劉 彤，高雨菲，李 慧，孫江潔

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以團(tuán)隊(duì)服務(wù)的形式為簽約居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生等服務(wù)，引導(dǎo)居民基層首診的一種醫(yī)療服務(wù)模式，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是推進(jìn)分級(jí)診療制度和基層首診制度的重要抓手［1］。隨著2016年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》的出臺(tái)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國(guó)范圍內(nèi)開始探索之旅［2］。2022年3月15日，為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出推動(dòng)簽約服務(wù)發(fā)展，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。近年來，安徽省把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基層醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，作為醫(yī)改試點(diǎn)省份之一，安徽省相關(guān)改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對(duì)全國(guó)推進(jìn)醫(yī)改具有重要的借鑒意義。通過查閱文獻(xiàn)，目前鮮有以需求理論為模型、量化簽約服務(wù)需方感受度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的研究。本研究基于需方視角，采用初級(jí)衛(wèi)生保健評(píng)估工具（primary care assessment tool，PCAT）和服務(wù)滿意度（service-quality，SERVQUAL）量表，對(duì)安徽省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量及簽約居民滿意度情況進(jìn)行調(diào)查研究，利用馬斯洛需求層次理論總結(jié)基層衛(wèi)生服務(wù)需方需求層次，以此對(duì)簽約服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行分析進(jìn)而提出對(duì)策，為進(jìn)一步提高基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量提供相關(guān)依據(jù)。

一、對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

本研究依據(jù)安徽省首批家庭醫(yī)生簽約服務(wù)示范點(diǎn)公示名單，于2021年8月對(duì)其中3個(gè)示范點(diǎn)（阜陽(yáng)市潁州區(qū)三塔集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、合肥市廬陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、淮南市壽縣中心衛(wèi)生院）的基層家庭醫(yī)生服務(wù)簽約居民進(jìn)行隨機(jī)抽樣。共收回有效問卷126份。

（二）研究工具

在文獻(xiàn)整理和組織專家研究基礎(chǔ)上，利用PCAT和SERVQUAL 量表，自制《基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量及滿意度問卷》，調(diào)查簽約居民對(duì)簽約服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際感受以及簽約服務(wù)滿意度情況。

簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用PCAT進(jìn)行調(diào)查，該工具于1998年由美國(guó)約翰斯·霍普金斯大學(xué)開發(fā)，用以測(cè)量基層衛(wèi)生保健服務(wù)實(shí)施的質(zhì)量，漢化后的問卷仍可準(zhǔn)確可靠地反映衛(wèi)生服務(wù)使用者對(duì)相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。量表從初級(jí)衛(wèi)生保健基本特征出發(fā)，包含首診、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性、以社區(qū)為范圍5 個(gè)維度，最終根據(jù)各維度分值及總得分評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)需方感知基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的差異情況［3］。

本研究采用SERVQUAL 量表對(duì)簽約居民的滿意度進(jìn)行調(diào)查。SERVQUAL 量表是一種從消費(fèi)者角度評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的方法，同時(shí)將患者期望和患者感受進(jìn)行對(duì)比提出相應(yīng)的改進(jìn)策略，該量表已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，其中不乏醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的應(yīng)用［4-6］。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1 軟件錄入問卷調(diào)查結(jié)果，使用Excel 軟件與SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服務(wù)質(zhì)量問卷使用Likert 5點(diǎn)評(píng)分法，滿意度量表采用9分評(píng)分制進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、需方視角下基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)況

（一）簽約居民基本情況

本研究調(diào)查的126 位簽約居民中，平均年齡為54 歲；女性占比較高，為66%；戶籍屬性以本地戶籍為主，占91%；婚姻狀況多為已婚，占79%；文化程度普遍較低，95%簽約居民文化程度在高中以下。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，簽約居民參與的醫(yī)療保險(xiǎn)以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為主（95%）；多為慢性病患者，慢性病患病率高達(dá)79%；每年人均衛(wèi)生費(fèi)用為5 226 元；居民年均鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診次數(shù)多在10 次以上。同時(shí)對(duì)簽約居民的簽約服務(wù)政策知曉度進(jìn)行調(diào)查，居民對(duì)“三優(yōu)三免”等簽約服務(wù)優(yōu)惠政策的了解程度較低，僅有48%的簽約居民知曉相關(guān)服務(wù)。

