李 雪，熊季霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023

黨的十八大以來，政府出臺(tái)了一系列政策文件推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展，將其上升為國家戰(zhàn)略。“十三五”時(shí)期中醫(yī)藥事業(yè)取得顯著成就，服務(wù)能力與可及性提升，并在新冠肺炎疫情防治中發(fā)揮了重要作用。但與此同時(shí)仍存在著中醫(yī)醫(yī)療資源配置不均衡、供需不協(xié)調(diào)等問題。已有研究多關(guān)注中醫(yī)藥資源配置公平性、配置結(jié)構(gòu)或服務(wù)利用現(xiàn)狀［1-2］，對(duì)我國省域中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用的協(xié)調(diào)關(guān)系研究較少?；诖耍疚倪\(yùn)用熵權(quán)TOPSIS 法、耦合協(xié)調(diào)度模型等分析2016—2020年30 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市兩要素耦合協(xié)調(diào)的時(shí)空演進(jìn)特征，為緩解資源供需矛盾、推動(dòng)中醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展提供參考。

一、資料和方法

（一）資料來源

中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》及2018—2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，30個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，不含港澳臺(tái)地區(qū)及西藏自治區(qū)）地理面積及各年人口數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計(jì)局官方網(wǎng)站。

（二）研究指標(biāo)

借鑒已有研究成果［1-2］，選取中醫(yī)醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為醫(yī)療資源配置指標(biāo)；選取平均住院日、病床使用率、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為醫(yī)療服務(wù)利用指標(biāo)。

（三）研究方法

1.醫(yī)療資源密度指數(shù)（health resources density index，HRDI）

HRDI 用于衡量醫(yī)療資源配置的人口公平性與地理公平性［3］，能夠準(zhǔn)確反映區(qū)域資源配置的實(shí)際情況，故本文將計(jì)算得出的醫(yī)院、床位、人員密度指數(shù)作為中醫(yī)醫(yī)療資源配置的最終指標(biāo)，公式如下：

2.熵權(quán)TOPSIS法

熵值法是基于評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)值的變異度來計(jì)算指標(biāo)權(quán)重的一種客觀賦權(quán)方法，能夠有效避免指標(biāo)賦權(quán)時(shí)出現(xiàn)的主觀因素，主要通過計(jì)算信息熵得出各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)［4］。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合TOPSIS 法對(duì)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

基于熵值法計(jì)算權(quán)重值，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理：

基于TOPSIS法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)確定正負(fù)理想解：

其中m代表評(píng)價(jià)對(duì)象，每個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象有n個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，本文包含7 個(gè)指標(biāo)；Xij代表第i個(gè)省的第j個(gè)指標(biāo)值，去量綱化處理后記為X'ij。

3.耦合協(xié)調(diào)度模型

醫(yī)療資源的配置與利用是在衛(wèi)生系統(tǒng)中相互作用和影響的耦合交互體，其作用強(qiáng)度稱為耦合度，而協(xié)調(diào)則指資源配置與利用間的良性關(guān)聯(lián)，表明二者在同一時(shí)序中和諧有序地運(yùn)動(dòng)［5］。中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用存在顯著相關(guān)性，任一要素發(fā)生變化均會(huì)影響二者的耦合協(xié)調(diào)狀態(tài)，因此將資源配置與服務(wù)利用兩要素作為研究對(duì)象構(gòu)建二元耦合協(xié)調(diào)模型，對(duì)其耦合協(xié)調(diào)度進(jìn)行實(shí)證分析，探究醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用相互作用的程度。計(jì)算公式如下：

其中U1μ和U2μ分別代表第μ個(gè)年份各省醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用的綜合評(píng)價(jià)指數(shù)，C取值范圍為［0，1］；T為協(xié)調(diào)指數(shù)，α和β為待定系數(shù)，且α+β=1。

