楊虹波 曹嘉添 張峰 宋亞楠 黃浙勇 李晨光 戴宇翔 錢菊英 葛均波

與經(jīng)股動脈路徑相比，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影和介入治療因具有血管創(chuàng)傷小、容易止血、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后即刻下床活動等優(yōu)勢而被廣泛接受。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈介入治療可降低患者死亡率，并帶來更多臨床獲益［1-3］。因此，經(jīng)橈動脈路徑目前已成為冠狀動脈介入的首選路徑。

然而，經(jīng)橈動脈介入治療具有一定的挑戰(zhàn)，上肢動脈的解剖變異大，包括血管迂曲、狹窄、發(fā)育不良、動脈環(huán)以及動脈起源異常等［4-5］。隨年齡增長鎖骨下動脈嚴重扭曲的發(fā)生率顯著增加，既往研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈血管造影的患者中約10%伴有鎖骨下嚴重動脈迂曲［6］。目前使用的冠狀動脈造影導(dǎo)管大多數(shù)是為股動脈路徑設(shè)計的，經(jīng)股動脈-腹主動脈-降主動脈-主動脈弓-升主動脈完成冠狀動脈造影時，動脈管腔粗大且導(dǎo)管形態(tài)舒展不易打折，但是經(jīng)橈動脈進入升主動脈時，右鎖骨下動脈-頭臂干-升主動脈血管走行結(jié)構(gòu)導(dǎo)致導(dǎo)管容易在右鎖骨下動脈-主動脈處形成S形結(jié)構(gòu)。此外，橈動脈路徑血管迂曲、直徑細小、痙攣等因素造成導(dǎo)管力量傳遞延遲，近端和遠端導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)不同步，過度、過快操作導(dǎo)管容易出現(xiàn)扭結(jié)或打折［7］。臨床上導(dǎo)管打折并不少見，尤其在合并動脈環(huán)、動脈嚴重迂曲患者中發(fā)生率更高，處理不當可造成血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重時需要外科手術(shù)。

導(dǎo)管打折可通過反方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、球囊加壓、長鞘技術(shù)等方法解開，嚴重者可通過體外、體內(nèi)固定導(dǎo)管頭端，輔助或外科手術(shù)取出，但會增加患者疼痛程度、手術(shù)時間和風(fēng)險［7］。主動預(yù)防導(dǎo)管打折可降低手術(shù)風(fēng)險。目前預(yù)防導(dǎo)管打折的方法包括：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管不超過180°、觀察壓力曲線衰減和0.035 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲輔助，但預(yù)防方法多來自于經(jīng)驗介紹，缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。因此，本研究探討預(yù)防導(dǎo)管打折的有效方法，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生，使更多患者獲益。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

本研究為回顧性研究，選取2015年7月至2019年7月，于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科行經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影的患者720例。納入標準：具有至少1項容易發(fā)生造影導(dǎo)管打折的危險因素，包括動脈環(huán)和動脈嚴重迂曲［5］，動脈環(huán)定義為360°血管環(huán)，動脈嚴重迂曲定義為血管輪廓超過90°迂曲（圖1）。根據(jù)術(shù)中是否送入0.035 in導(dǎo)絲輔助導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)分為兩組：導(dǎo)絲預(yù)防組（372例），主動送入0.035 in導(dǎo)絲輔助導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)；對照組（348例），相同時期內(nèi)未送入0.035 in導(dǎo)絲輔助，僅通過控制旋轉(zhuǎn)幅度和觀察壓力曲線衰減繼續(xù)進行冠狀動脈造影。

圖1 經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影 A. 橈動脈嚴重迂曲；B. 肱動脈環(huán)；C. 橈動脈嚴重迂曲；D. 鎖骨下動脈嚴重迂曲

1. 2 研究方法

患者平臥位，上肢稍外展，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后穿刺橈動脈置入6 F或7 F動脈鞘管，推注肝素2500 U、利多卡因20 μg和硝酸甘油100 μg“雞尾酒”預(yù)防冠狀動脈痙攣，隨后根據(jù)常規(guī)使用5 F或6 F導(dǎo)管進行冠狀動脈造影，分別統(tǒng)計兩組患者的臨床特點、實驗室檢查結(jié)果和動脈路徑特征，觀察兩組導(dǎo)管打折的發(fā)生率、處理方法和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0及以上版本進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率表示，計量資料以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。兩組計量資料的均數(shù)比較用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床基線資料比較（表1）

表 1 兩組患者臨床基線資料比較

共720例患者符合入選標準納入本研究，其中對照組348例，導(dǎo)絲預(yù)防組372例。兩組患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙、冠心病家族史、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈介入治療史、冠狀動脈旁路移植術(shù)史和左心室射血分數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2. 2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較（表2）

