奚思宇 張海山 高遠 梁長彬 孫英賢 郭亮

既往認為外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）是主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的標準治療方案，而經(jīng)導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）僅適用于高齡、合并癥多或心肺功能差的外科手術風險高?；蚪傻腁S患者［1］。但是近年來，隨著TAVR技術的成熟，TAVR逐漸被應用于外科手術中低風險或年輕的患者［2］。因此，如何避免TAVR術中急性冠狀動脈閉塞，保證術后有可行的冠狀動脈路徑以及提高瓣膜的耐久性等問題的研究日益得到重視［3-7］，并提出了對合緣對齊和冠狀動脈對齊技術。

1 定義

對合緣指的是原生或人工瓣膜相鄰瓣葉的結合部位。對合緣對齊是指在主動脈瓣置換術中將人工瓣膜對合緣與原生瓣膜對合緣對齊。

對合緣對齊的評價方法：因瓣膜置換術后，原生瓣膜對合緣難以識別，故通常根據(jù)冠狀動脈與對合緣的相對關系來評價對合緣的對齊程度。通過比較術前和術后的CT以確定對合緣對齊的程度：先在垂直于主動脈軸的橫截面上確定右冠狀動脈的位置，通過右冠狀動脈和主動脈中心點畫一條直線，分別測量該線與右冠狀動脈竇（right coronary cusp，RCC）/左冠狀動脈竇（left coronary cusp，LCC）對合緣、LCC/無冠狀動脈竇（noncoronary cusp，NCC）對合緣、NCC/RCC對合緣的成角，計算其在術前、術后計算機斷層顯像（computed tomography，CT）上的差值，最后計算平均角度偏差，分為精準對齊（≤15°偏差）或輕度（＞15°且≤30°偏差）、中度（＞30°且≤45°偏差）或重度（＞45°且≤60°偏差）對合緣未對齊（commissural misalignment，CMA）［8］。如圖1所示，測量術前、術后CT中各對合緣與右冠狀動脈之間成角并計算出平均差值為36.3°，即中度CMA。

圖1 計算術前、術后計算機斷層顯像上各對合緣與右冠狀動脈之間成角的差值，最終得出平均差值為36.3°，即中度對合緣未對齊

冠狀動脈對齊是指在主動脈瓣置換術中將人工瓣膜對合緣置入于左、右冠狀動脈開口的正中位置，也就是說將人工瓣膜對合緣與左、右冠狀動脈開口的角平分線對齊。

冠狀動脈對齊的評價方法：重度冠狀動脈重疊，是指瓣膜置換術后人工瓣膜對合緣與冠狀動脈開口之間的成角為≤20°；中度冠狀動脈重疊，成角為＞20°且≤35°；無冠狀動脈重疊風險，成角為＞35°［9］。如圖2所示，術后CT提示左、右冠狀動脈開口的角平分線與人工瓣膜對合緣的成角為10°（圖2A），左冠狀動脈開口與最近的人工瓣膜對合緣的成角為46°（圖2B），右冠狀動脈開口與最近的人工瓣膜對合緣的成角為38°（圖2C），即雙側冠狀動脈均無重疊風險。

圖2 術后斷層顯像提示左、右冠狀動脈開口的角平分線（橙色虛線）與人工瓣膜對合緣（白色虛線）的成角為10°（A）；左冠狀動脈開口與最近的人工瓣膜對合緣的成角為46°（B）；右冠狀動脈開口與最近的人工瓣膜對合緣的成角為38°（C），即左、右冠狀動脈均無重疊風險

