崔坤平 白浪

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心， 成都 610041；2 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科，成都 610041

肺炎為肺結(jié)核常見合并癥之一， 有報道顯示，住院治療的肺結(jié)核患者如果合并重癥肺炎，其死亡率高達51.7%， 成為肺結(jié)核患者死亡的直接原因之一[1-3]。 本研究探討住院的肺結(jié)核合并重癥肺炎患者死亡危險因素， 對今后早期采取積極有效的救治，提高救治成功率提供參考，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2019—2020年在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核病重癥加強治療病房（TBICU）住院治療的212例肺結(jié)核合并重癥肺炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~80歲，同時符合肺結(jié)核、重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴格按照2017年我國公布的《WS288-2017 肺結(jié)核診斷》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)診斷肺結(jié)核[4]。 重癥肺炎診斷參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴重出血傾向、血液系統(tǒng)疾病、器官移植者；惡性腫瘤患者；臨床資料不完整者。 本研究通過成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：YJ-K2022-02-01）。

二、研究方法

根據(jù)疾病28 d 預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況將212例肺結(jié)核合并重癥肺炎患者分為死亡組 （94例） 和存活組（118例），收集兩組患者的臨床資料：（1）基本情況，包括性別、年齡、居住地（農(nóng)村/城鎮(zhèn)）、文化水平、不良生活習(xí)慣（吸煙飲酒）、基礎(chǔ)疾病史（慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、艾滋病）、入住TBICU 前是否抗結(jié)核治療、耐藥結(jié)核；（2）臨床特征，包括入住TBICU 時心率、 呼吸頻率、CURB-65 評分、 入住TBICU 24 h 內(nèi)APACHE Ⅱ評分及臨床肺部感染評分（CPIS）等；（3）入住 TBICU 24 h 內(nèi)首次抽血檢查結(jié)果，包括中性粒細胞百分比、白蛋白、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、 氧合指數(shù)、D-二聚體、CD4+T 淋巴細胞計數(shù)等；（4）呼吸支持及血管活性藥物使用等。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料首先采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態(tài)性檢驗，對于符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以表示，組間比較用 t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料例數(shù)（%）表示，組間率的比較采取χ2檢驗。 對有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行賦值后，進一步納入二元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料比較

2019—2020年收治的212例肺結(jié)核合并重癥肺炎感染患者中位年齡為62 （46, 71）歲， 男性有160例（75.47%），農(nóng)村居民 120例（56.60%），初中及以下文化水平122例 （57.55%）， 有不良生活習(xí)慣126例（59.43%），有基礎(chǔ)疾病 93例（43.87%），入住TBICU 前未抗結(jié)核治療 110例（51.89%），耐藥結(jié)核36例（16.98%）。 212例肺結(jié)核合并重癥肺炎患者中有 94例死亡 （44.34%）， 其中有 43例患者在入住TBICU 后7 d 內(nèi)死亡，占所有患者的20.28%。

單因素分析顯示， 存活組患者的城鎮(zhèn)居民占比、 入住 TBICU 前抗結(jié)核治療的比例分別為53.39%和 63.56%， 均高于死亡組 （ χ2=10.82，P=0.001；χ2=25.43，P <0.001）；APACHE Ⅱ 評 分 和CURB-65 評分的中位數(shù)分別為15 分和2 分， 均低于死亡組（Z=-5.17，P<0.001;Z=-2.41,P=0.006）。具體結(jié)果見表1。

表1 不同預(yù)后轉(zhuǎn)歸的肺結(jié)核合并重癥肺炎患者基礎(chǔ)資料比較

二、患者實驗室檢查及治療比較

兩組患者在中性粒細胞百分比、白蛋白、降鈣素原、氧合指數(shù)、D-二聚體、CD4+T 淋巴細胞計數(shù)、有創(chuàng)機械通氣、需使用血管活性藥物方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），具體結(jié)果見表 2。

