張濤 趙華 韓智紅 汪燁 王云龍 吳永全 任學(xué)軍

特發(fā)性室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）以流出道起源最多見，射頻消融治療效果較好［1-3］，現(xiàn)已成為特發(fā)性VAs治療的主要方法之一。而左后間隔基底部起源的VAs報道較少［4-5］。本文旨在觀察起源于左后間隔基底部的VAs患者心電圖特征及三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療的效果。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

2018年12月至2021年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院接受射頻消融治療的左后間隔基底部起源的VAs患者6例。所有患者均有不同程度的VAs相關(guān) 癥狀，曾服用1～3種抗心律失常藥物無效，既往無射頻消融史。常規(guī)體格檢查、血生化未發(fā)現(xiàn)異常，所有患者均為竇性心律體表心電圖QRS波未見異常。超聲心動圖檢查除1例患者左心室擴大（58 mm）、射血分?jǐn)?shù)輕度下降（50%）外，其余均未見明顯異常。本研究通過了北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，如術(shù)前服用 胺碘酮則停用至少4周。

1. 2 體表心電圖分析

記錄術(shù)前VAs的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電圖走紙速度25 mm/s。心電圖分析主要集中在以下幾個方面：（1）各導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)；（2）QRS波的持續(xù)時間；（3）胸前 導(dǎo)聯(lián)R波的移行部位等。

1. 3 心內(nèi)VAs標(biāo)測及射頻消融治療

術(shù)前確保準(zhǔn)確放置心電圖電極片。1%利多卡因局部麻醉下常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈置入8 F動脈鞘，手術(shù)中根據(jù)VAs發(fā)作情況酌情給予靜脈滴注異丙腎上腺素（2～5 μg/min）和（或）程序刺激［6］。程序刺激時將4極電極導(dǎo)管放置在右心室心尖部和（或）流出道進行，術(shù)中必要時通過該通路進行右心室標(biāo)測。常規(guī)穿刺右股動脈置入8 F動脈鞘行主動脈逆行途徑標(biāo)測左心室。首先靜脈給予普通肝素3000～4000 U，以后根據(jù)每小時監(jiān)測活化凝血時間（activate coagulation time，ACT）補充肝素，使ACT控制在250～350 s。用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（Carto，美國強生公司）進行手術(shù)，心內(nèi)雙極電圖濾波設(shè)定為16～500 Hz，單極電圖濾波2～240 Hz。送入SmartTouch壓力監(jiān)測導(dǎo)管（美國強生 公司）進行左心室激動 標(biāo)測，在激動領(lǐng)先局部進行精細(xì)激動標(biāo)測，進一步確定最早激動點。心室最早激動時間為消融導(dǎo)管頭端雙極電圖起始處到QRS波起始的距離。此后通過竇性心律下基質(zhì)標(biāo)測觀察左心室有無異常電壓區(qū)（電壓在0.5～1.5 mV為低電壓區(qū)，＜0.5 mV為瘢痕區(qū)），基質(zhì)標(biāo)測時在導(dǎo)管壓力≥5 g下進行采點以保證確切貼靠。如由于壓力導(dǎo)管較硬不能充分對后間隔局部進行標(biāo)測時，可更換為普通非壓力鹽水灌注導(dǎo)管（美國強生公司）進行標(biāo)測。起搏標(biāo)測時的起搏周長為500 ms，刺激電流為起搏閾值+1 mA。確定靶點后消融功率為30～40 W，溫度設(shè)定為43℃，鹽水灌注速度為17～30 ml/min。如果放電開始15 s內(nèi)VAs消失或明顯減少，則持續(xù)放電60～90 s， 并在其四周行補點消融，每點60 s，否則停止放電并調(diào)整導(dǎo)管位置。

1. 4 隨訪和判斷標(biāo)準(zhǔn)

即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn)為消融完成后觀察20 min VAs消失，靜脈滴注異丙腎上腺素（2～5 μg/min）使心率上升30%～50%和程序刺激不能誘發(fā)VAs。長期消融成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后隨訪6個月，停用抗心律失常藥物下心悸等VAs相關(guān)癥狀消失，術(shù)后3個月、6個月復(fù)查24 h動態(tài)心電圖，未見同 形態(tài)VAs或其負(fù)荷減少90%以上［6］。

