范玲，傅燕，葉磊，楊瑤，劉懿

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南昆明650101）

1968年McCune等[1]首次介紹了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），我國的ERCP 技術(shù)起步于20 世紀(jì)70年代初，歷經(jīng)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展與推廣，隨著ERCP 技術(shù)不斷提高以及內(nèi)鏡附件不斷優(yōu)化，ERCP 已從主要的診斷方式轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳霸S多膽胰疾病首選的微創(chuàng)治療手段[2]。然而，對于許多內(nèi)鏡醫(yī)師而言，ERCP 仍是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的操作，在很大程度上是因?yàn)榇嬖诓荒芎鲆暤哪懝懿骞苁÷?、ERCP 術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）及其他不良事件發(fā)生率[3]。

選擇性膽管插管是ERCP 成功進(jìn)行的第一步，也是最困難、最關(guān)鍵的一步，膽管插管的成功取決于患者的解剖結(jié)構(gòu)、疾病特定因素、內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等[4]，據(jù)我國學(xué)者報(bào)道[5]，約8.1%的患者出現(xiàn)插管困難。ERCP 膽管插管困難患者的手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長，顯著增加術(shù)后不良事件發(fā)生率。PEP 是ERCP 最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，插管困難已被證明是PEP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，重度PEP 甚至可導(dǎo)致死亡[3]。采用ERCP 標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)進(jìn)行膽管插管的成功率約為75%~85%，而應(yīng)用輔助插管技術(shù)[6]，如雙導(dǎo)絲（double-guidewire，DGW）技術(shù)、胰管支架占據(jù)法導(dǎo)絲引導(dǎo)插管（wire guide cannulation-pancreatic stent，WGC-PS）、經(jīng)胰管預(yù)切開 術(shù)（transpancreatic precut sphincterotomy，TPS）、針刀乳頭切開術(shù)（needle?knife papillotomy，NKP）、針刀瘺管切開術(shù)（needle-knife fistulotomy，NKF）可將插管困難患者整體插管成功率提高至95%[7]。既往普遍認(rèn)為預(yù)切開術(shù)是ERCP 術(shù)后發(fā)生不良事件（尤其是PEP）的重要危險(xiǎn)因素[8-9]，在一定程度上限制了預(yù)切開技術(shù)的推廣使用。然而越來越多的研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，預(yù)切開術(shù)后PEP 發(fā)生率較高主要是由于預(yù)切開操作前長時(shí)間持續(xù)嘗試標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)導(dǎo)致乳頭炎癥水腫、導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管及反復(fù)胰管造影等原因造成，并非預(yù)切開術(shù)。目前關(guān)于預(yù)切開的理想應(yīng)用時(shí)機(jī)引起了內(nèi)鏡醫(yī)生們的廣泛關(guān)注，多項(xiàng)研究[12-13]稱早期行預(yù)切開術(shù)可顯著提高插管困難患者的初次插管成功率且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，然而目前關(guān)于插管困難的定義尚存爭議，因此“早期”的具體含義目前尚不明確。

既往當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)以及先進(jìn)輔助插管技術(shù)均失敗時(shí)， 通常采取經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）作為補(bǔ)救措施，然而隨著超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺引流術(shù)（endoscopic ultrasound guided biliary drainage，EUS-BD）不斷發(fā)展，目前已被公認(rèn)為是ERCP 失敗后的新替代方案[14]。此外，ERCP 初次膽管插管失敗時(shí)，及時(shí)終止手術(shù)，擇期行第2 次ERCP[15]及經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）[16-17]也是一種合適的替代措施。

筆者現(xiàn)對膽管插管困難的定義、風(fēng)險(xiǎn)因素及不良影響進(jìn)行闡述，并且介紹和討論了在初次ERCP 選擇性膽管插管困難時(shí)常用的輔助插管技術(shù)以及選擇方法，以期能為內(nèi)鏡醫(yī)師在面臨不同插管困難時(shí)做出更精準(zhǔn)的決策提供臨床借鑒意義。

