薛偉浩，趙琦峰，張新民，吳道珠，陳延茹，吳連拼

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.心內(nèi)科；2.心胸外科；3.超聲科；4.DSA中心

心臟瓣膜?。╲alvular heart disease, VHD）是多種原因引起心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全所致的心臟病，二尖瓣疾病是最常見的老年心臟瓣膜病。我國初步流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上人群患病率高達(dá)13.4%，每年約有7萬人接受人工瓣膜置換術(shù)[1]。由于機(jī)械瓣需要終身服用抗凝藥物，出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)大，越來越多的患者更傾向于生物瓣。而生物瓣的使用壽命不如機(jī)械瓣，存在鈣化、退變的情況，最終導(dǎo)致毀損，表現(xiàn)為生物瓣僵硬、瓣膜狹窄或反流[2]。有研究[3]表明，在二尖瓣位生物瓣置換術(shù)后的10～15年的時間里，約有30%的患者會發(fā)生人工瓣的結(jié)構(gòu)性瓣膜毀損。而這類患者往往一般情況較差，再次開胸手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于初次開胸手術(shù)[4]，多數(shù)只能保守治療。2018年，加拿大的YE等[5]首次報(bào)道了利用瓣中瓣（valve-invalve, VIV）技術(shù)，將J-Valve反向安裝后經(jīng)心尖植入到了一位冠脈梗阻高風(fēng)險(xiǎn)患者衰敗的愛德華生物瓣中，患者術(shù)后恢復(fù)良好，認(rèn)為J-Valve VIV植入技術(shù)是治療高危生物瓣衰敗患者的新方法?，F(xiàn)報(bào)告1例使用J-Valve瓣膜經(jīng)心尖VIV植入技術(shù)治療二尖瓣生物瓣毀損的患者并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男，70歲，1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)活動后胸悶，步行100 m后出現(xiàn)氣促伴雙下肢乏力，無胸痛心悸，無咳嗽咯血等。既往史：7年前行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（Edwards Perimount 27#）。術(shù)前心臟超聲提示：二尖瓣生物瓣置換術(shù)后生物瓣重度狹窄[有效瓣口面積0.58 cm2，平均跨瓣壓差（mean pressure gradient, MPG）=12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]；左室增大（舒張末前后徑73 mm），左室收縮功能明顯減低（射血分?jǐn)?shù)=29%）；輕度肺動脈高壓。主診斷為：二尖瓣置換術(shù)后人工瓣膜重度狹窄，心功能不全。該患者術(shù)前二尖瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估為中高危，STS評分＞6 分，經(jīng)過醫(yī)院新技術(shù)立項(xiàng)并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在患者和家屬知情同意后行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)（transcathether mitral valve-in-valve implantation, TMVIV）治療。

1.2 術(shù)前CT評估 患者生物瓣金屬環(huán)內(nèi)徑23.5 mm，外徑29.5 mm；患者AV-MV double S curve：RAO 60°/CAU 46°，此角度為二尖瓣主動脈瓣最佳觀察位；患者左心室和二尖瓣軸線角度：145°；主動脈和二尖瓣軸補(bǔ)角：104°；術(shù)中最佳投射角度：RAO 48°/CAU 12°；左室大?。?6.6 mm/65.8 mm/71.1 mm。

1.3 手術(shù)過程 手術(shù)在雜交手術(shù)室進(jìn)行，患者行全麻插管，取仰臥位，透視下定位心尖部，在左側(cè)第5 肋間腋中線做5 cm長的切口，進(jìn)入胸腔懸吊心包。在心尖區(qū)縫制荷包，全身肝素化0.8～