2 對合緣對齊和冠狀動脈對齊的比較

對于大多數(shù)患者來說，左、右冠狀動脈分別位于左、右冠狀動脈竇的中心位置，即對合緣之間的中心位置，因此對合緣對齊和冠狀動脈對齊應該是相同的。

Wang等［10］連續(xù)性納入400例接受TAVR治療的患者［200例三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV），200例type 1二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）］，比較其左冠狀動脈竇-右冠狀動脈竇中心線及左、右冠狀動脈中心線的差異并將其分為四組：無差異（≤10°），輕度差異（＞10°且≤20°），中度差異（＞20°且≤30°）和重度差異（＞30°）。最終得出結論：在97%的三葉瓣患者和93%的二葉瓣患者中，左冠狀動脈竇-右冠狀動脈竇中心線及左、右冠狀動脈中心線無差異或僅有輕度差異，并且三葉瓣和二葉瓣患者中該差異的分布相似。也就是說，在大多數(shù)患者中，TAVR術中使用左右冠狀動脈竇重疊法以獲得對合緣對齊的同時也能有效地將這一人工瓣膜對合緣置入左、右冠狀動脈開口的中心附近，即獲得冠狀動脈對齊。

3 保證對合緣對齊的優(yōu)勢

3. 1 避免冠狀動脈術中閉塞

冠狀動脈閉塞（coronary obstruction，CO）是TAVR的一種少見但十分兇險的并發(fā)癥，發(fā)生率小于1%，而死亡率卻接近50%，其中左主干最常受累，分為急性CO和延遲性CO［11］。TAVR術中出現(xiàn)急性CO時，患者常表現(xiàn)為嚴重低血壓，超過50%的患者心電圖會出現(xiàn)ST段抬高，且其中1/3以上的患者會出現(xiàn)心律失常，以室性心律失常為主［12］。CO的常見原因有冠狀動脈開口高度過低、主動脈竇相對較小、原生瓣膜的瓣葉冗長或肥厚、瓣尖團狀鈣化附著、竇管結合部較低且內(nèi)徑較小等。除此之外，重度對合緣未對齊或重度冠狀動脈重疊導致人工瓣膜對合柱遮擋冠狀動脈也是TAVR術中CO的重要原因。

另外，對于計劃行二次TAVR即瓣中瓣的患者來說，CO的風險約是首次行TAVR的6倍。在這種情況下，可能會需要使用主動脈瓣葉切割預防醫(yī)源性冠狀動脈阻塞（BASILICA）技術以增加冠狀動脈的灌注，降低CO的發(fā)生率。當冠狀動脈開口在主動脈竇中心時，BASILICA技術可以發(fā)揮最大的治療效果。雖然該技術的安全性和有效性還未得到確切證實，但可以肯定的是，該技術不適用于中重度CMA患者。因此，首次TAVR時保證對合緣對齊也同樣重要［13-15］。

3. 2 保證TAVR術后有可行的冠狀動脈路徑

研究表明重度AS患者中有50%合并嚴重的冠狀動脈疾病，這可能是由于二者具有相同的危險因素如年齡、性別、高血壓病、吸煙、高脂血癥等。因此隨著行TAVR術患者的年輕化，對于TAVR術后冠狀動脈介入治療通路的研究也變得越來越重要［16-17］。

2020年Ochiai等［18］通過分析66例置入Evolut R/Evolut PRO瓣膜和345例置入SAPIEN 3瓣膜患者的術后CT，將冠狀動脈開口位于裙邊下方或裙邊上方人工瓣膜聯(lián)合柱前定義為術后冠狀動脈通路不良。結果發(fā)現(xiàn)Evolut R/Evolut PRO組左冠狀動脈34.8%（23例）、右冠狀動脈25.8%（17例），SAPIEN 3組左冠狀動脈15.7%（54例）、右冠狀動脈8.1%（28例）存在TAVR術后冠狀動脈通路不良，并且在16例接受Evolut R/Evolut PRO瓣膜以及64例接受SAPIEN 3瓣膜置入后行冠狀動脈介入治療的患者中，冠狀動脈通路不良的患者擇期行冠狀動脈介入治療的成功率較通路良好的患者顯著降低，其中Evolut R/Evolut PRO組（0比77.8%，P=0.003）和SAPIEN 3組（33.3%比91.4%，P=0.003）的差異均有統(tǒng)計學意義。因此，術后冠狀動脈通路不良嚴重影響了患者術后冠狀動脈的診斷治療，通過優(yōu)化冠狀動脈對齊可以很大程度上解決這一問題。