1 膽管插管困難定義

已發(fā)表的文獻(xiàn)中對膽管插管困難的定義差異較大，尚缺乏共識。大多數(shù)研究根據(jù)插管嘗試次數(shù)和（或）插管時(shí)間來定義膽管插管困難，而目前關(guān)于插管嘗試的描述尚不統(tǒng)一。有研究[18]將插管嘗試定義為ERCP 術(shù)中對插管器材進(jìn)行任何重新定位或插入。而Halttunen 等[19]將插管嘗試描述為持續(xù)接觸乳頭至少5 s。由于各研究對插管嘗試的定義不一，插管嘗試次數(shù)的量化也就比較主觀。一項(xiàng)前瞻性研究[20]發(fā)現(xiàn)插管時(shí)間似乎是評估插管難度更客觀準(zhǔn)確的指標(biāo)。此外，還需將無意的胰管插管次數(shù)和胰管造影納入考慮，已有研究[8]證實(shí)兩者與插管困難以及PEP 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）指南[21]推薦將膽管插管困難定義為存在以下一種或多種情況：⑴在試圖插管時(shí)與乳頭接觸超過5 次；⑵在乳頭可視化后嘗試插管超過5 min；⑶超過1 次意外的胰管插管或胰管造影。中國ERCP 指南（2018 版）[2]將插管困難描述為反復(fù)插管或插管時(shí)間延長（超過5~10 min）。而膽管插管困難國際共識[22]則將插管困難的定義為在標(biāo)準(zhǔn)的ERCP 操作中無法在10 min 以內(nèi)或無法通過5 次嘗試完成膽道選擇性插管，或無法接近十二指腸主乳頭。

2 膽管插管困難相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

膽管插管的成功與否主要受操作者因素（經(jīng)驗(yàn)）和患者因素（解剖結(jié)構(gòu)、疾病特定因素）的影響[4]。年操作ERCP 病例數(shù)多的內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)增加與較高的插管成功率、較低的并發(fā)癥發(fā)生率及較短的手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)[23]。在ERCP 培訓(xùn)期間，當(dāng)選擇性插管成功率超過80%時(shí)，學(xué)員將被視為有能力獨(dú)立執(zhí)行ERCP 操作，而這項(xiàng)能力可能需要完成至少300例次的ERCP 操作才能獲得[24]。此外，有研究[4]指出由非內(nèi)鏡專家執(zhí)行的ERCP、低容量內(nèi)鏡中心是插管困難的危險(xiǎn)因素。我國一項(xiàng)大樣本研究[5]發(fā)現(xiàn)，膽道良惡性狹窄、十二指腸乳頭或壺腹腫瘤、十二指腸乳頭粗而長、憩室旁乳頭、異位乳頭、水腫乳頭、潰瘍性乳頭、膽胰管匯合異常以Billroth II 式胃切除術(shù)是選擇性膽管插管困難的主要因素。多項(xiàng)研究[25-26]表明膽囊切除術(shù)史可能是插管困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)基于多國ERCP 前瞻性數(shù)據(jù)庫的研究[27]認(rèn)為患者和疾病特定因素對膽管插管成功率影響更大，而內(nèi)鏡醫(yī)師和機(jī)構(gòu)層面的因素可能是次要的，但內(nèi)鏡醫(yī)師的操作次數(shù)會影響最終插管成功率，理想的操作次數(shù)應(yīng)超過200例/年。此外，鎮(zhèn)靜水平也可能影響插管成功率[28]，與清醒狀態(tài)相比，氣管插管靜脈全麻時(shí)麻醉鎮(zhèn)靜作用明顯,胃腸道蠕動(dòng)減少，十二指腸乳頭括約肌不易因插管發(fā)生痙攣,可顯著縮短插管時(shí)間，選擇性插管成功率極高[29]。目前尚未發(fā)現(xiàn)高齡與膽道插管困難率增加有關(guān)[30]。

