朱捷 傅穎 楊玉婷 趙妮娜 錢宇迪 顧國林 劉悅 胥萍

1 蘇州大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院(蘇州市第五人民醫(yī)院)檢驗中心，蘇州 215131；2 蘇州市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制所，蘇州 215007

肺結(jié)核患者病程隱匿， 就診和診斷及時性較差，一旦合并肺部感染，往往增加臨床診治難度和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要。 PCT 檢測對判斷人體病原感染的靈敏度和特異性較高， 被廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的診斷。本研究探討PCT 對肺結(jié)核合并肺炎的臨床診斷價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇 2020年 7月至 2021年 6月蘇州市第五人民醫(yī)院收治的住院肺結(jié)核患者為研究對象，通過查閱病案， 根據(jù)下述納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終入選1 214例患者。 入組患者肺結(jié)核診斷參照《WS288-2017 肺結(jié)核診斷》[2]， 肺炎診斷參照2019年美國《成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南》[3]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：HIV 陽性、乙型病毒性肝炎、肝硬化、矽肺、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌等其他腫瘤，肺外感染以及自身免疫缺陷性疾病的患者。 本研究經(jīng)蘇州市第五人民醫(yī)院倫理委員會專家組審批通過 (審批號：2020 院倫理審字016 號)。 本文共納入單純肺結(jié)核患者627例，年齡(44.48±20.09)歲，范圍 5~93歲，男性 404例，女性223例， 設(shè)為未合并肺炎組； 肺結(jié)核合并肺炎患者587例，年齡(48.58±21.06)歲，范圍 13~89歲，男性387例，女性200例，設(shè)為合并肺炎組。

二、檢測方法

符合納入條件的住院患者均于入院前， 抽取2 mL EDTA-K2 抗凝的靜脈血， 離心后取血漿采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(檢測儀器：羅氏cobase411)進(jìn)行PCT 檢測。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，組間率的比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料用表示， 非正態(tài)分布的計量資料用M(Q1, Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗。 調(diào)整年齡、咯血、低蛋白血癥等因素采用多因素的非條件Logistic 回歸分析， 計算1 個單位血漿PCT 水平下發(fā)生肺結(jié)核合并肺炎的OR 值及其95%CI。 應(yīng)用MedCalc.19.1.2 軟件，查找最佳臨界點(diǎn)，計算ROC曲線下面積、靈敏度及特異性，所有分析均為雙側(cè)檢驗，置信水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、一般臨床特征

表1 顯示，合并肺炎組≥60歲人群比例、咯血率和低蛋白血癥率分別為31.18%、10.90%和10.56%，均高于未合并組(χ2=4.79、39.79 和 18.56，P 均＜0.05)。

表1 肺結(jié)核合并和未合并肺炎患者一般臨床特征比較[例(%)]

二、PCT 檢測結(jié)果

合并肺炎組的 PCT 為 0.583（0.570, 0.635）μg/L，高于未合并肺炎組的0.379(0.370, 0.402) μg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.017，P=0.003)。

三、多因素Logistic 回歸分析

以肺結(jié)核是否合并肺炎為應(yīng)變量 (合并肺炎賦值為“1”，未合并肺炎賦值為“0”)，PCT 為自變量，將χ2檢驗篩查出的年齡、咯血、低蛋白血癥等混雜因素帶入模型進(jìn)行二分類多因素非條件Logistic 回歸分析，PCT 水平每升高1 個單位，發(fā)生合并肺炎的危險度增加 1.912 倍(OR=1.912，95%CI: 1.217~3.003)，結(jié)果見表2。

表2 肺結(jié)核患者合并肺炎危險因素的二分類多因素Logistic 回歸分析

四、PCT 診斷效能

繪制 ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，PCT 的曲線下面積為0.820。 根據(jù)約登指數(shù)最大原則，PCT 診斷肺結(jié)核合并肺炎的最佳臨界值為0.561 μg/L，對應(yīng)的PCT 檢測靈敏度為84.70%、特異性為89.51%。

討 論

肺結(jié)核患者常伴有免疫功能低下，約有40%肺結(jié)核患者合并肺炎，但因檢測方法有限，常發(fā)生漏診和誤診[4]。 PCT 是一種急性可溶性免疫蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)尤其細(xì)菌嚴(yán)重感染時，具有早期診斷價值，可探討其診斷肺結(jié)核合并肺炎的價值。

本研究結(jié)果表明，未合并肺炎組PCT 水平低于合并肺炎組。 有研究認(rèn)為，單純肺結(jié)核患者PCT 僅輕微增加或不增加，對活動性肺結(jié)核的檢測敏感性較低[5]。 也有研究認(rèn)為，PCT 水平與單純肺結(jié)核患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。多項研究顯示，肺結(jié)核合并肺炎或單純肺炎患者PCT 水平均高于單純肺結(jié)核患者，與我們的研究結(jié)果類似[7-8]。 本研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者血液中PCT 水平每升高1 個單位，其合并肺炎的危險度增加1.912 倍(95%CI:1.217~3.003)，表明PCT 水平與肺結(jié)核患者發(fā)生肺炎的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。 究其原因，結(jié)核分枝桿菌具有一定生物學(xué)特殊性，能僅輕微刺激產(chǎn)生PCT，而結(jié)核分枝桿菌合并其他病原體尤其細(xì)菌感染時，機(jī)體則快速釋放細(xì)胞因子，促使PCT 大量合成分泌[9]。

本研究結(jié)果顯示，PCT 判斷肺結(jié)核是否合并肺炎的ROC 曲線下面積為0.820， 具有較高的診斷效能，其最佳鑒別診斷臨界值為0.561 μg/L。一項小樣本臨床試驗研究顯示，PCT 判定肺結(jié)核合并肺炎的最佳臨界值為0.675 μg/L[10]，稍高于本研究結(jié)果，可能跟研究納入樣本量大小不同有關(guān)，但其結(jié)論也表明PCT 可以作為診斷肺結(jié)核合并肺炎的臨床輔助依據(jù)。

本研究也有一定局限性，首先部分疑難重癥患者轉(zhuǎn)診前已有治療史，可能影響PCT 檢測結(jié)果。 另外， 凝血功能異常、 病程和并發(fā)癥等可能影響PCT的因素?zé)o法排除。 但通過Logistic 回歸模型和ROC曲線綜合評價，我們?nèi)匀徽J(rèn)為PCT 早期鑒別診斷肺結(jié)核合并肺炎具有一定臨床參考價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱捷：研究設(shè)計、收集數(shù)據(jù)、起草文件；傅穎、楊玉婷、趙妮娜、錢宇迪、顧國林、劉悅：研究實(shí)施，收集數(shù)據(jù)；胥萍：研究設(shè)計、論文審閱、工作支持