曲鳳霞 劉曉君 呂鑫 常瑜 齊宗輝 路長(zhǎng)鴻

1 臨床資料

患者 男，49歲，因“突發(fā)胸悶、憋氣2 h”于2020年1月7日入住青島阜外心血管病醫(yī)院?；颊哂谌朐呵? h活動(dòng)時(shí)，突感胸悶、憋氣，伴有心悸，無劇烈胸痛，無呼吸困難，無頭暈、黑矇或發(fā)紺，休息后緩解不明顯，為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“心臟瓣膜病術(shù)后、右心衰竭”收入病房。既往因心臟瓣膜病于2001年5月26日在外院行二尖瓣與主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)，因病態(tài)竇房結(jié)綜合征分別于2003年和2013年兩次在外院行心內(nèi)膜單腔永久起搏器植入術(shù)（因第二次更換的起搏器型號(hào)與第一次植入的電極導(dǎo)線不匹配，因此重新植入第二根電極導(dǎo)線，原導(dǎo)線廢用包埋于囊袋中，但未拔出）。入院查體：體溫36.3℃，心率68次/分，呼吸18次/分，血壓133/97 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神欠佳，全身皮膚黏膜無黃染，頸軟，頸靜脈充盈；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心室率74次/分，心律絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及3～4/6級(jí)收縮期雜音；腹軟，劍突下輕壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征可疑陽性，雙下肢輕度水腫。心電圖示：心房顫動(dòng)，可見起搏心律。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。超聲心動(dòng)圖示：左心房前后徑92 mm，左心室舒張末期前后徑66 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)55%，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣功能未見明顯異常，二尖瓣機(jī)械瓣損傷合并瓣周漏（大量反流），三尖瓣大量反流，肺動(dòng)脈高壓。腹部超聲示：三支肝靜脈及下腔靜脈擴(kuò)張，考慮肝淤血。胸部正側(cè)位計(jì)算機(jī)X線成像（computed radiography，CR）示：心影增大，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣區(qū)示人工瓣環(huán)影，心腔內(nèi)示起搏器電極影（圖1）。入院診斷：（1）心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后瓣周漏，三尖瓣成形術(shù)后，三尖瓣關(guān)閉不全（重度），肺動(dòng)脈高壓；（2）心律失常，持續(xù)性心房顫動(dòng)，心臟單腔永久起搏器植入術(shù)后。入院后積極糾正心功能，完善二次瓣膜置換手術(shù)前準(zhǔn)備。

術(shù)前常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影示：左主干未見明顯狹窄性病變，左前降支中段80%狹窄，第1對(duì)角支80%狹窄，左回旋支未見明顯狹窄性病變，右冠狀動(dòng)脈可見斑塊。次日在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行“二次二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：原有兩根電極導(dǎo)線，第一次植入的電極導(dǎo)線穿過三尖瓣膈葉電極固定于后乳頭肌，與周圍緊密粘連，影響三尖瓣膈葉對(duì)合，導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全，第二次植入的電極導(dǎo)線位置正常。于術(shù)中剪除影響三尖瓣的導(dǎo)線，縫合膈瓣根部穿破的裂口，將前后葉處對(duì)合縫合，使之融合，植入34 mm MC3成形環(huán)，術(shù)后影像學(xué)檢查（圖2）。術(shù)后隨訪2年，患者心力衰竭癥狀穩(wěn)定，可以正常從事日?；顒?dòng)。

圖 1 術(shù)前胸部側(cè)位計(jì)算機(jī)X 線成像

圖 2 患者術(shù)前術(shù)后X 線胸片對(duì)比 A. 術(shù)前X 線胸片；B. 術(shù)后X 線胸片

2 討論

隨著起搏器植入手術(shù)技術(shù)的日益成熟，心臟起搏器作為有效預(yù)防心原性猝死及治療緩慢性心律失常不可替代的治療手段在臨床廣泛應(yīng)用［1］。自1958年世界首例埋藏式心臟起搏器植入人體后，起搏器植入技術(shù)飛速發(fā)展，經(jīng)靜脈導(dǎo)線植入是目前起搏技術(shù)的核心手段。雖然越來越多的心律失?；颊叩玫郊皶r(shí)救治，但是相關(guān)的并發(fā)癥卻一直困擾著臨床醫(yī)師［2］。

永久性心臟起搏器的并發(fā)癥按發(fā)生原因分為：手術(shù)操作相關(guān)（如氣胸、血胸），起搏電極相關(guān)（如電極感染、脫位），囊袋相關(guān)（如囊袋感染、出血、血腫），起搏器相關(guān)（如起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速等）［3］。另有國(guó)外注冊(cè)研究將起搏器并發(fā)癥根據(jù)嚴(yán)重程度分為主要和輕微并發(fā)癥，其中所有需要再干預(yù)的并發(fā)癥，因其有較高感染風(fēng)險(xiǎn)，均歸類為主要并發(fā)癥［包括電極相關(guān)的再干預(yù)、局部感染導(dǎo)致的再干預(yù)、系統(tǒng)性感染或感染性心內(nèi)膜炎、需要引流的氣胸、心臟壓塞等需要再干預(yù)的并發(fā)癥，以及深靜脈血栓形成、Twiddler’s綜合征（擺弄綜合征）等］，同時(shí)該研究報(bào)道，植入傳統(tǒng)起搏器病人中，9.2%出現(xiàn)起搏閾值不良、起搏導(dǎo)線脫位、感染等長(zhǎng)期并發(fā)癥，9.5%～12.6%出現(xiàn)導(dǎo)線相關(guān)、囊袋血腫和氣胸等短期并發(fā)癥［4］。

本例為植入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，起搏導(dǎo)線損傷三尖瓣瓣環(huán)并造成持續(xù)性三尖瓣反流，最終導(dǎo)致右心衰竭進(jìn)行性惡化，直至在術(shù)中探查才證實(shí)起搏導(dǎo)線穿過三尖瓣膈葉，致使患者經(jīng)歷了十余年慢性瓣膜損傷的過程，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的右心衰竭。從解剖結(jié)構(gòu)分析，三尖瓣膈葉相對(duì)比較固定，電極頭端相對(duì)較硬，操作電極較垂直地推送電極導(dǎo)線進(jìn)入三尖瓣時(shí)，客觀上有穿破三尖瓣瓣膜的可能。因此，在起搏器植入手術(shù)過程中，操作電極時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、流暢，不可遇阻力仍用力推送；推送電極導(dǎo)線通過三尖瓣環(huán)時(shí)，指引鋼絲必須后退，使電極頭端變軟，從而降低損傷三尖瓣環(huán)的概率，避免帶鋼絲安置電極時(shí)用力過猛。若采用彎指引鋼絲技術(shù)，電極導(dǎo)線應(yīng)以彎曲形狀“坐進(jìn)”三尖瓣環(huán)，不可反復(fù)扭轉(zhuǎn)電極，造成電極導(dǎo)線在心腔打結(jié)，或者與心腔內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)纏繞，導(dǎo)致電極不能拔出。本病例實(shí)應(yīng)引以為鑒。

綜上所述，心臟起搏器植入是臨床常規(guī)操作，但常見相關(guān)并發(fā)癥可影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，應(yīng)重視臨床醫(yī)師的手術(shù)基本功，注意規(guī)范無菌操作，提高操作熟練性，避免暴力操作，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)關(guān)注起搏電極阻抗，加強(qiáng)患者術(shù)后宣傳教育，保證定期隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療［3，5］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突