3 膽管插管困難的不良影響及PEP預(yù)測

在發(fā)生膽管插管困難時(shí)，由于對乳頭的操作時(shí)間延長導(dǎo)致組織水腫，以及持續(xù)嘗試插管導(dǎo)致導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管等影響，PEP、出血以及穿孔等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，目前已證實(shí)膽管插管困難是PEP 和穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。國內(nèi)學(xué)者[31]報(bào)道PEP 發(fā)生率約為6.3%，韓國學(xué)者[32]進(jìn)行的全國性隊(duì)列研究報(bào)道PEP 發(fā)生率約為4.6%。ESGE 指南[3]指出PEP 發(fā)生率約為3.5%~9.7%，PEP 的發(fā)生導(dǎo)致可能需要延長住院時(shí)間、增加額外的醫(yī)療開支，0.1%~0.7%的患者死于PEP，PEP 成為ERCP 相關(guān)醫(yī)療訴訟的主要原因[33]。早期識別PEP 高危人群并對這些患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理對于減少PEP 的發(fā)生率和病死率至關(guān)重要，有研究[34]發(fā)現(xiàn)年齡增長（≥75 歲）引起的胰腺萎縮、纖維化和外分泌功能減退對PEP 發(fā)生具有一定的抑制作用，但對PEP 的嚴(yán)重程度影響不明顯。有研究[35]比較了BISAP、Balthazar、 Glasgow-Imrie、 APACHE II、 Marshall、PANC3、Ranson、HAPS 這八大常用的急性胰腺炎預(yù)后評分在PEP 診斷中預(yù)測中至重度病程的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)BISAP、Balthazar 和Glasgow-Imrie 分類是最有效的預(yù)后評分。然而以上預(yù)后評分模型針對的是各種病因?qū)е碌募毙砸认傺?，專門用于PEP 的預(yù)測模型研究比較少見，近期有學(xué)者[36]提出了一個(gè)新的預(yù)測PEP 風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)用評分系統(tǒng)，該預(yù)測評分系統(tǒng)由插管困難、胰管導(dǎo)絲留置技術(shù)、胰管造影等7個(gè)公認(rèn)的PEP 危險(xiǎn)因素構(gòu)成，該評分系統(tǒng)的分值范圍為：0~9 分[插管困難1 分、胰管導(dǎo)絲留置技術(shù)1 分、胰管造影1 分、PEP 病史2 分、完整的乳頭1 分、膽管內(nèi)超聲（IDUS）/膽道取樣2 分、胰管IDUS/胰管取樣1 分]。低風(fēng)險(xiǎn)組（得分為0~2 分）PEP 發(fā)生率為2.0%，而高風(fēng)險(xiǎn)組（得分超過3 分）PEP 發(fā)生率為13.4%。

4 插管困難時(shí)常用輔助插管技術(shù)

4.1 DGW技術(shù)

DGW 技術(shù)，又稱胰管導(dǎo)絲留置技術(shù)，此法有助于打開并穩(wěn)定乳頭孔，伸直胰膽管共同通道，機(jī)械關(guān)閉胰管開口，因此可減少胰管的反復(fù)注射或插管，并有助于術(shù)后沿胰管導(dǎo)絲放置胰管支架（圖1）。

圖1 DGW 技術(shù) A：導(dǎo)絲誤入胰管時(shí)，在胰管內(nèi)留置第1 根導(dǎo)絲后，在其上方11 點(diǎn)鐘方向用第2 根導(dǎo)絲進(jìn)行選擇性膽管插管；B：X線透視下可見通過DGW技術(shù)成功插入膽管Figure 1 DGW technique A: A guide wire inadvertently passing into the pancreatic duct, and selective bile duct intubation with the second guide wire at 11 o'clock above the indwelled first guide wire in the pancreatic duct; B: X-ray fluoroscopy showing successful insertion of the guide wire into the bile duct through the DGW technique

4.2 WGC-PS技術(shù)

WGC-PS 技術(shù)，即在膽管插管困難時(shí)，如果導(dǎo)絲進(jìn)入胰管，立即隨誤入胰管的導(dǎo)絲放置胰管支架，然后在支架上方進(jìn)行膽管插管，此外還可以在胰管支架上使用針刀進(jìn)行預(yù)切開（圖2），胰管支架上的預(yù)切開術(shù)（precut over a pancreatic duct stent，PPDS）是WGC-PS 的延伸，這兩種胰管支架輔助插管技術(shù)通過放置胰管支架不僅可起到支撐指引作用，還可保護(hù)胰管開口，減少胰腺的損傷。