（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)符合本研究?jī)?nèi)容的問卷，共計(jì)21 個(gè)條目。采用5 級(jí)Likert 量表，并對(duì)條目賦值，將“肯定不是”賦值為1，“可能不是”賦值為2，“不確定/不清楚”賦值為3，“可能是”賦值為4，“肯定是”賦值為5。分?jǐn)?shù)越高表示簽約居民對(duì)簽約服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)越高。各維度得分情況見表1。

表1 PCAT各維度得分情況（分）

考慮到調(diào)查過程中存在的信息偏倚，本研究的數(shù)據(jù)分析限定在5 個(gè)維度間的橫向比較，對(duì)各維度得分進(jìn)行比較分析，從而更直觀地發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)的方面。5 個(gè)維度中，以社區(qū)為范圍的服務(wù)質(zhì)量得分最高（4.15 分），代表家庭醫(yī)生提供服務(wù)方便程度和是否利于居民就診；其次是綜合性服務(wù)（3.96分），表示家庭醫(yī)生提供服務(wù)內(nèi)容的范圍；首診服務(wù)維度評(píng)估得分一般（3.84 分），代表簽約居民就醫(yī)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況；得分較低的為協(xié)調(diào)性服務(wù)（3.80分），表示提供轉(zhuǎn)診的能力與就醫(yī)后家庭醫(yī)生復(fù)診情況；得分最低的是持續(xù)性服務(wù)（3.74 分），代表簽約居民難以獲得固定醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)性診療與保健服務(wù)。

（三）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)居民滿意度

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合安徽省基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀，改進(jìn)經(jīng)典SERVQUAL 量表，使之適用本研究主題。量表共包括5 個(gè)維度（可靠性、反應(yīng)性、保證性、移情性、有形性）和23 個(gè)條目，采用評(píng)分形式，數(shù)值1～9 分，計(jì)算公式為，Q代表居民滿意度得分，Pi 代表服務(wù)實(shí)際感受，Ei 代表服務(wù)期望。量表的評(píng)價(jià)結(jié)果有3 種情況：①Q(mào)=0，表示服務(wù)的實(shí)際感知和消費(fèi)者的期望是一致的；②Q＞0，表示服務(wù)的實(shí)際感知比消費(fèi)者的期望高；③Q＜0，表示服務(wù)的實(shí)際感知沒有達(dá)到消費(fèi)者的期望水平。各維度滿意度結(jié)果見表2。

表2 基于SERVQUAL量表測(cè)量的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)居民滿意度（分）

為避免偏倚，該量表仍采用維度間的橫向比較。對(duì)比5個(gè)維度發(fā)現(xiàn)，保證性維度、有形性維度得分為正，表示居民實(shí)際感受高于期望，居民對(duì)服務(wù)的滿意度較好。得分最高的是保證性維度（Q=0.30），反映了家庭醫(yī)生具有良好的基本醫(yī)療服務(wù)水平，能較好地滿足簽約居民基本醫(yī)療服務(wù)需求；其次是有形性（Q=0.21），表示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量與衛(wèi)生室設(shè)施等能較好滿足基本醫(yī)療需求?？煽啃?、反應(yīng)性、移情性3個(gè)維度得分為負(fù)，表示居民對(duì)服務(wù)的感受低于預(yù)期，居民對(duì)簽約服務(wù)的滿意度不佳。得分最低的維度是移情性（Q=-0.42），表示家庭醫(yī)生難以按簽約居民的個(gè)性化需求提供較針對(duì)性的服務(wù)；其次是表示基層服務(wù)能力的可靠性維度（Q=-0.04）與表示接診時(shí)間、就診效率的反應(yīng)性維度（Q=-0.01）。

三、需方視角下基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問題剖析

本研究基于需方視角，因此采用馬斯洛需求層次理論為基礎(chǔ)進(jìn)行分析。馬斯洛將需求分為生理、安全、愛與歸屬、尊重、自我實(shí)現(xiàn)五個(gè)層次，需求層次由低到高呈階梯式。筆者將需求五個(gè)層次引入基層公共衛(wèi)生領(lǐng)域，需求層次依次為：基本醫(yī)療服務(wù)需求、衛(wèi)生服務(wù)可及性需求、持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)患關(guān)系和諧需求與個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)需求，這五個(gè)衛(wèi)生服務(wù)需求由低到高，反映衛(wèi)生服務(wù)需方的需求階梯與需求現(xiàn)狀（圖1），本文由此展開分析。