4.相對(duì)發(fā)展度模型

運(yùn)用相對(duì)發(fā)展度模型進(jìn)一步評(píng)價(jià)要素間相對(duì)發(fā)展情況，公式如下：

當(dāng)0＜R≤0.75 時(shí)表示醫(yī)療資源配置滯后于醫(yī)療服務(wù)利用，醫(yī)療資源配置相對(duì)不足，導(dǎo)致系統(tǒng)退化；當(dāng)0.75＜R≤1.25 時(shí)二者同步發(fā)展，系統(tǒng)優(yōu)化；當(dāng)R＞1.25 時(shí)醫(yī)療資源配置超前于醫(yī)療服務(wù)利用，醫(yī)療服務(wù)利用相對(duì)不足，導(dǎo)致系統(tǒng)退化。為綜合分析我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用的耦合協(xié)調(diào)關(guān)系，本文借鑒已有研究成果［6］，將兩要素耦合協(xié)調(diào)水平劃分為3級(jí)9類，其劃分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 耦合協(xié)調(diào)度與相對(duì)發(fā)展度等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

二、結(jié) 果

（一）綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

經(jīng)熵值法計(jì)算得出各指標(biāo)信息熵值均大于0.9，數(shù)據(jù)分布較為集中。其中醫(yī)院密度指數(shù)權(quán)重系數(shù)最大，為23.45%，即該指標(biāo)變異度最大；病床使用率權(quán)重系數(shù)為4.13%，變異度最小。平均住院日為負(fù)向指標(biāo)，權(quán)重系數(shù)為13.79%（表2）。

表2 熵值法權(quán)重計(jì)算結(jié)果

結(jié)合各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，運(yùn)用公式（6）～（8）對(duì)我國30個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用情況進(jìn)行TOPSIS 分析，并依據(jù)相對(duì)貼近度Ci的大小對(duì)各省份進(jìn)行排序，Ci值越大表明該省份中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用的總體情況越好［7］。表3 顯示，Ci取值范圍為0.140～0.703，跨度較大，排名前三位的依次為北京、天津、上海，均位于東部地區(qū)；排名后三位的為青海、海南、內(nèi)蒙古，其中海南省位于東部地區(qū)，Ci值為0.182。西部地區(qū)中重慶、四川Ci較大，依次為0.356和0.331，說明其資源配置與利用情況相對(duì)較好?？傮w來看，我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用仍存在較大的區(qū)域差異且與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈正向關(guān)聯(lián)，東部優(yōu)于中部，中部優(yōu)于西部。

表3 TOPSIS評(píng)價(jià)計(jì)算結(jié)果

（二）耦合協(xié)調(diào)實(shí)證結(jié)果

根據(jù)相關(guān)公式計(jì)算得出2016—2020年我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用的耦合協(xié)調(diào)度與相對(duì)發(fā)展度（表4、5）。從全國及東中西部三大地區(qū)視角對(duì)兩要素耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況及其發(fā)展類型進(jìn)行動(dòng)靜態(tài)分析，并取各年各省份耦合協(xié)調(diào)度與相對(duì)發(fā)展度指數(shù)的幾何均數(shù)作為全國及東中西部地區(qū)的平均水平（表6）。

表4 2016—2020年中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用耦合協(xié)調(diào)度

表5 2016—2020年中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用相對(duì)發(fā)展度

表6 2016—2020年全國及東中西部地區(qū)兩要素指數(shù)均值

1.耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的總體態(tài)勢(shì)

2016—2020年30個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用整體趨向協(xié)調(diào)發(fā)展，由失調(diào)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐话銋f(xié)調(diào)狀態(tài)，年均耦合協(xié)調(diào)度增長0.086。中西部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度始終高于全國及東部平均水平，而東部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度則始終落后于全國平均水平，這提示經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與兩系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度可能不存在正向關(guān)聯(lián)。此外，五年內(nèi)兩要素耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)從0.314 增長至0.654，凈增量為0.340，年均增長率為0.208%。其中，中部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)與年均增長率增幅最大，分別為0.381%和0.212%；東部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)凈增量最小，為0.314，年均增長率與全國持平。