圖2 WGC-PS技術(shù) A：導(dǎo)絲誤入胰管，隨誤入胰管的導(dǎo)絲放置5 cm 長的5 Fr 胰管支架；B：在胰管支架上方用弓形切開刀進(jìn)行選擇性膽管插管Figure 2 WGC-PS technique A:Aguide wire inadvertently passing into the pancreatic duct,and placement of a 5 cm long 5 Fr pancreatic duct stent alongside the inadvertently introduced guide wire; B: Selective bile duct cannulation with an arcuate incision above the pancreaticductstent

4.3 TPS技術(shù)

TPS 技術(shù)術(shù)式切口小，切口的方向和深度容易控制，有利于避免長時(shí)間插管導(dǎo)致的乳頭水腫，同時(shí)方便放置胰管支架進(jìn)行胰液引流（圖3）。

圖3 TPS 技術(shù) A：X 線透視下可見導(dǎo)絲進(jìn)入胰管；B：導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形切開刀調(diào)整至膽管方向（11~12 點(diǎn)鐘方向），從乳頭開口處向上切開膽胰管共同隔膜暴露乳頭內(nèi)膽管下端，然后進(jìn)行膽管插管Figure 3 TPS technique A: X-ray fluoroscopy showing the guide wire entering into the pancreatic duct; B:Adjusting the arcuate incision knife to the direction of the bile duct under guidance of the wire guided(11-12 o 'clock direction), and upward cuting the common septum of the biliopancreatic duct from the opening of the papilla to expose the lower end of the bile duct in the papilla,and then cannulating the bile duct

4.4 NKP技術(shù)

NKP 技術(shù)即為傳統(tǒng)的預(yù)切開技術(shù)，此法切口較小，止血迅速、方便且能快速解除結(jié)石嵌頓，但對操作者技術(shù)水平要求高（圖4）。

圖4 NKP 技術(shù) A：使用針刀自乳頭開口11 點(diǎn)鐘處向上逐層切開，直到切開乳頭內(nèi)的膽管下端括約肌，然后進(jìn)行選擇性膽管插管；B：成功插入膽管后乳頭口可見濃黑色膽汁涌出Figure 4 NKP technique A: Using a needle knife to make incision in a layered fashion from the opening of the papilla at 11 o 'clock upwards until the dissection of the lower sphincter of the bile duct in the papilla,followedbyselectivebileductcannulation;B:Outflow of dense black bile from the papilla after successful bile duct insertion

4.5 NKF技術(shù)

NKF 技術(shù)也被稱為針狀刀開窗術(shù)，此術(shù)式保留了乳頭，避免切開乳頭下段部分的胰管括約肌，可減少PEP 發(fā)生率（圖5）。

圖5 NKF 技術(shù) A：鏡下可見十二指腸乳頭隆起，乳頭開口不易辨認(rèn)；B：使用針刀在距乳頭開口約5 mm處將黏膜刺穿成瘺口，然后經(jīng)瘺口向11點(diǎn)方向切開，直至遠(yuǎn)端膽管顯露，然后用導(dǎo)絲進(jìn)行選擇性膽管插管Figure 5 NKF technique A: Eminence of the duodenal papilla with difficult identification of the opening of the papilla under endoscopy; B: A fistula made by puncturing through the mucosa at about 5 mm from the opening of the papilla with a needle knife,followed by incision at 11 o 'clock through the fistula until the exposure of the distal bile duct, and then performing selective bile duct intubation with a guide wire