1.0 mg/kg，激活全血凝固時間維持250～300 s。在雙層荷包中央進(jìn)行穿刺，置入Cordis導(dǎo)絲通過二尖瓣生物瓣進(jìn)入左心房，見圖1A。置入6F豬尾導(dǎo)管，交換預(yù)先塑形Lunderquist超硬支撐導(dǎo)絲，在心尖和左心房跨二尖瓣生物瓣形成支撐軌道，采用24F大鞘擴(kuò)張心尖穿刺點(diǎn)后退出，見圖1B、圖1C、圖1D。在冰水中反向安裝25 mm J-Valve瓣膜，通過超硬導(dǎo)絲置入裝有瓣膜的輸送器（27F），調(diào)整輸送鞘和原生物瓣膜的同軸性，在左心室內(nèi)展開定位件后向左心房方向推送，使3個定位件分別落座于生物瓣3個瓣腳之間。調(diào)整輸送器進(jìn)入左心房的合適深度（一般為介入瓣膜支架最大高度的10%～20%），使介入瓣膜最高點(diǎn)超過生物瓣瓣環(huán)平面半個菱形格左右。定位后在快速起搏下使介入瓣膜平穩(wěn)展開，見圖1E、圖1F。確定位置正常后釋放瓣膜，逐步退出輸送器。經(jīng)食管超聲心動圖（trans esophageal echocardiography, TEE）和左心室造影檢查，確定瓣膜位置、功能正常，有少量瓣周漏。置入微創(chuàng)球囊（26 mm）至原生物瓣瓣環(huán)水平進(jìn)行后擴(kuò)，瓣周漏消失，撤出導(dǎo)絲，打結(jié)止血并放置胸腔引流管，逐層縫合胸壁切口。

圖1 TMVIV術(shù)操作過程

TEE顯示J-Valve瓣架位置良好，瓣葉開放活動度正常，左房內(nèi)壓力為16 mmHg，較術(shù)前（44 mmHg）明顯下降；TEE示舒張期前向流通暢，峰值流速及平均壓差較術(shù)前明顯降低，未見瓣周漏，見圖2；次日復(fù)查TTE：MPG=4 mmHg（術(shù)前10 mmHg），患者臨床癥狀緩解，復(fù)查胸片較術(shù)前改善。

圖2 TMVIV術(shù)后TEE檢查結(jié)果

2 討論

自法國CRIBIER等[6]于2002 年完成世界首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）以來，瓣膜病介入治療迅速發(fā)展。德國的WENAWESER等[7]于2007年報(bào)道第1 例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣VIV手術(shù)，開啟了治療生物瓣衰敗的VIV技術(shù)的新時代。2009年加拿大的CHEUNG等[8]報(bào)道了世界首例成功的TMVIV；2019年，中國首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院張海波等[2]專家完成首例TMVIV，成為國內(nèi)二尖瓣VIV治療的開端，該中心報(bào)道9例應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管J-Valve TMVIV臨床效果，成功率100%，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，平均跨瓣壓差（8±2）mmHg，可以認(rèn)為J-Valve VIV技術(shù)在治療二尖瓣生物瓣衰敗中臨床效果良好，值得進(jìn)一步研究和推廣。

經(jīng)心尖途徑（trans-apical approach, TA）和經(jīng)房間隔途徑（trans-septal approach, TS）是TMVIV的主要途徑，TS從股靜脈路入，創(chuàng)傷小，可在局麻條件下手術(shù)，缺點(diǎn)是路徑相對更長，操作增加，同軸性不好，且造成房間隔缺損，部分患者因此需要行房間隔缺損封堵術(shù)[9]。與TS相比，TA路徑短，左室心尖與二尖瓣環(huán)平面更近些，輸送器能以較好的同軸性插入到瓣環(huán)平面內(nèi)，無需過多操作，比如調(diào)彎。因此，術(shù)者利用距離的優(yōu)勢可以更好地調(diào)節(jié)介入瓣放置的位置和深度，使發(fā)生介入瓣移位和左室流出道梗阻等并發(fā)癥的概率大大減低[10]。