在東中西部地區(qū)中，耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況中部優(yōu)于西部，西部優(yōu)于東部，東部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)狀態(tài)最差，且五年內(nèi)東部地區(qū)與中西部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度的絕對(duì)增量與相對(duì)增幅差距呈逐年緩慢增長態(tài)勢(shì)。在相對(duì)發(fā)展度方面，“十三五”時(shí)期我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用相對(duì)發(fā)展度整體處于同步發(fā)展?fàn)顟B(tài)，說明兩要素未出現(xiàn)失衡現(xiàn)象。但各個(gè)地區(qū)相對(duì)發(fā)展水平仍有較大差距，東中部地區(qū)始終高于全國平均水平，而西部地區(qū)各年相對(duì)發(fā)展度指數(shù)在0.47～0.53，水平較低。經(jīng)綜合比較，中部地區(qū)相對(duì)發(fā)展情況最好，東部地區(qū)始終處于資源配置超前的狀態(tài)，西部地區(qū)則始終處于資源配置滯后的狀態(tài)，兩地區(qū)均呈現(xiàn)系統(tǒng)退化態(tài)勢(shì)。

2.全國及各省份的靜態(tài)分析

具體分析2020年實(shí)證結(jié)果，30個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）兩要素耦合協(xié)調(diào)度水平各異，分布在0.4～0.8，且存在一定區(qū)域差異。耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)最高的是重慶，為0.814，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了良好協(xié)調(diào)；其余省份中耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)大于0.7、處于中級(jí)協(xié)調(diào)狀態(tài)的共有14 個(gè)，僅上海、浙江位于東部地區(qū)；耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)大于0.6，處于初級(jí)協(xié)調(diào)狀態(tài)的省份有6 個(gè)，在三大地區(qū)均有分布；而耦合協(xié)調(diào)度小于0.5 的省份僅北京與青海?？傮w來看，我國30 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中有一半在2020年進(jìn)入了較高協(xié)調(diào)階段，但全國總體耦合協(xié)調(diào)度仍處于一般協(xié)調(diào)狀態(tài)，揭示我國兩要素耦合協(xié)調(diào)度水平存在區(qū)域差異。

相對(duì)發(fā)展度實(shí)證結(jié)果顯示，各省份相對(duì)發(fā)展水平仍有較大差距，一半的省份在2020年實(shí)現(xiàn)了同步發(fā)展。其中共有7 個(gè)省份相對(duì)發(fā)展度指數(shù)大于1.25，除河南、湖南外均位于東部地區(qū)。北京、天津相對(duì)發(fā)展度指數(shù)遠(yuǎn)高于全國均值，表明兩地中醫(yī)醫(yī)療資源非常豐富，但存在醫(yī)療服務(wù)利用相對(duì)不足、效率不高的現(xiàn)象［2，8］，并成為其耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的制約因素。此外，在30 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中青海相對(duì)發(fā)展度指數(shù)最小，為0.120，與指數(shù)最高的北京差距懸殊，結(jié)合耦合協(xié)調(diào)度的分析結(jié)果，兩省差距充分反映了我國東西部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療資源配置不公平、不合理的現(xiàn)狀，資源配置滯后成為多數(shù)西部省份醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的制約因素。