5 不同輔助插管技術(shù)有效性及安全性比較

一項(xiàng)納入7 984例ERCP 的研究[37]報(bào)道，在標(biāo)準(zhǔn)插管失敗后，行TPS 組的插管成功率為87.2%，明顯高于DGW 組（74.5%）和NKP 組（69.6%），而DGW 組和NKP 組之間成功率無明顯差異。關(guān)于PEP 發(fā)生率，TPS 組（1.1%）、DGW 組（6.4%）以及接受標(biāo)準(zhǔn)插管的對照組（2.3%）間無明顯差異。而NKP 組的出血率明顯高于TPS 組、DGW 組及標(biāo)準(zhǔn)插管對照組。近期的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)Meta 分析[6]發(fā)現(xiàn)，在提高插管成功率方面TPS 最優(yōu)，其次是早期NKP，兩者的PEP 發(fā)生率均低于DGW 和持續(xù)嘗試標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)。此外相較于其他技術(shù)，TPS 的切口方向和深度更容易控制，在技術(shù)上的要求相對較低。Barakat 等[37]認(rèn)為TPS 可能是一種更容易讓小容量內(nèi)鏡中心和經(jīng)驗(yàn)不足的內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)習(xí)和采用的技術(shù)，因此建議將TPS 視為插管失敗的主要搶救方法。

相較于NKP 及NKF 這兩種可普遍應(yīng)用于所有插管困難情形的針刀預(yù)切開技術(shù)，TPS 及DGW 只能用于胰管插管成功的患者。此外，TPS 可能導(dǎo)致胰管狹窄形成，尤其在年輕患者中，但在一項(xiàng)長達(dá)11年的隨訪研究[37]中，未發(fā)現(xiàn)任何TPS 術(shù)后患者有并發(fā)胰管狹窄的證據(jù)。越來越多的研究[38-40]報(bào)道TPS 較其他方法應(yīng)用于插管困難時(shí)具有高插管成功率和低PEP 發(fā)生率的優(yōu)勢，但以上結(jié)果是在理想比較環(huán)境中得出，在將這些數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐之前需要注意各個(gè)研究中關(guān)于預(yù)切開技術(shù)、插管困難定義、圍手術(shù)期預(yù)防措施以及是否有學(xué)員參與等影響因素造成的差異。Bronswijk 等[41]認(rèn)為盡管在反復(fù)胰管插管的情況下，TPS 可能更有效、安全，然而盲目推廣TPS 存在風(fēng)險(xiǎn)，這可能導(dǎo)致對胰管進(jìn)行插管以進(jìn)行TPS 輔助膽道通路的無根據(jù)和潛在有害的嘗試。

關(guān)于胰管支架輔助插管技術(shù)，有研究[42]報(bào)道與DGW 相比，WGC-PS 雖不能明顯提高膽管插管成功率，但可明顯降低PEP 發(fā)生率。此外，目前預(yù)防性胰管支架置入已被公認(rèn)可顯著降低PEP 發(fā)生率[2-3, 43-44]，胰管支架置入對PEP 高危患者也具有成本效益[3]。ESGE 指南[21]推薦對意外胰管插管或胰管注射、實(shí)施DGW 以及TPS 的患者進(jìn)行預(yù)防性胰腺支架置入術(shù)（強(qiáng)推薦）。然而，胰管支架的放置通常會使乳頭開口變窄以及會壓迫膽道口，有時(shí)會使標(biāo)準(zhǔn)膽管入路更加困難，此時(shí)為了促進(jìn)膽管插管，還可以行PPDS。在插管困難且導(dǎo)絲意外進(jìn)入胰管的患者中，與DGW/TPS 組相比，PPDS 組雖不能提高插管成功率（94.6 %vs.83.3%，P=0.18），但可明顯降低術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（0vs.20.8%，P=0.003）[45]。然而放置胰管支架后再行ERCP 操作的過程中支架可能發(fā)生移位，并且，若放置胰管支架失敗后反而會顯著增加PEP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外術(shù)后長期放置胰管支架有支架堵塞和導(dǎo)管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，中國ERCP 指南（2018 版）[2]推薦使用5 Fr 胰管支架，其置入成功率及自然脫落率高，并發(fā)癥少，若支架發(fā)生移位，需要內(nèi)鏡下拔除，若胰管支架在ERCP 術(shù)后5~10 d 內(nèi)仍未脫落，可能會誘發(fā)胰腺炎，推薦內(nèi)鏡下將支架移除。綜上所述，在插管困難患者中行胰管支架輔助插管技術(shù)是安全有效的，并且支架應(yīng)在胰管中留置至少12~24 h，以降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