表2 不同預(yù)后轉(zhuǎn)歸的肺結(jié)核合并重癥肺炎患者實驗室檢查結(jié)果及治療比較

三、肺結(jié)核合并重癥肺炎患者的死亡危險因素分析

多因素Logistic 回歸分析顯示： 居住地為農(nóng)村、 入住TBICU 前未抗結(jié)核治療、APACHE Ⅱ評分≥15 分、 需使用血管活性藥物是肺結(jié)核合并重癥肺炎患者的死亡獨立危險因素。 具體結(jié)果見表3。

表3 肺結(jié)核合并重癥肺炎患者死亡的多因素Logistic 回歸分析

討 論

重癥肺炎為肺炎中的嚴重類型，若肺結(jié)核患者同時合并重癥肺炎，則預(yù)后更差，死亡風(fēng)險更高[6]。從本研究中可以看到，212例肺結(jié)核合并重癥肺炎患者雖然經(jīng)過積極治療， 但其死亡率仍高達44.34%。 因此研究肺結(jié)核合并重癥肺炎患者死亡相關(guān)的危險因素具有重要臨床意義。

有研究認為影響肺結(jié)核患者死亡的危險因素包括高齡、貧困、合并糖尿病、合并下呼吸道感染、呼吸衰竭及延遲就醫(yī)等[7]，而影響重癥肺炎患者死亡的危險因素有高齡、 較高的APACHE Ⅱ評分、感染性休克、急性腎功能衰竭和高血糖水平等[8-9]。 本研究顯示肺結(jié)核合并重癥肺炎死亡相關(guān)的獨立危險因素包括以下4 個方面：（1）居住地為農(nóng)村。 居住在農(nóng)村的肺結(jié)核合并重癥肺炎患者死亡風(fēng)險比居住在城鎮(zhèn)增加3.21 倍，可能與醫(yī)院地處西部，收治來自農(nóng)村的肺結(jié)核患者常因居住地理位置不便或經(jīng)濟困難致其未能就醫(yī)， 同時當(dāng)?shù)卦\療水平有限，患者未能得到及時有效治療有關(guān)。 （2）入住TBICU前未抗結(jié)核治療。本研究顯示入住TBICU 前未啟動抗結(jié)核治療的患者死亡風(fēng)險是已接受患者的4.662倍， 可能與結(jié)核分枝桿菌誘發(fā)機體釋放IL-6、IL-8、TNF-α 等炎癥因子，以及細胞免疫功能低下[10]，導(dǎo)致結(jié)核活躍及炎癥迅速進展有關(guān)。 （3）APACHE Ⅱ評分≥15 分。 APACHEⅡ評分是一種評價危重病患者疾病嚴重程度的工具有研究表明，APACHE Ⅱ評分≥15 分可幫助區(qū)分危重癥和非危重癥患者[11]。 對于APACHE Ⅱ評分較高的患者， 應(yīng)早期引起重視，及時收住TBICU，進行有效干預(yù)治療。 （4）需使用血管活性藥物。 本研究發(fā)現(xiàn)，需血管活性藥物的患者死亡風(fēng)險是不需要此類藥物患者的17.195 倍，說明使用血管活性藥物的患者病情趨于嚴重，因此早期診斷和及時規(guī)范化治療是改善肺結(jié)核合并重癥肺炎患者預(yù)后的重要舉措。

本研究結(jié)果和既往關(guān)于影響單純肺結(jié)核或重癥肺炎預(yù)后的危險因素結(jié)果并不完全一致，可能與本研究對象是來自中國西部不發(fā)達地區(qū)并且收治于TBICU 有一定關(guān)系。由于本文采用回顧性研究方法，且研究樣本量不大，存在一定局限性，研究結(jié)果可能存在一定偏差。 有待今后采用前瞻性、多中心、大數(shù)據(jù)做進一步的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明崔坤平：參與設(shè)計研究方案，負責(zé)數(shù)據(jù)采集和分析及文章撰寫；白浪：負責(zé)設(shè)計研究方案，指導(dǎo)文章撰寫