結(jié)合表4、5 可看出各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）在2020年兩要素耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的綜合類型。Ⅸ類省份共有3個(gè)，分別是浙江、湖南、河南，僅浙江為東部省份，該類地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用已進(jìn)入較高協(xié)調(diào)發(fā)展階段，但中醫(yī)醫(yī)療資源配置相對(duì)超前于醫(yī)療服務(wù)利用，導(dǎo)致耦合協(xié)調(diào)系統(tǒng)退化。Ⅷ和Ⅴ類省份數(shù)量最多，各有7個(gè)，Ⅴ類省份東部地區(qū)占比57.14%，中部地區(qū)占比42.86%，Ⅷ類省份僅上海位于東部地區(qū)，中部地區(qū)為湖北、吉林、山西，西部地區(qū)為重慶、貴州、陜西，這兩類地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療資源配置同步于醫(yī)療服務(wù)利用，前者為提升后者效能提供動(dòng)力，耦合協(xié)調(diào)系統(tǒng)處于優(yōu)化態(tài)勢(shì)。Ⅷ和Ⅴ類在耦合協(xié)調(diào)水平上存在差距，Ⅴ類例如河北、黑龍江、江西、安徽等省份僅達(dá)到勉強(qiáng)協(xié)調(diào)或初級(jí)協(xié)調(diào)，上述省份2020年TOPSIS 評(píng)價(jià)結(jié)果排名較為靠后且醫(yī)療資源密度指數(shù)低于全國平均水平，可以推斷這些省份存在一定的醫(yī)療資源供需矛盾，但總體發(fā)展趨勢(shì)向好。Ⅶ類省份共5個(gè)，均位于西部地區(qū)，其發(fā)展特征為兩要素耦合協(xié)調(diào)水平較高，但中醫(yī)醫(yī)療資源配置滯后于醫(yī)療服務(wù)利用，導(dǎo)致系統(tǒng)退化。一般協(xié)調(diào)狀態(tài)中，Ⅳ和Ⅵ類省份均為相對(duì)發(fā)展不同步，北京、天津?yàn)棰鲱惔?，青海、新疆為Ⅳ類代表，兩要素總體發(fā)展情況與耦合協(xié)調(diào)互動(dòng)關(guān)系較差，嚴(yán)重制約了醫(yī)療服務(wù)利用水平，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注。

3.全國及各省的動(dòng)態(tài)演進(jìn)

各省兩要素耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)在2016—2020年呈現(xiàn)普遍爬升態(tài)勢(shì)，五年來實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)發(fā)展的省份逐年增加，但其凈增量與增速不完全相同。東部地區(qū)中北京耦合協(xié)調(diào)度增長最慢，為0.060，增長最快為浙江，為0.100，天津、河北等五省從中度失調(diào)發(fā)展為勉強(qiáng)協(xié)調(diào)，雖仍處于一般協(xié)調(diào)狀態(tài)，但發(fā)展趨勢(shì)向好，五省耦合協(xié)調(diào)度年平均增長值達(dá)0.071。中部地區(qū)江西、安徽、黑龍江三省五年內(nèi)耦合協(xié)調(diào)度增長趨勢(shì)較快，年均增長值分別為0.095、0.091、0.081，但黑龍江省增速有放緩趨勢(shì)且其耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)在2020年出現(xiàn)下降，其余省份中，河南、山西兩省耦合協(xié)調(diào)增長最快，年均增長值分別為0.105、0.101。西部地區(qū)整體年均增長值為0.087，重慶增長最快，為0.111，其次是四川、陜西，均為0.103。

五年來進(jìn)入同步發(fā)展?fàn)顟B(tài)的省份逐年增加，海南、吉林、黑龍江、山西4 省實(shí)現(xiàn)資源配置滯后向同步發(fā)展，上海由資源配置超前轉(zhuǎn)變?yōu)橥桨l(fā)展。但兩要素相對(duì)發(fā)展度的動(dòng)態(tài)演進(jìn)并無顯著空間規(guī)律，相對(duì)發(fā)展度指數(shù)增幅最大的是北京，從2016年的2.707 增長為2020年的2.998，年均增長率為2.59%；降幅最大的是江蘇，從2016年的1.791 降低為2020年的1.347，年平均增長率為-1.84%。兩要素耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的綜合類型由2016年的Ⅰ（11）-Ⅱ（12）-Ⅲ（7）轉(zhuǎn)變?yōu)?020年的Ⅳ（4）-Ⅴ（7）-Ⅵ（4）-Ⅶ（5）-Ⅷ（7）-Ⅸ（3）①分別代表耦合協(xié)調(diào)綜合類型以及當(dāng)年該類型下的省份個(gè)數(shù)，例如Ⅰ（11）表示2016年有11個(gè)省份是Ⅰ類。，失調(diào)類型消失，一般及較高協(xié)調(diào)類型增加。