6 不同插管困難情況下插管技術(shù)的選擇

6.1 無意進(jìn)入胰管的插管困難患者

ESGE 指南[21]建議在膽管插管困難且導(dǎo)絲意外插入胰管的情況下，首選DGW，而TPS 僅作為二線選擇。有研究[46]報(bào)道在導(dǎo)絲進(jìn)入胰管的插管困難患者中依次采用DGW、TPS 和WGC-PS 的插管順序總體插管成功率高，且并發(fā)癥少。此外，最新研究數(shù)據(jù)[47-48]表明，與TPS 相比，DGW 具有較高PEP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及更低的插管成功率，筆者中心經(jīng)驗(yàn)是在誤入胰管的插管困難患者中，將TPS 視為與DGW 同等的一線選擇中，并且在接受TPS 與DGW的患者中行預(yù)防性胰腺支架置入術(shù)。

6.2 未發(fā)生胰管插管的插管困難患者

對于未發(fā)生胰管插管的膽管插管困難患者，超過1 次的胰管插管已被認(rèn)為是PEP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，行DGW 及TPS 可能是不利的，此時(shí)首選的挽救技術(shù)為針刀預(yù)切開技術(shù)。與傳統(tǒng)的NKP 相比，由于NKF 保留了括約肌和乳頭口的完整，乳頭開口和胰管的熱損傷較小，從而具有較高的插管成功率和較低的PEP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[49]。但NKF 需要一定的解剖基礎(chǔ)，如膽總管內(nèi)壁長、結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的乳頭隆起等[50]，筆者中心發(fā)現(xiàn)此時(shí)用針刀切開結(jié)石外面的膽管括約肌，由于有結(jié)石支撐，切開造瘺安全易行，而如果是扁平乳頭或小乳頭，則因?yàn)闆]有切開造瘺空間而無法進(jìn)行。ESGE 指南[21]推薦將NKF 作為預(yù)切開的首選技術(shù)（強(qiáng)推薦），并且對于接受NKP 或NKF 的插管困難患者，術(shù)后行胰管支架置入術(shù)也是減少并發(fā)癥的合適選擇（弱推薦）。此外，由于針刀預(yù)切開術(shù)的切口的深度和方向不易控制，需要高水平的內(nèi)鏡技術(shù)，因此ESGE 指南[21]強(qiáng)調(diào)只有那些使用標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)行選擇性膽管插管成功率超過80%的內(nèi)鏡醫(yī)師才能使用預(yù)切開技術(shù)。

6.3 預(yù)切開的時(shí)機(jī)

既往普遍認(rèn)為預(yù)切開術(shù)是ERCP 術(shù)后不良事件（尤其是PEP）的重要危險(xiǎn)因素[8-9]，因此在一定程度上限制了預(yù)切開技術(shù)的推廣使用。然而考慮到預(yù)切開技術(shù)通常在反復(fù)乳頭插管嘗試失敗后進(jìn)行，PEP 等ERCP 術(shù)后不良事件的真正原因是否僅歸咎于預(yù)切開技術(shù)本身引起了關(guān)注。越來越多的研究[10-11]報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)持續(xù)失敗導(dǎo)致的乳頭刺激損傷增加、導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管以及胰管注射才是預(yù)切開術(shù)后PEP 發(fā)生率較高的實(shí)際原因。與多次嘗試插管使乳頭水腫后才進(jìn)行預(yù)切相比，早期預(yù)切可降低PEP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并增加膽管插管成功率。重復(fù)插管可能比預(yù)切開術(shù)更危險(xiǎn)[13]，對于膽管插管困難的患者，早期實(shí)施預(yù)切開術(shù)由于避免了對乳頭黏膜的反復(fù)刺激，因此不會增加風(fēng)險(xiǎn)。Sundaralingam 等[13]發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)標(biāo)準(zhǔn)插管相比，早期使用預(yù)切開術(shù)可以降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn)并提高初次插管成功率。隨后我國學(xué)者[12]也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。目前關(guān)于“早期”的具體范圍仍存在很大爭議，“早期”是相對于發(fā)生插管困難的時(shí)機(jī)而言的，如前所述插管困難的定義目前也尚不統(tǒng)一，而基于預(yù)切開時(shí)機(jī)的各項(xiàng)研究[10-11]中關(guān)于插管困難的定義及預(yù)切開技術(shù)的使用差異較大，這也導(dǎo)致預(yù)切開早期應(yīng)用的時(shí)機(jī)差異也很大。近期一項(xiàng)研究[51]推薦在10 min 內(nèi)對插管困難的患者進(jìn)行早期預(yù)切開是安全有效的。盡管預(yù)切開術(shù)應(yīng)用的最佳時(shí)間仍很難確定或標(biāo)準(zhǔn)化。但目前的證據(jù)表明，對于插管困難患者，由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者盡早實(shí)施預(yù)切開術(shù)可提高插管成功率并減少不良事件發(fā)生率[12-13]。