1. 5 靶點判斷

判斷靶點位于左后間隔基底部的指標(biāo)包括：左前斜位和右前斜位X線透視下，消融導(dǎo)管頭端影像學(xué)位置符合左后間隔基底部特征，三維標(biāo)測顯示靶點位于左側(cè)His點下方，頭端高度在冠狀竇口水平或以下（圖1）。

圖1 左后間隔基底部解剖及靶點位置

1. 6 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19統(tǒng)計軟件進行分析。計量參數(shù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2. 1 患者臨床特征

本組患者共6例，其中男4例，女2例，平均年齡（52.5±12.1）歲，1例患者既往有高血壓病史。平均24 h室性心律次數(shù)（18 219.7±5 149.0）次，所有患者均有頻發(fā)室性期前收縮，其中2例合并有同形態(tài)的短陣室性心動過速。6例患者VAs均為術(shù)中自發(fā)，發(fā)作時血流動力學(xué)均穩(wěn)定（表1）。

表1 6 例起源于左后間隔基底部室性心律失?；颊叩幕举Y料和心電圖特點

2. 2 患者心電圖特征

6例V As的QRS波時限為（140.0±13.0）ms，VAs時QRS波均表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈高大的R型，Ⅱ?qū)?lián)呈rS型，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型或QS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波振幅＞Ⅱ?qū)?lián)S波振幅，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)r波振幅＜Ⅱ?qū)?lián)r波振幅，aVR導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，V1導(dǎo)聯(lián)呈r’sR型或R型，V2～V4導(dǎo)聯(lián)呈高大R型，V5導(dǎo)聯(lián)呈Rs型或R型，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R/s＞2，胸前導(dǎo)聯(lián)中V2和V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅最大（圖2）。

圖2 6 例患者的12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖

2. 3 心內(nèi)標(biāo)測及射頻消融

所有患者左心室電壓標(biāo)測未見低電壓區(qū)。3例（3/6）患者使用壓力導(dǎo)管完成標(biāo)測和消融，其他3例患者（病例2、3、5）由于壓力導(dǎo)管頭端過硬不能充分對后間隔局部進行標(biāo)測而更換為頭端較軟的普通鹽水灌注導(dǎo)管進行后續(xù)標(biāo)測和消融。消融靶點至體表QRS波起始時限為20～34（29.5±5.1）ms。雙極電圖靶點處在竇性心律下3例患者呈小A大V，另外3例患者只有V波，無小A波，所有患者VAs時靶點處V波前無領(lǐng)先于QRS波的P電位（圖3）。其中5例患者單極電圖均呈QS型，且于最早激動點起搏時12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)VAs的心電圖QRS波圖形基本一致（≥11個導(dǎo)聯(lián)相同），另外1例（病例3）單極電圖均呈rS型，且于最早激動點起搏時12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)VAs的心電圖QRS波圖形不一致。6例患者均即刻消融成功，患者的放電次數(shù)1～5（2.0±1.5）次。其中病例3放電10 s后室性期前收縮消失，繼續(xù)鞏固放電90 s，停止放電1 min后室性期前收縮再發(fā)，再次消融無效，對右心室及冠狀靜脈系統(tǒng)進行激動標(biāo)測，激動均落后于左心室最早激動點，最早激動點位于心中靜脈近端，阻抗200 Ω。再次行左后間隔基底部標(biāo)測消融，功率40 W，消融12 s后室性期前收縮消失，鞏固消融120 s，術(shù)后觀察20 min未見室性期前收縮，術(shù)后2 d復(fù)發(fā)（圖4）。

