邱林萍，宋國強，周田田，劉 夢

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療深度融合而產(chǎn)生的新醫(yī)療服務模式，它打破了醫(yī)療資源的空間和時間分布局限，優(yōu)化和創(chuàng)新了醫(yī)療服務流程，提升了醫(yī)療行業(yè)的效率。為推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，緩解人民日益增長的醫(yī)療需求與我國醫(yī)療資源不足之間的矛盾，近年來我國圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”這一產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)陸續(xù)出臺了一系列政策?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療政策配套措施是否健全，政策組合是否合理，影響著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”能否有序發(fā)展。為深入分析政策內(nèi)部的均衡性，近年來政策文本量化分析逐漸興起，認為政策工具是政策制定者達成政策目標的重要手段，也是公共政策分析的一個重要途徑［1］。鑒于此，本文對我國國家層面發(fā)布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策文件進行量化分析，明晰其政策內(nèi)部均衡性和匹配性，從而為我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策的優(yōu)化和推進提供借鑒與參考。

一、資料和方法

（一）資料來源

本文以“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”為關鍵詞，通過國務院、國家衛(wèi)生健康委員會等相關部委官方網(wǎng)站，對涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的政策文件進行全文檢索。由于2014年之前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實踐探索先于政策制定的現(xiàn)實背景，相關政策較少，故將檢索時間限定為2014年1月1日—2021年12月31日。

（二）納入與排除標準

考慮到樣本的權威性和代表性，本研究按照以下原則對政策文本進行篩選和整理：①政策文本均來自國家層面，地方部門的政策文本不計入內(nèi)；②政策條文包含與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療緊密相關的內(nèi)容，政策條文中無互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實質性內(nèi)容的文本不予考慮；③政策類型主要包括意見、通知、辦法、規(guī)劃等，批復、復函等文件不予考慮。最終納入研究范圍的有效政策文件共64份（表1）。

表1 2014—2021年我國國家層面發(fā)布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關政策文件

（三）研究方法

采用內(nèi)容分析法，基于政策工具視角，對納入分析的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策文本進行編碼。由于同一政策文本中存在含有多種政策工具的情況，本研究將具體的政策條目作為分析單元。編碼格式為“政策編號—章節(jié)號—具體條款”。例如第32份政策文件《關于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》中的“六、遠程醫(yī)療服務全覆蓋”中的“16.全面推進遠程醫(yī)療專網(wǎng)建設……”，其編碼為“32-6-16”。若某項政策條款涉及多種政策工具，則重復編碼，最終共編碼227 條政策文本。編碼完成后，將編碼歸類并運用Excel 軟件進行頻數(shù)統(tǒng)計分析。編碼情況（部分）如表2所示。

表2 政策文本內(nèi)容分析單元編碼（部分）

二、政策分析框架的構建

政策工具的選擇在政策的制定中至關重要，合理選擇和使用政策工具是政策發(fā)揮效力的重要保障［2］?；诓煌姆诸悩藴?，國內(nèi)外許多學者將政策工具分為不同類型。例如基于政府的干預程度，Howlett 和Ramesh［3］將政策工具分為混合型、強制型和自愿型三類；McDonnell 和Elmore［4］依據(jù)政策的目標取向與政策選擇關系，將政策工具劃分為激勵性、系統(tǒng)變革性、能力建設性和指令性；借鑒新公共管理的理論和方法，陳振明［5］將政策工具劃分為工商管理技術、社會化手段和市場化工具三大類。而Rothwell 和Zegveld［6］按照政策的影響層面，分為供給型、需求型和環(huán)境型三類，在國內(nèi)有較高的認可度，并且在醫(yī)藥衛(wèi)生領域有廣泛的應用，如疾病診斷相關分組政策［7］和醫(yī)聯(lián)體政策［8］，因此，本研究借鑒該分類方法，結合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展過程的特點，構建了政策工具與發(fā)展過程的二維分析框架，定量分析我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策（圖1）。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療二維分析框架