3. 3 減輕TAVR術后主動脈瓣中心反流的發(fā)生率，增加人工瓣膜的耐久性

由于AS患者瓣環(huán)及瓣葉鈣化不均勻，原生瓣葉的對合緣和瓣葉對人工瓣架擠壓程度存在不均一性，這就決定了對合緣的對齊情況不同可能對人工瓣架產(chǎn)生不均一的擠壓，從而影響了人工瓣膜的功能和耐久性。

2018年Fuchs等［8］對28例接受SAVR治療的患者和212例接受TAVR治療的患者，術前、術后CT進行分析以確定對合緣對齊的程度，通過出院前和3個月隨訪時的經(jīng)胸超聲心動圖檢查結果，評估左心室射血分數(shù)、主動脈跨瓣壓的平均值和峰值、主動脈瓣口面積、主動脈瓣中心和瓣周反流以及二尖瓣反流，并采用計算流體動力學模擬的方法研究對合緣對齊對冠狀動脈充盈的影響。發(fā)現(xiàn)28例接受SAVR治療的患者中有27例（96%）精準對齊，1例為輕度CMA。212例接受TAVR治療的患者中22%為精準對齊，25%為輕度CMA，22%為中度CMA，31%為重度CMA。出院前經(jīng)胸超聲心動圖提示，中重度CMA的患者（7/112，6.3%）輕度主動脈瓣中心反流的發(fā)生率顯著高于輕度CMA或精準對齊的患者（1/100，1.0%）（P=0.046）。分析3個月后的經(jīng)胸超聲心動圖也得到了相同的結論（7.8%比1.1%，P=0.030）。另外，對合緣對齊可能會減少人工瓣膜瓣葉的壓力，尤其是針對橢圓形的原生瓣膜而言，從而延長其壽命，即瓣膜的耐久性［19］。因此，保證對合緣對齊可以降低TAVR術后主動脈瓣中心反流的發(fā)生率，增加人工瓣膜的耐久性。

4 局限性

4. 1 冠狀動脈口的偏心性

冠狀動脈口的偏心性通常用冠狀動脈偏心角度來表示：在術前CT上分別將左、右冠狀動脈開口以及相應的主動脈竇（左冠狀動脈竇/右冠狀動脈竇）中心與主動脈瓣中心點連線，測量兩線間夾角即冠狀動脈偏心角度。

雖然在大多數(shù)情況下獲得對合緣對齊的同時也能獲得冠狀動脈對齊，但是由于冠狀動脈口的偏心性，少數(shù)病例即使在人工瓣膜與原生瓣膜對合緣精準對齊的情況下，也會出現(xiàn)嚴重的冠狀動脈重疊。2022年Redondo等［9］通過分析100例接受TAVR治療的患者，將其基于潛在的BASILICA療效（最佳的是冠狀動脈開口在主動脈竇中心）分為3組：無冠狀動脈重疊發(fā)生風險（從對合緣到冠狀動脈開口＞35°），中度風險（＞20°且≤35°），重度風險（≤20°），得出100例中有32例盡管是理想的對合緣對齊，但仍存在中重度冠狀動脈重疊（≤35°）的風險。該研究還指出右冠狀動脈相對于左冠狀動脈呈較高的偏心性，瓣膜按對合緣對齊置入后存在中重度冠狀動脈重疊發(fā)生風險的解剖截斷點為右冠狀動脈偏心角度＞24.5°，左冠狀動脈偏心角度＞19°，或冠狀動脈間夾角＞147.5°或＜103°。此時通過優(yōu)化冠狀動脈對齊可以有效防止重度冠狀動脈重疊，減少中度冠狀動脈重疊的發(fā)生率，同時提高后期冠狀動脈路徑的可行性。