6.4 不同乳頭結(jié)構(gòu)的插管困難患者

根據(jù)內(nèi)窺鏡下外觀[52]，十二指腸主乳頭可分為4 種類型：1 型為普通規(guī)則乳頭，2 型為扁平小乳頭，3 型為突出或下垂的乳頭，4 型為有褶皺或隆起的乳頭。乳頭的內(nèi)鏡外觀影響膽管插管成功率，與1 型乳頭相比（36%），2 型（52%）和3 型（48%） 乳頭插管困難發(fā)生率更高（P<0.001）[53]。我國學(xué)者[54]也證實(shí)了這一點(diǎn)，并且他們發(fā)現(xiàn)小乳頭與較高的PEP 發(fā)生率有關(guān)。此外，在Maharshi等[55]的研究中，3 型乳頭最適合預(yù)切開，其次是1 型，而2 型扁平乳頭最不利于預(yù)切開，可能與作者在文中均采取NKP 有關(guān)。而Horiuchi 等[56]根據(jù)乳頭特征前瞻性地選擇預(yù)切開技術(shù)，小乳頭組行TPS、大乳頭或突起乳頭組行NKP、腫脹隆起的乳頭組行NKF，各組的插管成功率分別為96%、90%、100%。ESGE 指南[21]也推薦對于插管困難的扁平小乳頭應(yīng)考慮行經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)（強(qiáng)推薦）。此外，劉輝等[57]報(bào)道對于乳頭冗長、膨大隆起或正常形態(tài)的乳頭還可通過圈套器輔助Dual 刀預(yù)切開技術(shù)，該技術(shù)全程在直視下完成，操作簡單，可能比較適合經(jīng)驗(yàn)不足的操作者，但不建議應(yīng)用于扁平小乳頭、憩室內(nèi)乳頭。因此，基于乳頭特征而非僅依靠內(nèi)鏡醫(yī)師的偏好選擇合適的預(yù)切開技術(shù)可能有更高的插管成功率并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

7 初次ERCP失敗的可行替代措施

在初次膽管插管困難的情況下，即使積極應(yīng)用上述輔助插管技術(shù)，也并不總是能成功實(shí)現(xiàn)膽管插管。長時(shí)間或反復(fù)嘗試插管以及預(yù)切開后的熱損傷會使乳頭充血水腫，可能導(dǎo)致膽管插管更加困難。此時(shí)可考慮及時(shí)終止手術(shù)數(shù)天后行第2 次ERCP、PTCD、PTGD 以及較新穎的EUS 引導(dǎo)的促進(jìn)膽管通路和治療的干預(yù)措施[58]，如EUS-BD、EUS 引導(dǎo)會合術(shù)以及EUS 引導(dǎo)順行干預(yù)術(shù)等。有研究[59]發(fā)現(xiàn)初次NKP 輔助膽管插管失敗后，與PTCD及外科膽道手術(shù)引流相比，數(shù)天后重復(fù)ERCP 具有更高的插管率和低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)該在考慮更具侵入性的替代性干預(yù)措施之前進(jìn)行嘗試?？赡芤?yàn)榇藭r(shí)乳頭的充血水腫會隨著時(shí)間的推移得到改善。目前關(guān)于第2 次ERCP 的實(shí)施時(shí)間尚存爭議，有研究[60]報(bào)道第2 次ERCP 應(yīng)至少間隔4 d 進(jìn)行才是安全有效的，近期的一項(xiàng)研究[61]指出對于病情緊急需要立即緩解的患者，可行EUS 引導(dǎo)會合術(shù)或者PTCD，而對于病情穩(wěn)定者，盡量等到48 h 后行第2 次ERCP 比較理想。筆者中心通常在初次ERCP失敗后7 d 左右行第2 次ERCP，此時(shí)乳頭的充血水腫一般已經(jīng)完全消失，插管成功率更高。