（一）X維度：政策工具

基于Rothwell 和Zegveld 的思想，從影響層面將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型三大類。供給型政策工具是指政府調(diào)整相關要素的供給，在資金、信息支持、培訓和技術等方面推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展，可根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策特點具體分為基礎設施建設、資金投入、人才培養(yǎng)、公共服務、信息技術支持；需求型政策工具的作用方式是政府通過采購或外部等多種措施提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的需求，進而拉動其發(fā)展，具體包括醫(yī)保支付、國際交流合作、對口支援、公私合作和試點/示范項目；環(huán)境型政策工具是指政府通過間接影響為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展營造良好的政策環(huán)境，可具體分為目標規(guī)劃、組織實施、法規(guī)管制、技術標準、宣傳推廣。

（二）Y維度：發(fā)展過程

政策工具只能表明政府政策的作用方式，并不能顯示政策在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展不同階段的作用情況［9］。參考琚文勝等［10］的觀點，結合政策文本內(nèi)容分析，本文將我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展劃分為三個階段。一是政策探索階段（1999—2013年），該階段我國遠程醫(yī)療剛剛起步，實踐探索先于政策，大多僅限于提供健康保健信息等服務，該時期為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療奠定了良好的基礎。二是政策發(fā)展階段（2014—2017年），隨著信息技術和健康需求的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策在國家層面正式被提出。政府為推進互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合，鼓勵各地建立遠程醫(yī)療服務平臺，不斷推進試點工作。三是政策規(guī)范階段（2018年至今），2018年4月，國務院辦公廳發(fā)布《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的行業(yè)地位得以確立，該時期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的管理規(guī)范問題影響了其政策走向，政府出臺了一系列政策保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有序發(fā)展，醫(yī)保支付等相關政策取得突破。

三、結 果

（一）政策工具維度分析

總體上看，在我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策中，供給、需求和環(huán)境三種類型的政策工具均有運用。然而，三種政策工具的應用程度存在著明顯的不同：供給型政策工具應用最多，占政策總數(shù)的53.10%；其次是環(huán)境型政策工具，占25.22%；需求型政策工具使用最少，占比為21.68%。在具體應用上也存在差異，在供給型政策中運用較多的是基礎設施建設（24.78%）、公共服務（13.72%）和信息技術支持（10.62%），運用較少的是資金投入和人才培養(yǎng)。環(huán)境型政策中更強調(diào)法規(guī)管制，占比為10.18%；其次是技術標準，為5.31%；應用較少的是組織實施、宣傳推廣和目標規(guī)劃。需求型政策中使用最多的是醫(yī)保支付（7.96%）和對口支援（7.08%）工具，隨后是公私合作和試點/示范項目，而國際交流合作政策很少（表3）。

表3 各類政策工具分布情況

（二）發(fā)展過程維度分析

在2014年之前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處于探索階段，該階段實踐探索先于政策，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務相關政策主要集中發(fā)布于2014年后，鑒于此，本文收集的政策文本發(fā)布時間選擇2014年至2021年底，探索階段不做分析。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展階段，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策工具的運用具有明顯的差異，運用的政策工具87條，運用最多的是供給型政策工具，共49條，環(huán)境型運用了19 條政策工具，需求型同樣為19 條。供給型政策工具中基礎設施建設、公共服務以及信息技術支持政策工具的運用較多，說明該階段政府十分重視醫(yī)療信息平臺的建設；需求型政策工具中運用最多的是對口支援工具，這與分級診療制度的推進有著密切關系，鼓勵上級醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力；該階段環(huán)境型政策工具運用較為均衡，各政策工具均有覆蓋。規(guī)范階段政策工具的使用為139 條，供給型、需求型和環(huán)境型政策工具分別為71 條、30 條和38 條。供給型政策工具中基礎設施建設工具的使用仍為最多；需求型政策工具中，該階段醫(yī)保支付政策工具明顯增多，為18 條，可見政府高度重視信息技術在醫(yī)療衛(wèi)生領域的應用，為便民惠民大力提高醫(yī)保管理服務水平。而在環(huán)境型政策工具中，為保證人民群眾在線就醫(yī)的安全與質量，法規(guī)管制政策工具的使用顯著增加（表4）。