總體來看，我國兩要素相對(duì)發(fā)展度中部優(yōu)于東部，東部優(yōu)于西部，中部地區(qū)相對(duì)發(fā)展度增長幅度最大，東部地區(qū)中北京、天津、浙江、江蘇、山東等省份資源配置超前現(xiàn)象較為突出，而西部地區(qū)則表現(xiàn)為資源配置相對(duì)不足。同時(shí)兩要素相對(duì)發(fā)展度指數(shù)變化趨勢(shì)不明顯，43.3%的省份在五年內(nèi)仍未改變配置與利用失衡的現(xiàn)狀。

三、討 論

（一）中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用趨向協(xié)調(diào)但仍有提升空間

2016—2020年，我國及三大地區(qū)兩要素耦合協(xié)調(diào)度整體趨向提升態(tài)勢(shì)，到2020年多數(shù)省份已經(jīng)走出失調(diào)狀態(tài)，向更高層次的協(xié)調(diào)等級(jí)邁進(jìn)。這得益于政府對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的重視與支持，通過完善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合、放寬中醫(yī)準(zhǔn)入資格、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳等多種手段推動(dòng)中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展，使中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力得以提升［9］。但當(dāng)前僅重慶趨于優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)，多數(shù)省份仍處于協(xié)調(diào)水平不高、兩要素不能同步發(fā)展的狀態(tài)，表明我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用的耦合協(xié)調(diào)尚處于初步發(fā)展階段，有很大的提升空間。

（二）各地區(qū)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況存在顯著差異

東部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用的總體情況最好，但其與耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況不相匹配。既往研究表明，醫(yī)療資源配置對(duì)區(qū)域經(jīng)濟(jì)具有較強(qiáng)的依賴性［10-11］，也成為我國東部地區(qū)部分省份中醫(yī)醫(yī)療資源配置超前的主要原因。且從耦合協(xié)調(diào)結(jié)果上看，北京、天津、江蘇、山東等地尚未能實(shí)現(xiàn)其與醫(yī)療服務(wù)利用的良好協(xié)調(diào)，TOPSIS 得出的評(píng)價(jià)結(jié)果越好，當(dāng)前其耦合協(xié)調(diào)結(jié)果越差，說明經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不是提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)利用水平的決定性因素，這與牛建林等［12］的研究結(jié)果一致。因此應(yīng)注重提升中醫(yī)藥治理能力，充分發(fā)揮其輻射帶動(dòng)作用，減少資源浪費(fèi)，推動(dòng)中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展［13］。

中部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)躍升態(tài)勢(shì)顯著，五年內(nèi)相對(duì)發(fā)展度指數(shù)穩(wěn)定同步發(fā)展的省份，其耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)增長也相對(duì)高于其余省份。西部地區(qū)醫(yī)療資源集聚度不高［14］，但同樣存在服務(wù)需求。有研究顯示，西部地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)利用程度高于中東部［15］，可能原因是中醫(yī)藥具有簡、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)，患者在就診時(shí)傾向于選擇中醫(yī)藥服務(wù)，因此提升了兩要素耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)，而表現(xiàn)為醫(yī)療資源配置相對(duì)不足。因此應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)發(fā)展規(guī)劃，糾正醫(yī)療資源錯(cuò)配，通過規(guī)劃引導(dǎo)和政策傾斜促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療資源的合理配置與流動(dòng)，根據(jù)各省份耦合協(xié)調(diào)發(fā)展態(tài)勢(shì)與醫(yī)療服務(wù)利用的實(shí)際情況合理布局醫(yī)療資源，縮減不必要的資源配置，以使資源供給與需求均衡，提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)效能。

本文仍存在以下不足：第一，因西藏地區(qū)數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重故本研究將其剔除，可能會(huì)對(duì)西部地區(qū)的分析結(jié)論產(chǎn)生一定影響。第二，中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務(wù)利用的耦合協(xié)調(diào)關(guān)系可能存在諸多影響因素，本文未充分將其考慮其中，也未明確各省份在醫(yī)療服務(wù)利用水平上的實(shí)際差異，對(duì)于兩要素耦合協(xié)調(diào)關(guān)系的分析具有片面性，后續(xù)將繼續(xù)對(duì)兩要素耦合協(xié)調(diào)關(guān)系的驅(qū)動(dòng)性因素進(jìn)行實(shí)證研究。