圖3 左后間隔基底部起源室性心律失常（病例2） A. 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖及成功消融靶點圖，室性心律失常時QRS 波呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈R 型，Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，Ⅲ呈QS 型，V1 導(dǎo)聯(lián)呈r’sR 型，V2～V4 導(dǎo)聯(lián)呈R 型，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)呈Rs 型，R/s ＞2，成功消融靶點雙極電圖領(lǐng)先于 QRS 波33 ms；B. 成功消融靶點處起搏12 導(dǎo)聯(lián)心電圖與自身室性心律失常 12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波形一致；C～D. 左心室激動圖及消融靶點導(dǎo)管形態(tài)；E～F. 消融導(dǎo)管于靶點處左前斜和右前斜影像示導(dǎo)管位于間隔左側(cè)偏后位置

圖4 左后間隔基底部起源室性心律失常（病例3） A. 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖及最后即刻成功消融靶點圖，室性心律失常時QRS 波呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈R 型，Ⅱ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，Ⅲ呈QS 型，V1 導(dǎo)聯(lián)呈r’sR 型，V2～V4導(dǎo)聯(lián)呈R 型，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)呈Rs 型，R/s ＞2，即刻成功消融靶點位于左后間隔基底部，雙極電圖領(lǐng)先于QRS 31 ms；B. 消融靶點處起搏12 導(dǎo)聯(lián)心電圖與自身室性心律失常 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波形不完全一致；C～D. 左心室激動圖及普通鹽水灌注導(dǎo)管消融靶點形態(tài)；E. 右心激動標(biāo)測最早激動點位于心中靜脈近端，雙極電圖領(lǐng)先于 QRS 波17 ms；F～G. 右心激動圖及壓力導(dǎo)管位于最早激動點時的形態(tài)

2. 4 術(shù)后隨訪

6例患者均成功隨訪，術(shù)后3個月、6個月隨訪并復(fù)查動態(tài)心電圖，除上述病例3患者術(shù)后2 d復(fù)發(fā)外，其他5例（5/6）患者均停用抗心律失常藥物且無VAs發(fā)作。所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

心室后間隔基底部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與其相關(guān)的VAs并非十分少見［5，7］。解剖學(xué)上，心室后間隔基底部上部是膜部室間隔、底部是房室交點的心外膜結(jié)構(gòu)。房室交點是冠狀溝、后室間溝和房間溝的匯合處，是左右心房和左右心室的分界標(biāo)志。因為房間溝和后室間溝不在一條垂直線上，房間溝偏左，因此房室交點并不很局限，內(nèi)有右冠狀動脈的后降支及冠狀動脈竇、心中靜脈和心小靜脈的近端［8］。圍繞后間隔基底部的一些解剖比鄰結(jié)構(gòu)起源的VAs心電圖比較近似，如本文描述的起源于左后間隔基底部的VAs往往需要與起源于右后間隔基底部、后間隔心外膜區(qū)域及左后分支的VAs鑒別。左后間隔與右后間隔雖然只有“一墻之隔”，但與左后間隔完全顯性預(yù)激和右后間隔完全顯性預(yù)激心電圖有明顯差別類似，左后間隔基底部和右后間隔基底部起源VAs的體表心電圖形態(tài)也有明顯 差別。Sa to等［5］研究顯示，右后間隔基底部起源的V As V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支 樣圖形，胸前導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)折多在V3～V4導(dǎo)聯(lián)。而本研究這組左后間隔基底部起源的VAs心電圖V1導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為右束支樣圖形，V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)R波。二者心電圖形態(tài)明顯不同，臨床較易鑒別。Kawamura等［7］研究表明，起源于房室交點基底部VAs的心電圖雖然胸前導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)折位于V2導(dǎo)聯(lián)、V3～V6導(dǎo)聯(lián)呈R/Rs型，但V1導(dǎo)聯(lián)全部呈負(fù)向或等電位線，這與本研究這組起源于左后間隔基底部VAs心電圖V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為右束支樣圖形不同，可用于二者鑒別。另外，起源于房室交點基底部VAs的心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)均為QS型，而本研究這組病例中Ⅱ?qū)?lián)均呈rS型，這與房室交點較左后間隔基底部更偏心室下部相關(guān)。左后分支位于心室基底部和心尖部之間，該部位遠端起源的VAs雖然表現(xiàn)為右束支樣形態(tài)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，但V5～V6導(dǎo)聯(lián)常常表現(xiàn)為RS/rS型，R/S＜1［9］，這與本研究這組左后間隔基底部起源的VAs心電圖V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，并且R/s＞2明顯不同。造成這一心電圖不同的主要原因是左后間隔基底部較左后分支更偏心室基底部，導(dǎo)致除極向量不同所致。另外起源于左后分支的VAs QRS波更窄、胸導(dǎo)聯(lián)上升支更快速，這與該部位VAs起源于希浦系統(tǒng)有關(guān)。