4. 2 主動脈竇的對稱性

通常在術前CT上先分別測量三個主動脈竇兩側對合緣間的夾角，然后根據(jù)最大的主動脈竇夾角定義主動脈竇對稱性：對稱（≥120°且≤125°），輕度不對稱（＞125°且≤130°），中度不對稱（＞130°且≤135°）及重度不對稱（＞135°）。

有研究得出TAV與BAV主動脈竇對稱性的差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.001）［10］。50%的TAV主動脈竇嚴格對稱，只有2.5%的TAV主動脈竇為重度不對稱，而52.5%的BAV主動脈竇為重度不對稱。因此，對合緣對齊技術對于BAV的應用有其局限性。與TAV相比， BAV患者因其瓣膜結構特殊，出現(xiàn)AS癥狀較早，瓣膜鈣化程度也相對較重［20］，我國目前行TAVR患者的平均年齡低于歐美國家，出現(xiàn)BAV的概率也相應增加，所以優(yōu)化冠狀動脈對齊可能更適合于我國的TAVR。

5 對合緣對齊和冠狀動脈對齊的實現(xiàn)方法

既往認為SAVR置入的人工瓣膜與原生瓣膜的對合緣是精準對齊的，而TAVR置入的瓣膜是隨機放置的，因此與原生瓣膜之間的關系也是隨機的［8］。但是近年來，隨著TAVR技術的提高，術者逐漸可以控制TAVR術中瓣膜的置入方向。

5. 1 ACURATE系列瓣膜

ACURATE系列瓣膜是波科公司研發(fā)的一種自膨脹式瓣膜系統(tǒng)，其釋放方式不同于其他自膨脹瓣膜自下而上地釋放。ACURATE系列瓣膜自上而下地釋放，即先釋放遠心端，露出錨定裝置，自動定位后，再釋放近心端。由于遠心端較大的支架網(wǎng)格孔徑，瓣膜置入后對未來行冠狀動脈介入治療的影響較?。?1］。ACURATE瓣膜的對合緣上方設計有X線下清晰可辨的對合柱，在不同的X線透視角度下顯示出不同的形態(tài)，并且可以自由旋轉調(diào)整對合緣方向。如圖3A所示，在左右冠狀動脈竇重疊角度上，旋轉瓣膜使其中一個對合柱呈90°，另兩個對合柱呈30°，釋放后如圖3C所示，總體上呈II-I的形態(tài)，右側對合柱剛好位于原生瓣膜LCC/RCC對合緣處。在三竇共面角度上，如圖3B所示，旋轉瓣膜使其中一個對合柱呈0°，另兩個對合柱呈60°，釋放后如圖3D所示，總體上呈I-I-I的形態(tài)。但是在三竇共面角度上，很難辨別中間的對合柱在透視圖的前方還是后方，可能為精準對齊，也可能是重度CMA，因此需通過旋轉觀察對合柱運動方向或其他體位進一步確定對合柱位置。這種方法目前僅有小部分中心進行嘗試，尚未廣泛應用［22］。

圖3 在左右冠狀動脈竇重疊角度上，旋轉瓣膜使其中一個對合柱呈90°，另兩個對合柱呈30°（A），釋放后總體上呈II-I 的形態(tài)（C）；在三竇共面角度上，旋轉瓣膜使其中一個對合柱呈0°，另兩個對合柱呈60°（B），釋放后總體上呈I-I-I 的形態(tài)（D）

