經(jīng)鼻滴定給藥均是患兒可行的鎮(zhèn)靜方法。經(jīng)直腸給藥因首過(guò)消除的作用降低了其生物利用度，患兒用藥20 min后充分鎮(zhèn)靜的比例僅為30%［9］。經(jīng)鼻滴定給藥的方法雖然提升了其生物利用度，但研究顯示，經(jīng)鼻滴定90%有效劑量的艾司氯胺酮與口服咪達(dá)唑侖聯(lián)合用于學(xué)齡前兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜時(shí)，仍需要8.9 min才能達(dá)到有效鎮(zhèn)靜［5］。而靜脈應(yīng)用艾司氯胺酮30 s即可起效［10］，本研究選擇患兒用藥1 min后作為親子分離的時(shí)間點(diǎn)以確保藥物充分起效。S2組和S3組患兒在給藥后迅速達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，母子分離順利，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中以及麻醉誘導(dǎo)前均未發(fā)生呼吸暫停、低氧血癥和氣道梗阻等呼吸系統(tǒng)不良事件。雖然S3組患兒用藥后心率較基礎(chǔ)值增加，但也未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心率失常等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究表明，術(shù)前靜脈應(yīng)用艾司氯胺酮不僅在短時(shí)間內(nèi)可為患兒提供有效的鎮(zhèn)靜效果，且是安全可行的鎮(zhèn)靜方法。躁動(dòng)不安是本組患兒蘇醒后最主要的不良反應(yīng)，在監(jiān)測(cè)患兒呼吸的情況下靜脈緩慢注射丙泊酚2～3 mg/kg，患兒再次蘇醒后均能緩解。

3.5 展望 咪達(dá)唑侖是兒童術(shù)前常用的鎮(zhèn)靜藥物［11］，但1%～15%的患者應(yīng)用后會(huì)表現(xiàn)出與鎮(zhèn)靜相反的、更加驚恐的情緒［12］。本研究雖然未出現(xiàn)類(lèi)似咪達(dá)唑侖“矛盾反應(yīng)”的情況，但用藥后鎮(zhèn)靜效果較差的患兒多數(shù)為用藥前出現(xiàn)哭鬧、恐懼的患兒，因此有待開(kāi)展艾司氯胺酮在術(shù)前不同情緒狀態(tài)患兒群體中鎮(zhèn)靜效果的研究。

綜上所述，術(shù)前靜脈應(yīng)用艾司氯胺酮0.8 mg/kg和1.0 mg/kg均是學(xué)齡前兒童安全有效的鎮(zhèn)靜方法，1.0 mg/kg鎮(zhèn)靜效果更可靠，麻醉誘導(dǎo)合作度更好，值得臨床應(yīng)用推廣。