由于左心室流出道的解剖特征，導(dǎo)致經(jīng) 逆行主動脈途徑送入消融導(dǎo)管后，導(dǎo)管多指向心尖方向，如果要到達左后間隔基底部區(qū)域，需要順時針轉(zhuǎn)動導(dǎo)管貼靠間隔并逐步打彎到位。但由于壓力導(dǎo)管頭部較硬且左心腔空間有限，可能導(dǎo)致順時針轉(zhuǎn)動導(dǎo)管時無法穩(wěn)定貼靠間隔或猛然彈離間隔而 無法到位。這種情況下可選用頭端較軟的鹽水灌注大頭進行標(biāo)測，亦可選用雙彎大頭到位。本研究中3/6的病例因壓力導(dǎo)管不能到位而最終使用頭端較軟的鹽水灌注導(dǎo)管進行到位及消融，鹽水灌注導(dǎo)管的使用率明顯高于既往本中心消融其他部位起源的VAs時該種消融導(dǎo)管的使用率［2，10］。

由于左后間隔基底部特殊的解剖位置，該部位起源的VAs的消融途徑有主動脈逆行途徑、房間隔途徑和右心房途徑，其中以主動脈逆行途徑最常用。經(jīng)房間隔途徑消融時，由于距離后間隔較遠，因此往往需要可調(diào)彎鞘才能到位。雖然房間隔途徑能夠 降低起源于左側(cè)希氏束旁VAs射頻消融損傷希氏束的風(fēng)險，但由于后間隔距離希氏束較遠，消融損傷希氏束的風(fēng)險極小，因此較少使用房間隔途徑消融該部位VAs。二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)不在同一水平面，三尖瓣環(huán)較二尖瓣環(huán)更偏前偏下，并且房間溝和后室間溝不在一條垂直線上，房間溝偏左，因此左心室后間隔部分結(jié)構(gòu)與右心房比鄰。通過右心房途徑進行解剖消融可能對部分起源于左后間隔基底部VAs的患者有效，尤其后間隔心肌很厚，起源點可能位于深部心肌，這可能導(dǎo)致常規(guī)途徑消融無法達到有效損傷深度而導(dǎo)致消融效果不佳或遠期復(fù)發(fā)。這種情況下右心房途徑有可能更接近VAs的起源點而獲得消融成功，尤其對于常規(guī)消融途徑失敗的患者可以嘗試右心房途徑。Santangeli等［4］研究中包括了5例經(jīng)右心房途徑消融成功的起源于左中后間隔VAs患者，其中3例患者既往消融失敗。術(shù)中部分患者 于左后間隔基底部進行標(biāo)測和消融失敗，最終經(jīng)右心房途徑消融成功。而本研究中除1例（病例3）因左后間隔消融效果不佳而行右心標(biāo)測外，其他患者均經(jīng)主動脈逆行途徑消融成功，未行右心標(biāo)測，病例3右心房側(cè)激動標(biāo)測局部心室電位未發(fā)現(xiàn)明顯提前。考慮到本研究經(jīng)右心房標(biāo)測該部位VAs的病例較少，今后需要更多的病例來驗證該途徑的有效性。

綜上所述，左后間隔基底部起源的VAs在心電圖上有典型的特點，較易與周邊比鄰結(jié) 構(gòu)起源的VAs鑒別，術(shù)前通過心電圖可進行初步定位。通過三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)消融該部位起源的VAs安全有效。由于解剖結(jié)構(gòu)的影響，部分患者需要使用頭端較軟的普通鹽水灌注導(dǎo)管進行標(biāo)測消融。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突