2021年Kitamura等［22］比較了10例采用左右冠狀動脈竇重疊位進行對合緣對齊法置入ACURATE neo瓣膜的患者和16例隨機置入的患者。采用左右冠狀動脈竇重疊位進行對合緣對齊時旋轉人工瓣膜使其中一個對合柱位于透視圖的最右側，即與原生瓣膜LCC/RCC對合緣對齊。術后CT分析發(fā)現(xiàn)采用該方法置入與隨機置入瓣膜的患者實現(xiàn)對合緣精準對齊的比例（90%比31%，P=0.005）。同年Bieliauskas等［23］也對采用上述方法行ACURATE neo2瓣膜置入的20例患者進行研究，發(fā)現(xiàn)TAVR術中旋轉輸送系統(tǒng)使沖洗孔朝向6點鐘方向更容易實現(xiàn)對合緣對齊，并且根據(jù)術后CT統(tǒng)計得出其中15例精準對齊，5例輕度CMA，成功避免了中重度CMA。因此，左右冠狀動脈竇重疊位進行對合緣對齊法是安全可行的。

但是，上述研究中提出的人工瓣膜的置入方法是針對對合緣對齊的，并不適用于冠狀動脈口嚴重偏心或者主動脈竇重度不對稱的患者。2021年De Marco等［24］通過對45例置入ACURATE neo瓣膜行TAVR治療的患者進行研究分析，提出了針對冠狀動脈對齊的個體化的CT分析方法。根據(jù)術前CT確定左、右冠狀動脈的角平分線處，取其向右冠狀動脈偏移30°方向為投射點進行瓣膜置入，相當于左冠狀動脈切線位（圖4A），然后如圖4B所示，旋轉輸送系統(tǒng)使沖洗孔朝向6點鐘方向，置入過程中如圖4C所示，旋轉人工瓣膜使其中1個對合柱位于屏幕最左側，另外兩個對合柱位于右側，此時理論上可以如圖4D所示完全避免冠狀動脈的重疊，術后CT發(fā)現(xiàn)45例患者均未出現(xiàn)重度冠狀動脈重疊。該研究還對人工瓣膜和原生瓣膜對合緣對齊的情況進行評估：45例患者中有34例精準對齊、9例輕度CMA、2例中度CMA，沒有重度CMA。因此，基于此個體化CT分析算法進行冠狀動脈對齊的方法是安全有效的，可以有效避免人工瓣膜對合緣和冠狀動脈的重疊，同時提高對合緣對齊的程度。

圖4 根據(jù)術前CT 確定左、右冠狀動脈的角平分線處（黃色虛線），取其向右冠狀動脈偏移30°方向為投射點（藍色虛線）行瓣膜置入（A），旋轉輸送系統(tǒng)使沖洗孔朝向6 點鐘方向（B），置入過程中旋轉人工瓣膜使其中1 個對合柱位于屏幕最左側，另外兩個對合柱位于右側（C），此時理論上可以完全避免冠狀動脈的重疊（D）

5. 2 Evolut系列瓣膜

Evolut系列瓣膜是美敦力公司的一種自膨脹式瓣膜系統(tǒng)，瓣架的遠心端有一個C-tab標識，對應人工瓣膜的一個對合緣，其輸送系統(tǒng)膠囊部位也有“帽子”標識（hat marker），并且在TAVR術中的透視圖下兩者呈90°夾角關系，該標記有助于實現(xiàn)對合緣對齊。