表2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

項目 對照組（348 例）導(dǎo)絲預(yù)防組（372 例） P 值紅細胞計數(shù)（×1012/L） 4.42±0.52 4.43±0.52 0.811血紅蛋白（g/L） 135±16 134±17 0.456糖化血紅蛋白（%） 6.3±1.2 6.3±1.2 0.852總膽固醇（mmol/L） 3.89±1.02 3.88±1.44 0.916三酰甘油（mmol/L） 1.89±1.33 1.90±1.36 0.873高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 1.09±0.30 1.12±0.35 0.200低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 2.02±0.88 1.92±0.87 0.127血肌酐（μmol/L） 86±80 82±36 0.313肌酸激酶同工酶（U/L） 16±21 17±14 0.552心肌肌鈣蛋白T（ng/ml） 0.085±0.340 0.096±0.620 0.781

兩組患者紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、肌酸激酶同工酶和心肌肌鈣蛋白T等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2. 3 兩組患者手術(shù)特征比較（表3）

表3 兩組患者手術(shù)特征比較［例（%）］

兩組患者經(jīng)左側(cè)橈動脈路徑、首次橈動脈穿刺、術(shù)者經(jīng)驗＜200例、動脈環(huán)和（或）動脈嚴重迂曲、經(jīng)右側(cè)橈動脈造影失敗、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。對照組經(jīng)右側(cè)橈動脈路徑比例（96.8%比93.5%，P=0.040）、導(dǎo)管打折發(fā)生率（1.4%比0，P=0.020）較導(dǎo)絲預(yù)防組高。1例發(fā)生在完成左冠狀動脈造影過程中，4例發(fā)生在完成右冠狀動脈造影過程中；3例導(dǎo)管打折通過逆時針旋轉(zhuǎn)解除，1例通過肱動脈壓迫聯(lián)合逆時針旋轉(zhuǎn)解除，1例通過穿刺右側(cè)股動脈并以Snare鵝頸式圈套器固定導(dǎo)管頭端聯(lián)合逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管解除。此5例導(dǎo)管打折的患者均更換導(dǎo)管后在0.035 in導(dǎo)絲輔助下成功完成冠狀動脈造影，其中1例患者術(shù)后發(fā)生右上臂輕微腫脹，壓迫后好轉(zhuǎn)，順利出院，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在合并上肢動脈環(huán)和（或）動脈嚴重迂曲患者中，對照組造影導(dǎo)管打折的發(fā)生率為1.4%，而導(dǎo)絲預(yù)防組造影導(dǎo)管打折的發(fā)生率為0，故使用0.035 in導(dǎo)絲輔助冠狀動脈造影可有效預(yù)防導(dǎo)管打折。

理論上，有經(jīng)驗的術(shù)者按照操作規(guī)范完成冠狀動脈造影旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管不超過180°，同時密切觀察壓力曲線不應(yīng)該出現(xiàn)導(dǎo)管打折，但迂曲血管延遲導(dǎo)管力量傳遞，當導(dǎo)管頭端非常接近冠狀動脈開口時，術(shù)者容易急于求成，關(guān)閉壓力、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管同時少量推注對比劑，“冒煙”尋找冠狀動脈開口是常有的事，尤其是經(jīng)驗不豐富的術(shù)者，調(diào)整導(dǎo)管后準備“冒煙”時發(fā)現(xiàn)無法推注對比劑，導(dǎo)管已經(jīng)打折。與既往介紹導(dǎo)管打折的文獻相似［8-11］，導(dǎo)管打折通常在經(jīng)驗性控制旋轉(zhuǎn)幅度和觀察壓力曲線時發(fā)生，說明該方法不能完全預(yù)防導(dǎo)管打折，有一定局限性。

造影導(dǎo)管打折原因眾多［10，12］，主要包括患者因素（如動脈環(huán)、動脈嚴重迂曲、痙攣、升主動脈擴張和冠狀動脈開口異常等）和術(shù)者因素（如術(shù)前評估血管迂曲不足，技術(shù)操作不熟練，動作粗暴，過快或不恰當?shù)倪^度牽拉、旋轉(zhuǎn)），導(dǎo)管近端和遠端不同步旋轉(zhuǎn)形成打折。因此，保證導(dǎo)管力量有效傳遞，近端和遠端同步旋轉(zhuǎn)可有效預(yù)防導(dǎo)管打折。送入0.035 in導(dǎo)絲可以使導(dǎo)管與導(dǎo)絲一體化，旋轉(zhuǎn)時導(dǎo)絲可協(xié)助力量快速傳遞使頭端同步旋轉(zhuǎn)，有效預(yù)防導(dǎo)管打折。此外，0.035 in導(dǎo)絲有抗折性，即使在體外也難以打折，送入導(dǎo)管內(nèi)輔助旋轉(zhuǎn)時能夠有效避免空心的造影導(dǎo)管打折。需要注意的是，使用導(dǎo)絲輔助導(dǎo)管到位后，撤走導(dǎo)絲并輕微來回旋轉(zhuǎn)解除導(dǎo)管張力，排氣后觀察壓力曲線正常方可“冒煙”確認導(dǎo)管與冠狀動脈開口的位置關(guān)系，注意避免空氣栓塞和導(dǎo)管進入分支血管，隨后按標準體位完成冠狀動脈造影。