圖1 基層衛(wèi)生服務(wù)需方需求層次

（一）生理需求：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力落后，基層衛(wèi)生資源匱乏

生理需求作為首要需求，對(duì)簽約居民來說即為滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求。家庭醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，為居民提供基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，其專業(yè)能力與醫(yī)學(xué)素養(yǎng)極大地影響了基層醫(yī)療服務(wù)水平與居民身體健康。本次調(diào)查結(jié)果顯示，基層服務(wù)能力的可靠性維度得分較低。我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)能力一直較為薄弱，基層衛(wèi)生人員的專業(yè)素質(zhì)普遍不高，2019年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生人員中本科及以上學(xué)歷占比為37.0%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中該比例僅為17.4%，且以初級(jí)職稱為主［7］。

同時(shí)，在對(duì)簽約居民的簽約服務(wù)相關(guān)政策知曉度進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，簽約居民對(duì)當(dāng)?shù)睾灱s服務(wù)內(nèi)容與優(yōu)惠政策的知曉率較低。這是由于當(dāng)?shù)厝狈φ咂占靶麄饕约昂灱s居民年齡結(jié)構(gòu)以老年人為主，不利于簽約居民享受應(yīng)有的基本衛(wèi)生服務(wù)，保障身體健康。

（二）安全需求：分級(jí)診療發(fā)展受限，雙向轉(zhuǎn)診壁壘待打破

簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的安全需求不僅包括對(duì)生命安全的保障，也包括當(dāng)基層無法提供高水平醫(yī)療服務(wù)時(shí)，能夠提供轉(zhuǎn)診服務(wù)的保障。受基層服務(wù)能力的限制，為保障居民衛(wèi)生服務(wù)可及性，基層的轉(zhuǎn)診服務(wù)可作為提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的擴(kuò)展，落實(shí)分級(jí)診療重點(diǎn)在于強(qiáng)基層，基層的轉(zhuǎn)診服務(wù)影響到分級(jí)診療的發(fā)展與基層衛(wèi)生的協(xié)調(diào)性。

本次調(diào)查中，簽約居民年齡普遍較高，中老年人緊急衛(wèi)生服務(wù)需求是基層簽約服務(wù)中需要特別關(guān)注的問題。《全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查報(bào)告》顯示，2018年有89.9%的家庭15分鐘以內(nèi)能夠到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)［8］。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)以社區(qū)為范圍的服務(wù)滿意程度最高，這與鄉(xiāng)村衛(wèi)生室地理規(guī)劃有關(guān)，家庭醫(yī)生就近提供醫(yī)療服務(wù)的效果較好，便于家庭醫(yī)生了解責(zé)任區(qū)域內(nèi)簽約居民的身體情況，提供上門服務(wù)，極大地發(fā)揮了距離近、可及性高的高效衛(wèi)生服務(wù)作用。

但在轉(zhuǎn)診服務(wù)方面，調(diào)查結(jié)果顯示居民對(duì)簽約服務(wù)提供的轉(zhuǎn)診服務(wù)滿意度較低，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)存在著與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診障礙。同時(shí)城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對(duì)居民的就醫(yī)行為存在著“虹吸”影響，居民形成偏向選擇大醫(yī)院就診的就醫(yī)習(xí)慣，無法發(fā)揮基層醫(yī)療服務(wù)的作用，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)以及加劇了上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療負(fù)擔(dān)。上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效聯(lián)動(dòng)存在著壁壘，分級(jí)診療模式進(jìn)展受阻，依舊會(huì)導(dǎo)致“看病難、看病貴”等問題的繼續(xù)發(fā)展。

（三）愛與歸屬的需求：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與簽約居民關(guān)聯(lián)度較弱，持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)難以維系

簽約居民愛與歸屬的需求重點(diǎn)在于長(zhǎng)期護(hù)理，長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)療投入有利于增強(qiáng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的依從度與認(rèn)可度。當(dāng)前農(nóng)村人口老齡化仍在繼續(xù)，簽約服務(wù)地區(qū)多在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，居民人口結(jié)構(gòu)以老年人為主，慢性病患病率高。為保障老齡患病人群的身心健康，基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需要提供持續(xù)性的診療護(hù)理服務(wù)。簽約居民長(zhǎng)期接受固定醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)，不僅有效促進(jìn)居民健康，更極大地增強(qiáng)了簽約居民的歸屬感，提高了基層醫(yī)療服務(wù)水平。同時(shí)，基層家庭醫(yī)生制度的服務(wù)特點(diǎn)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)發(fā)展持續(xù)性醫(yī)療有著重要作用。