2018年Tang等［25］首先對17例接受CoreValve/Evolut R瓣膜行TAVR治療的患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)52.9%的患者中人工瓣膜的對合緣與一支或雙側冠狀動脈重度重疊，并且發(fā)現(xiàn)瓣膜初始的置入方向可能會影響最終對合緣對齊程度。2019年Tang等［26］又對來自2個中心的118例接受EvolutR/Pro瓣膜的患者進行研究，將位于輸送系統(tǒng)膠囊部位的“帽子”標識在術中透視圖（三竇共面角度）上的位置分為中心后側（center back，CB）、小彎側（inner curve，IC）、大彎側（outer curve，OC）和中心前側（center front，CF），并且將置入后瓣膜上的C-tab標識所在位置也按上述方法進行描述。結果顯示，33.1%的患者術后左冠狀動脈重度重疊，20.3%右冠狀動脈重度重疊，14.4%雙側冠狀動脈重度重疊，39.0%一支或雙側冠狀動脈重度重疊。而對于“帽子”標識在初始插入時處于OC或者CF位置的患者來說，術后僅19.5%左冠狀動脈重度重疊，6.1%右冠狀動脈重度重疊，2.4%雙側冠狀動脈重度重疊，23.2%一支或雙側冠狀動脈重度重疊（P＜0.001）。2020年Tang等［5］對來自多個中心的245例接受Evolut瓣膜的患者采用上述方法進行研究也得出相同結論。25.3%的患者術后左冠狀動脈重度重疊，15.5%右冠狀動脈重度重疊，9.8%雙側冠狀動脈重度重疊，31.0%一支或雙側冠狀動脈重度重疊。與“帽子”標識初始放置位于IC和CB上相比，在OC和CF方向上冠狀動脈重度重疊的發(fā)生率明顯降低（P＜0.001）：左冠狀動脈15.7%比66.0%，右冠狀動脈7.1%比51.1%，雙側冠狀動脈重度重疊2.5%比40.4%，一支或雙側冠狀動脈重度重疊20.2%比76.6%。此外，該研究對其中連續(xù)的107例患者采用以下方法進行操作：旋轉輸送系統(tǒng)使沖洗孔朝向3點鐘方向進入體內(nèi)，輸送系統(tǒng)膠囊上的“帽子”標識在降主動脈和瓣環(huán)平面時處于OC位置（圖5A～B），瓣膜釋放后C-tab指向IC方向，最終獲得良好的冠狀動脈對齊（圖5C）。與既往傳統(tǒng)操作，即沖洗孔朝向12點鐘方向相比，沖洗孔朝向3點鐘方向更容易使“帽子”標識在初始置入時處于OC或CF的位置，從70.2%提高到91.6%（P=0.002）。冠狀動脈重度重疊發(fā)生率也大大降低，左冠狀動脈重度重疊從31.4%降至18.7%（P=0.033），右冠狀動脈重度重疊從20.7%降至11.2%（P=0.071），雙側冠狀動脈重度重疊從14.0%降至5.6%（P=0.047），一支或雙側冠狀動脈重度重疊從38.0%降至24.3%（P=0.032）。2021年Tang等［27］再次比較240例采用上述改良方法和154例采用傳統(tǒng)技術置入Evolut瓣膜的患者，發(fā)現(xiàn)采用改良的TAVR置入技術可以使冠狀動脈重度重疊的發(fā)生率明顯降低（P＜0.01），其中左冠狀動脈重度重疊14.2%比27.9%，右冠狀動脈重度重疊11.7%比27.3%，雙側冠狀動脈重度重疊5.0%比13.6%，一支或雙側冠狀動脈重度重疊20.8%比41.6%。綜上，針對Evolut瓣膜，輸送系統(tǒng)進入體內(nèi)時沖洗孔朝向3點鐘方向更有利于“帽子”標識在初始置入時處于OC或者CF位置，進而提高最終置入時的冠狀動脈對齊程度。

雖然上述方法簡單并且安全有效，但是并未針對患者主動脈根部的具體解剖結構進行個體化分析。2021年Kitamura等［28］也針對Evolut瓣膜進行了一次研究并且提出了新的置入方法：由于Evolut瓣膜上的C-tab和“帽子”標識呈90°夾角關系，故如圖5D所示，采用左右冠狀動脈竇重疊位行瓣膜置入時保證C-tab位于透視圖的最右側即與原生瓣膜LCC/RCC對合緣對齊，同時可以保證“帽子”標識位于透視圖的中心前側，若此時釋放瓣膜，理論上可實現(xiàn)對合緣精準對齊。該方法應用于13例行SAVR術后人工瓣膜衰敗需行TAVR術的患者中，其中12例患者術中“帽子”標識成功位于透視圖的中心前側，術后CT中僅發(fā)現(xiàn)1例（7.7%）右冠狀動脈重度重疊，均未發(fā)生左冠狀動脈重度重疊。因此，該方法可以有效地降低重度冠狀動脈重疊的發(fā)生率，但是該方法在原生瓣膜中（即首次TAVR）的可行性還有待進一步研究。