導(dǎo)管打折后操作不當可加重導(dǎo)管纏繞、打折，強行牽拉可引起導(dǎo)管斷裂、血管損傷。目前有多種方法處理打折導(dǎo)管［7］，分為幾個步驟：（1）使用0.035 in硬導(dǎo)絲頂住導(dǎo)管打折處，反向旋轉(zhuǎn)近端導(dǎo)管解除導(dǎo)管打折，導(dǎo)絲通過后輕柔撤出導(dǎo)管［13-14］；（2）遠端導(dǎo)管外固定，使用長鞘管和硬導(dǎo)絲，以及壓力泵進行輔助［10］；（3）穿刺其他路徑使用Snare鵝頸式圈套器等器械體內(nèi)固定導(dǎo)管頭端進行輔助［9，12，15-17］；（4）外科手術(shù)取出。絕大多數(shù)導(dǎo)管打折被及時發(fā)現(xiàn)后，可通過反向旋轉(zhuǎn)近端導(dǎo)管、導(dǎo)絲加強支撐解決問題，如本研究中5例打折導(dǎo)管有3例（60%）通過該方法解開。部分打折導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)近端時，遠端同步運動，此時需要徒手或袖帶高壓充氣固定遠端導(dǎo)管，反方向旋轉(zhuǎn)近端導(dǎo)管或壓力泵與導(dǎo)管體外端直接連接緩慢增壓，促進導(dǎo)管解開，本研究中1例患者通過該方法順利解旋取出導(dǎo)管。若前述方法均無效，需穿刺股動脈路徑，利用球囊、抓捕器、鵝頸圈套器等固定打折導(dǎo)管頭端，但因增加患者痛苦及費用而不首先采用。本研究中1例患者嘗試其他方法無效后，穿刺右側(cè)股動脈送入Snare鵝頸式圈套器固定導(dǎo)管頭端，成功解開并退出導(dǎo)管，該患者因操作時間長，反復(fù)血管刺激，術(shù)后出現(xiàn)輕微右上臂腫脹，經(jīng)壓迫后好轉(zhuǎn)，順利出院。本研究中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管打折及時，處理方法得當，故沒有使用外科手術(shù)方法取出導(dǎo)管的病例。此外，需要注意的是，導(dǎo)絲輔助可以有效避免造影導(dǎo)管打折，但是對于提高冠狀動脈造影成功率的幫助有限，本研究中使用導(dǎo)絲輔助的患者中有4例患者合并迷走右鎖骨下動脈，使用0.035 in導(dǎo)絲支撐完成冠狀動脈造影有造成主動脈夾層的風(fēng)險，遂穿刺左側(cè)橈動脈并使用導(dǎo)絲輔助順利完成冠狀動脈造影。

本研究存在一定的局限性?；仡櫺匝芯康淖C據(jù)強度不如前瞻性隨機對照研究，但由于規(guī)范操作時導(dǎo)管打折發(fā)生率較低，如本研究中，高?；颊邔φ战M導(dǎo)管打折發(fā)生率僅為1.4%，導(dǎo)絲預(yù)防組則未發(fā)生導(dǎo)管打折，故開展大規(guī)模前瞻性研究的意義相對有限。此外，本研究中發(fā)生導(dǎo)管打折或多或少與操作不規(guī)范有關(guān)，但控制旋轉(zhuǎn)幅度與觀察壓力曲線的方法只能在壓力衰減早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管打折，此時打折程度不嚴重，可通過反方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管解除打折，因此，理論上該方法雖然可以早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管打折，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但預(yù)防導(dǎo)管打折的效果有限。本研究從理論基礎(chǔ)和實踐結(jié)果來看，0.035 in導(dǎo)絲輔助導(dǎo)管是預(yù)防導(dǎo)管打折最有效的方法。

綜上，規(guī)范操作下造影導(dǎo)管打折的發(fā)生率低。在合并上肢動脈環(huán)和（或）動脈嚴重迂曲等高?；颊咧?，主動使用0.035 in導(dǎo)絲輔助冠狀動脈造影可有效預(yù)防導(dǎo)管打折。不幸發(fā)生導(dǎo)管打折后，冷靜妥善處理可安全撤出導(dǎo)管，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突