合適大小的支架瓣膜非常重要。若尺寸過大，會造成瓣葉擠壓變形、膨脹不全，從而影響功能和壽命甚至早期血栓形成；若尺寸太小，可能導(dǎo)致定位不良出現(xiàn)瓣膜移位以及瓣周漏[11]。由于衰敗的生物瓣瓣葉多有鈣化和血管翳的影響，會使實(shí)際內(nèi)徑偏小。而豬瓣和牛瓣的衰敗模式不同，豬瓣多表現(xiàn)為鈣化而牛瓣多是硬化導(dǎo)致狹窄[12]。本例患者生物瓣型號為Edwards 27#，但具體是豬瓣還是牛瓣并不清楚（前者真實(shí)內(nèi)徑為23 mm，后者真實(shí)內(nèi)徑25 mm）。術(shù)前CT測量的內(nèi)徑為23.5 mm，文獻(xiàn)推薦介入瓣膜大小應(yīng)比原生物瓣膜內(nèi)徑大10%[13]，但國內(nèi)TMVIV經(jīng)驗(yàn)較為豐富的專家認(rèn)為，在使用J-Valve時無需按此要求，選擇等大或者略大J-Valve就可以了[14]。其根本原因就是定位件的存在，三個定位件牢固地卡在生物瓣瓣腳之間，因此不必?fù)?dān)心收縮期介入瓣膜向左房發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)。最終我們選擇25 mm的J-Valve瓣膜（比原生物瓣內(nèi)徑大6.4%）。

另外，在透視下清晰的生物瓣縫合環(huán)的標(biāo)志對于術(shù)中介入瓣理想的釋放位置也格外重要，理想位置可以保證介入瓣膜的安全和最佳的血流動力學(xué)表現(xiàn)[15]。但某些生物瓣僅框架或瓣腳標(biāo)志可見，這時識別瓣環(huán)就比較困難，需要了解生物瓣框架/瓣腳與縫合環(huán)的關(guān)系。本例患者的生物瓣縫合環(huán)/瓣腳在透視下顯影較為清楚，在最佳投照角度下，利用J-Valve展開的三個定位件插入到三個瓣腳之間，同時在透視和TEE的監(jiān)護(hù)下將介入瓣瓣架放置于過縫合環(huán)上半個菱形格左右的高度即為理想位置。術(shù)后3D TEE也證明其突出于左房面的高度大致為瓣架總高度的10%～20%，血流動力學(xué)良好，后擴(kuò)后無明顯瓣周漏。

左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO）和支架瓣膜移位是手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)。由于左心室壓力遠(yuǎn)高于左心房，部分瓣膜定位后出現(xiàn)左心房側(cè)移位，而本例選用J-Valve瓣膜，其短支架和定位件經(jīng)過二尖瓣生物瓣瓣腳的交叉結(jié)合，可預(yù)防支架瓣膜移位，其獨(dú)有的特性極大減少了該并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，介入瓣展開后會推擠原生物瓣瓣葉或自體瓣葉，這就有可能造成LVOTO；同時，介入瓣瓣架網(wǎng)口被衰敗生物瓣瓣葉部分或全部遮蓋，血液將無法通過網(wǎng)孔進(jìn)入左心室，因此心包瓣膜（瓣葉長）發(fā)生LVOTO的風(fēng)險(xiǎn)高于豬瓣（瓣葉短）[16]。本例應(yīng)用的J-Valve瓣膜左室面的瓣架高度并不唯一，在三個定位件連接處頭端有三個凹槽，其中之一正朝向左室流出道；同時類似于在TAVR中的保護(hù)冠脈作用，定位件可以將衰敗的生物瓣瓣葉夾持在其與J-Valve瓣架之間，進(jìn)一步降低了LVOTO的風(fēng)險(xiǎn)。

該病例為高齡、高危的二尖瓣生物瓣衰敗患者，再次行開胸?fù)Q瓣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，該患者在經(jīng)心尖J-Valve介入瓣膜VIV治療后獲得良好的臨床效果，因此J-Valve的TMVIV技術(shù)為二尖瓣生物瓣衰敗患者提供了一個新的治療手段。