圖5 在三竇共面角度上，旋轉Evolut 輸送系統(tǒng)使“帽子”標識在降主動脈（A）和瓣環(huán)平面（B）時處于大彎側，瓣膜釋放后C-tab 指向小彎側（C）；模式圖（D）在左右冠狀動脈竇重疊位上，使Evolut 瓣膜的C-tab 位于右側與右冠狀動脈竇/左冠狀動脈竇對合緣對齊，“帽子”標識位于中心前側，即可保證對合緣對齊

5. 3 其他

5. 3. 1 SAPIEN 3系列瓣膜 SAPIEN 3系列瓣膜是愛德華公司的球擴式主動脈瓣膜系統(tǒng)，因其獨特的短支架結構，使得置入該瓣膜后再行冠狀動脈介入治療時導絲或導管可以直接跨過人工瓣膜到達冠狀動脈開口處，但是保證對合緣對齊對于提高瓣膜的耐久性、二次TAVR以及BASILICA技術的應用仍有一定的意義。2020年Tang等［5］的一項多中心研究中，對483例接受SAPIEN 3瓣膜患者的術前CT及術中透視圖（三竇共面角度）進行了分析，瓣膜的一個對合緣初始裝載方向如下：3點鐘方向104例（21.5%），6點鐘方向126例（26.1%），9點鐘方向136例（28.2%），12點鐘方向117例（24.2%）。結果顯示，總體上左冠狀動脈重度重疊的發(fā)生率為36.9%，右冠狀動脈重度重疊為38.7%，雙側冠狀動脈重度重疊為23.6%，一支或雙側冠狀動脈重度重疊為51.3%。其中左冠狀動脈重度重疊（P=0.71）、雙側冠狀動脈重度重疊（P=0.19）、一支或雙側冠狀動脈重度重疊（P=0.10）的發(fā)生率與瓣膜的初始裝載方向無關，但是右冠狀動脈重度重疊更容易發(fā)生在初始裝載方向為6點鐘方向（6點鐘方向51.6%，3點鐘方向28.8%，9點鐘方向36.8%，12點鐘方向35.9%，P=0.003）。因此，SAPIEN 3瓣膜的初始裝載方向對冠狀動脈對齊程度幾乎沒有影響，具體如何實現(xiàn)對合緣對齊有待進一步研究。

5. 3. 2 國產(chǎn)自膨脹瓣膜 目前尚無國產(chǎn)瓣膜對合緣對齊或冠狀動脈對齊的相關研究報道。

6 總結與展望

隨著Venus A plus、Vita-Flow Ⅱ、Taurus-elite等瓣膜的出現(xiàn)，中國開始進入TAVR瓣膜的可回收時代。瓣膜置入難度略有下降，其置入深度、瓣膜大小的選擇和瓣周漏等問題得到了有效解決，更多醫(yī)師開始關注輸送系統(tǒng)的軸向調(diào)整問題，即對合緣對齊技術。與此同時，我國TAVR逐漸應用于外科手術中低風險或年輕的患者，預期壽命逐漸延長，對于人工瓣膜使用壽命的要求也就越來越高，未來術后需要行冠狀動脈造影或介入治療的患者數(shù)量也將逐漸增多。因此，研究如何提高TAVR術中對合緣對齊和冠狀動脈對齊技術尤為重要。然而，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)大多是針對進口瓣膜的，缺少對國產(chǎn)瓣膜的研究，因此，針對國產(chǎn)瓣膜的對合緣對齊和冠狀動脈對齊的技術有待進一步探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突