表4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策工具二維分析結果工具頻數(shù)（條）

四、討 論

（一）完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務體系，加強推動力

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療供給型政策工具內(nèi)部組合中，政府較為重視基礎設施建設、公共服務和信息支持政策工具的運用，具體要求如信息安全方面還不夠細致，同時資金投入與人才培養(yǎng)方面的政策工具較少。基礎設施的建設為臨床業(yè)務提供了有效的信息支撐，信息系統(tǒng)不僅是技術支撐和運行維護工具，未來也將成為醫(yī)療機構的核心競爭力［11］，因此我國十分重視醫(yī)療機構的信息化建設。但資金和人才對完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務體系至關重要［12］，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，衛(wèi)生信息人才的不足依然是醫(yī)療機構信息化建設的主要瓶頸。鑒于此，未來需要繼續(xù)強化基礎設施建設，重視患者醫(yī)療數(shù)據(jù)儲存與保護，將安全防御技術運用到醫(yī)療信息系統(tǒng)中，從而保證其安全性［13］。此外，要加大政府對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務體系建設的財政投入，支持醫(yī)療機構信息化建設，加快實現(xiàn)醫(yī)療健康信息互通共享。推進衛(wèi)生信息學科建設，實施衛(wèi)生信息化人才計劃，強化衛(wèi)生信息化人才隊伍建設。一方面加強醫(yī)務人員的培養(yǎng)，提升醫(yī)務人員醫(yī)療信息化水平和素養(yǎng)，使其適應互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的需要；另一方面提高對衛(wèi)生信息人才的培養(yǎng)力度，培養(yǎng)精通互聯(lián)網(wǎng)技術和具備醫(yī)學業(yè)務知識的復合型人才，為醫(yī)療信息化建設夯實人才基礎［14］。

（二）加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療扶持體系，增強拉動力

從政策文本看，需求型政策工具相較另外兩種政策工具，使用頻次最低，所占比例僅為21.68%。政策工具內(nèi)部結構差異較大，醫(yī)保支付和對口支援工具的使用受到密切關注，公私合作、試點/示范以及國際交流與合作所占比例非常小，無法充分發(fā)揮需求拉動作用。需求型政策工具對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展有直接拉動作用，因此應當增加需求型工具的應用，形成有效的拉動力［15］。從各發(fā)展階段看，政策工具的使用受其他相關政策舉措影響。例如，為合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，2015年國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》。然而，基層衛(wèi)生人才的嚴重短缺是分級診療的最大瓶頸［16］。受分級診療制度的影響，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展階段對口支援政策的使用占比較大，有效促進了分級診療工作的推進。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國的醫(yī)療保障制度逐漸完善，受此影響醫(yī)保支付政策工具在規(guī)范階段增加顯著。為促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的充分發(fā)展和滿足人們對醫(yī)療的需求，應當增加公私合作政策的運用，積極吸引社會資本進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域，通過醫(yī)療衛(wèi)生機構與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作，解決信息化建設的資金、技術和人才等問題［17］。加大試點/示范項目的使用，如開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)建設、智慧養(yǎng)老服務試點示范項目，鼓勵先行先試，帶動相關信息技術產(chǎn)業(yè)發(fā)展。加強國際交流與合作，借鑒國外發(fā)達國家的先進技術和成熟模式，結合我國國情，探索適合我國發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式和行業(yè)標準。加強醫(yī)療機構與海外醫(yī)療機構的學術交流與遠程醫(yī)療服務合作，增強國家競爭力和影響力。

（三）健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障體系，提升影響力

從分析結果可以看出，環(huán)境型政策工具中使用最多的是法規(guī)管制政策。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打破了醫(yī)療資源的空間和時間分布局限，便利了人們的就醫(yī)行為和方式。但同時也帶來眾多隱患，其中最主要的是醫(yī)療信息安全問題［18］。盡管近年來我國陸續(xù)增加法規(guī)管制政策工具的使用，但我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關法規(guī)和行業(yè)標準還有一定的滯后性和局限性，仍需在實踐中不斷補充和細化。此外，為保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的順利推進，應加強組織領導和政策宣傳。由于長期的線下就醫(yī)習慣，患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這個新生事物的接受較為被動，滿意度和使用黏性也相對較低，線下就診渠道仍人滿為患［19］。因此，政府應當加大宣傳與推廣力度，增強社會影響力。通過多渠道的宣傳，擴大使用人群，提升患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的認同度和使用意愿，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療受眾素養(yǎng)；做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務政策宣傳，準確解讀互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關政策；衛(wèi)生部門積極組織，鼓勵醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務；及時總結成功經(jīng)驗做法，進一步推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式；協(xié)調(diào)相關部門，動員社會各方力量，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造一個良好的外部環(huán)境。