ERCP 治療失敗后或胃腸改道術(shù)后內(nèi)鏡無法到達(dá)十二指腸乳頭時(shí)，PTCD 以及EUS-BD 是有效的方法。但若存在胃流出道梗阻、十二指腸支架在位或手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)改變者，則內(nèi)鏡常無法到達(dá)主乳頭，此時(shí)PTCD 可替代ERCP，避免手術(shù)治療[2]。但PTCD 可能導(dǎo)致外部膽汁流失，并且長期成本高昂，此外如導(dǎo)管移位或閉塞、膽管炎以及皮膚感染等PTCD 術(shù)后不良事件發(fā)生率高達(dá)61.9%[62]。自2001年EUS-BD 初次問世以來，EUS-BD 已越來越多地用作初始ERCP 失敗的膽道梗阻患者的新替代方法[14]，在EUS 引導(dǎo)下經(jīng)胃肝內(nèi)途徑或經(jīng)十二指腸肝外途徑穿刺肝內(nèi)膽管或膽總管成功后，后續(xù)的治療可通過經(jīng)乳頭會合技術(shù)或順行干預(yù)實(shí)現(xiàn)膽道引流[63]，其穿刺引流成功率約為90%，不良事件發(fā)生率約為20%[2]。多項(xiàng)研究[64-65]顯示EUS-BD 和PTCD 之間的技術(shù)成功率無差異，但是EUS-BD 具有更高的成功率、更低的不良事件發(fā)生率、再干預(yù)率及更優(yōu)的經(jīng)濟(jì)成本效益。因此，如果有足夠的高級內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，EUS-BD 是ERCP 失敗后安全有效的替代措施。此外，有研究[16-17]發(fā)現(xiàn)與ERCP相比，對于急性膽源性胰腺炎患者，PTGD 能快速安全有效地減輕膽道壓力，可作為ERCP 失敗或無法耐受時(shí)的替代療法。當(dāng)以上搶救措施仍失敗時(shí)，還可嘗試經(jīng)皮會合技術(shù)以及腹腔鏡輔助ERCP 技術(shù)等[21]，而采用何種方法將取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平和內(nèi)鏡中心設(shè)施條件。

8 結(jié)論與展望

在持續(xù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)失敗時(shí)，應(yīng)及時(shí)嘗試先進(jìn)的插管技術(shù)輔助插管。不同的輔助插管技術(shù)都有其適合的實(shí)施環(huán)境，TPS 具有高插管成功率且簡單易學(xué)，在插管困難患者中具有較好的應(yīng)用前景。早期應(yīng)用預(yù)切開技術(shù)可明顯減少不良事件的發(fā)生，而關(guān)于各種預(yù)切開技術(shù)的早期啟動(dòng)時(shí)機(jī)仍存在較大爭議。目前關(guān)于不同輔助插管技術(shù)的選擇沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，為了實(shí)現(xiàn)更高的插管成功率及更少的不良事件，對各種先進(jìn)輔助技術(shù)的選擇應(yīng)該基于內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、十二指腸乳頭特征以及是否有意外的胰管插管等，而非僅依賴內(nèi)鏡醫(yī)師的偏好或是對特定技術(shù)的熟悉程度。在初次ERCP 失敗后的數(shù)天內(nèi)進(jìn)行重復(fù)ERCP 是一種成功的策略，應(yīng)該在考慮更具侵入性的替代性干預(yù)措施之前進(jìn)行嘗試。目前膽管插管困難的定義仍未統(tǒng)一，而基于發(fā)生插管困難時(shí)的不同場景而設(shè)定不同插管順序的研究較罕見，未來需要更多前瞻性多中心研究來協(xié)助建立規(guī)范的膽管插管困難處理流程。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。