在實(shí)地調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，簽約居民難以獲得固定醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供的持續(xù)性服務(wù)。這種醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與居民的弱關(guān)聯(lián)性，一是由于相關(guān)政策規(guī)定的缺失，沒有既定的持續(xù)性醫(yī)療的服務(wù)要求，家庭醫(yī)生在日常工作中無法自主完成持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目與工作機(jī)制；二是由于轉(zhuǎn)診服務(wù)落后，與簽約居民的醫(yī)院就診記錄無法協(xié)同配合，持續(xù)性醫(yī)療鏈?zhǔn)芟?；三是由于簽約居民人數(shù)較多，家庭醫(yī)生僅靠日常溝通手段，如電話復(fù)診耗費(fèi)時(shí)間成本較高，無法滿足持續(xù)性醫(yī)療的要求，需要轉(zhuǎn)向信息化醫(yī)療技術(shù)，依靠高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療技術(shù)提供更優(yōu)質(zhì)的持續(xù)性服務(wù)。

（四）尊重需求：以尊重促和諧，基層醫(yī)患關(guān)系呈良好態(tài)勢(shì)

簽約居民作為醫(yī)療關(guān)系中的被服務(wù)方，其感受到的尊重程度直接關(guān)系到簽約服務(wù)的主觀滿意度，進(jìn)而影響醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療踐行的核心因素［9］，簽約醫(yī)生與簽約居民的醫(yī)患關(guān)系是影響簽約服務(wù)穩(wěn)定發(fā)展的重要因素，和諧的醫(yī)患關(guān)系有利于提高簽約居民對(duì)簽約服務(wù)的利用度與滿意度。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，簽約居民年齡較大，基層醫(yī)生的工作質(zhì)量不僅是傳統(tǒng)意義上的接診水平，也是對(duì)服務(wù)態(tài)度和溝通能力的考察。

本次調(diào)查的簽約居民中，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度的滿意度較高，家庭醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，能夠滿足居民對(duì)良好服務(wù)態(tài)度的需求，擁有較好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。此外，家庭醫(yī)生能夠很好地了解責(zé)任區(qū)域內(nèi)簽約居民的身體情況，以及提供上門服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通交流，提高了居民對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的認(rèn)可度。

（五）自我實(shí)現(xiàn)的需求：基層醫(yī)生責(zé)任范圍大，簽約居民多，個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)

簽約居民的自我實(shí)現(xiàn)需求體現(xiàn)在對(duì)個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)的滿足上。針對(duì)性、精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)能夠有效提高簽約服務(wù)的質(zhì)量與簽約居民滿意度，更高效率地保障簽約居民身體健康與生命安全。根據(jù)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎(chǔ)性和個(gè)性化簽約服務(wù)［10］。個(gè)性化簽約服務(wù)是在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的內(nèi)容之外，根據(jù)居民差異化的健康需求制定針對(duì)性的服務(wù)內(nèi)容，對(duì)簽約工作的提質(zhì)增效起重要作用。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生滿足簽約居民個(gè)性化簽約服務(wù)的能力較差，對(duì)包括居民自主選擇醫(yī)生權(quán)、針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)時(shí)間契合度等個(gè)性化服務(wù)均難以保證。家庭醫(yī)生作為服務(wù)于簽約群眾的基層醫(yī)療主體，簽約居民數(shù)量的龐大使其較難保證以個(gè)體為單位進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)。

四、建 議

（一）加大基層家庭醫(yī)生衛(wèi)生資源投入，多途徑提高政策普及度

提高基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平，重點(diǎn)在于擴(kuò)充基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。一是加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才建設(shè)，通過培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才、定向引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)療人才、強(qiáng)化現(xiàn)有基層家庭醫(yī)生的培訓(xùn)考核、上級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援以及專科共建等措施，加強(qiáng)基層家庭醫(yī)生醫(yī)療能力建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。在滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升基層家庭醫(yī)生服務(wù)能力。二是配置完善醫(yī)療設(shè)備，加大財(cái)政投入，深化醫(yī)改，由政府明確基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施配置，扎實(shí)推進(jìn)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。同時(shí)加強(qiáng)信息化建設(shè)，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療，為簽約居民開發(fā)省內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療健康門戶軟件，提供預(yù)約服務(wù)、線上問診等服務(wù)。

在提高政策普及性方面，政府與鄉(xiāng)村衛(wèi)生院應(yīng)加大宣傳力度，通過全覆蓋式上門宣傳、派發(fā)宣傳冊(cè)等手段，詳細(xì)普及相關(guān)政策與簽約內(nèi)容。同時(shí)借助電視、廣播等傳統(tǒng)官方媒體進(jìn)行宣傳以提高可信度，增強(qiáng)居民簽約意愿?？紤]到簽約居民年齡結(jié)構(gòu)以老年人為主，可借鑒重慶市北碚區(qū)北泉社區(qū)推出的一種子女代替老人簽約的新方式［11］，子女在簽約過程中了解簽約服務(wù)，老人則通過子女知曉家庭醫(yī)生簽約制度。

（二）以加強(qiáng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，推進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診

隨著醫(yī)改工作的深化，分級(jí)醫(yī)療逐步推進(jìn)。應(yīng)以推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)發(fā)展作為宏觀發(fā)展導(dǎo)向，一方面擴(kuò)充更新簽約服務(wù)，組建創(chuàng)新形式的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以牽頭醫(yī)院的技術(shù)輻射，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，另一方面推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，以改革為落腳點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體一體化發(fā)展，優(yōu)化服務(wù)體系，推動(dòng)全機(jī)構(gòu)整合融合［12］，以此為中心形成農(nóng)村分級(jí)診療新模式，打通雙向轉(zhuǎn)診壁壘。賦予基層家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)一定比例的上級(jí)醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，以方便簽約居民優(yōu)先就診和住院［13］，切實(shí)推進(jìn)分級(jí)診療模式的建設(shè)。

（三）發(fā)揮簽約服務(wù)制度優(yōu)勢(shì)，發(fā)展持續(xù)性醫(yī)療，筑牢簽約居民長(zhǎng)效保健安全網(wǎng)

簽約服務(wù)由于距離近、服務(wù)便捷的特點(diǎn)，對(duì)于發(fā)展持續(xù)性醫(yī)療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于目前持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的空缺，可以通過制度建設(shè)進(jìn)行完善。一是通過制定相關(guān)衛(wèi)生政策，對(duì)基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行界定、擴(kuò)充，明確規(guī)定家庭醫(yī)生需劃定責(zé)任范圍與責(zé)任居民，為所屬責(zé)任居民提供長(zhǎng)期性、持續(xù)性的服務(wù)。二是發(fā)展緊密型醫(yī)療，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，推動(dòng)醫(yī)院與基層的聯(lián)動(dòng)，奠定連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。三是通過發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療，推動(dòng)長(zhǎng)期性線上診療與開具醫(yī)囑，結(jié)合智能手環(huán)等現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備，提高家庭醫(yī)生工作效率，長(zhǎng)效保障居民健康。

（四）人文教育、制度建設(shè)雙效并舉構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)中醫(yī)患關(guān)系的重要主體，處理好與簽約居民的關(guān)系是基層家庭醫(yī)生的一項(xiàng)必備技能。為優(yōu)化簽約服務(wù)中的醫(yī)患關(guān)系，在對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)的過程中，不僅要加強(qiáng)專業(yè)技能的培訓(xùn)，還需要增強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生的人文素質(zhì)培訓(xùn)。首先是優(yōu)化家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程，增加人文素質(zhì)教育的課程比重，增強(qiáng)家庭醫(yī)生處理應(yīng)對(duì)醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)的能力。其次是建立完善的治理結(jié)構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制，對(duì)主體責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定，牢固樹立紅線意識(shí)和底線思維，規(guī)范家庭醫(yī)生工作全過程，防范負(fù)面因素的影響，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系。

（五）因地制宜，提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)

以簽約居民為中心，規(guī)范個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)制度，在簽約居民健康檔案中增加針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)需求，由家庭醫(yī)生履行職責(zé)。同時(shí)對(duì)于受基層醫(yī)療環(huán)境限制的地區(qū)在實(shí)地調(diào)研過程中提出相應(yīng)對(duì)策，以地區(qū)為范圍，將個(gè)性轉(zhuǎn)為共性，因地制宜提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)方案。即在家庭醫(yī)生服務(wù)區(qū)域內(nèi)，研究該區(qū)域高發(fā)疾病與治療費(fèi)用高昂的病癥，將高發(fā)疾病相關(guān)診療護(hù)理納入服務(wù)包內(nèi)，增強(qiáng)針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)，提高個(gè)性化服務(wù)效率；同時(shí)對(duì)于重大疾病進(jìn)行早篩，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免簽約居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出。如在本次調(diào)查中，簽約居民慢性病患病率高，對(duì)于慢性病防控的衛(wèi)生需求較大，建議在家庭醫(yī)生服務(wù)包內(nèi)增加定期慢性病篩查及日常醫(yī)療保健項(xiàng)目，真正做到醫(yī)療資源效用最大化。