蔣紅梅 楊萌 劉嵐

四川省遂寧市中心醫(yī)院血液凈化中心，遂寧 629000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是臨床較為常見的免疫系統(tǒng)疾病，主要累及皮膚黏膜、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌肉等部位，也見于肺部、血液以及心臟等[1]。由于紅斑狼瘡治療過程中大劑量使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及廣譜抗菌藥物，易造成機(jī)體免疫系統(tǒng)的紊亂，發(fā)生細(xì)菌真菌感染，真菌感染是重癥狼瘡腎炎患者預(yù)后不良甚至死亡的重要原因[2]。本研究對重癥狼瘡腎炎連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療患者合并肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)及其危險因素進(jìn)行研究，希冀為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇 2018年 1月至 2021年 1月在四川省遂寧市中心醫(yī)院治療的重癥狼瘡腎炎連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療患者作為研究對象。 回顧性收集患者的性別、年齡、體重指數(shù)、疾病活動指數(shù)、日均使用糖皮質(zhì)激素劑量、聯(lián)合使用免疫抑制劑、連續(xù)使用抗菌藥物2 周以上、 使用2 種以上的抗菌藥物、動脈壓、靜脈壓、濾器壓和跨膜壓和28 d 死亡率等相關(guān)資料。 本研究經(jīng)遂寧市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過 [倫理審批號：2022年科研倫理(2022-103)號]，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥狼瘡腎炎以及肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②意識清楚，無溝通障礙；③治療前經(jīng)呼吸道樣本培養(yǎng)，未有真菌感染。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病、心臟瓣膜疾病、心率失常等心臟病患者；②射血分?jǐn)?shù)小于55%；③存在急性腦血管意外風(fēng)險患者；④嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙的患者；⑤感染累及肺部以外的其他部位。 共納入120例重癥狼瘡腎炎連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療患者，男性11例，女性 109例。 患者年齡（37.33±2.71）歲，范圍 21~48歲，體重指數(shù)為（24.55±2.11） kg/m2。 治療期間，根據(jù)是否發(fā)生肺部真菌感染將患者分為感染組（58例），未感染組（62例）。

二、真菌培養(yǎng)及鑒定

所有患者在入組時， 即采集患者呼吸道黏液，采用傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)及鑒定方法進(jìn)行菌種鑒定，樣本接種于含5×10-4g/L 氯霉素的沙保弱瓊脂培養(yǎng)基斜面, 放置于25~27 ℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng), 觀察菌落生長情況，第4 周未生長者視為培養(yǎng)陰性。 培養(yǎng)陽性者應(yīng)用馬鈴薯瓊脂培養(yǎng)基、 玉米瓊脂培養(yǎng)基、察氏培養(yǎng)基及尿素瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)一步行真菌分離培養(yǎng)及鑒定。 根據(jù)菌落的大小、形態(tài)、生長速度、色素和質(zhì)地, 以及鏡下菌絲、 孢子的形態(tài)特征鑒定菌種。 必要時做玻片小培養(yǎng)，結(jié)合鏡下菌絲、孢子的形態(tài)和位置進(jìn)行鑒定。

三、藥敏結(jié)果分析

使用抗真菌藥物紙片進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥物分別為克霉唑、咪康唑、氟康唑、灰黃霉素、兩性霉素、特比耐芬等，分別挑取菌落于1 mL 蒸餾水中，以獲得菌絲和分生孢子的混合菌液，使其沉淀30 min。 均勻涂布 Mueller Hinton（MH）瓊脂（英國 Oxoid 公司）平板，待平板干燥后并將其置于在28 ℃培養(yǎng)5~10 d。當(dāng)平板生長時，測定抑菌環(huán)，得到藥敏結(jié)果。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析， 采用Shapiro-Wilk test 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 計數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用多因素Logistic 回歸分析重癥狼瘡腎炎連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療患者肺部感染的危險因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 感染組患者的真菌分布及耐藥情況

58例合并肺部真菌感染的患者感染菌株類型從高到低依次為白假絲酵母菌36例 （62.07%）、曲霉 8例（13.79%）、熱帶假絲酵母菌 7例（12.07%）、光滑假絲酵母菌4例（6.90%）以及新型隱球菌3例（5.17%）。 藥敏結(jié)果顯示，感染組患者對于氟康唑、灰黃霉素和咪康唑的耐藥較為嚴(yán)重， 耐藥率分別為62.07%、56.90%和51.72%。

二、肺部真菌感染的單因素分析

表1 可見，感染組的疾病活動指數(shù)、日均使用糖皮質(zhì)激素劑量、 聯(lián)合使用免疫抑制劑等情況、連續(xù)使用抗菌藥物2 周以上等情況以及使用2 種以上的抗菌藥物分別為 22.72±1.26、（75.57±1.61） mg、58.62%、48.28%和53.45%，均高于未感染組（t=35.83和 151.84， χ2=32.12、18.65 和 19.10，P 均<0.001）。

表1 重癥狼瘡腎炎連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療患者合并肺部真菌感染的單因素分析

三、肺部真菌感染的多因素分析

表2 顯示，疾病活動指數(shù)＞19、日均使用糖皮質(zhì)激素劑量>50 mg、聯(lián)合使用免疫抑制劑、連續(xù)使用抗菌藥物2 周以上以及使用2 種以上的抗菌藥物均是造成患者肺部真菌感染的危險因素[OR（95%CI）分別為 2.779（1.135~3.936）、2.898（1.336~4.520）、1.452 （1.030~2.073）、1.992 （1.138~2.891） 和1.571（1.016~2.317）]。

表2 重癥狼瘡腎炎連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療患者合并肺部真菌感染的多因素分析

四、28 d 死亡率比較

感染組28 d 死亡率為17.24%（10例），未感染組為 3.23%（2例）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.54，P=0.011）。

討 論

研究顯示，在對紅斑狼瘡腎炎患者的血液濾過治療中，由于對患者的治療屬于創(chuàng)傷性操作[4]，同時在疾病的進(jìn)展中， 機(jī)體的免疫功能受到顯著的抑制，發(fā)生肺部真菌感染的風(fēng)險顯著升高[5]。 既往調(diào)查顯示， 在紅斑狼瘡合并腎炎患者的疾病進(jìn)展中，患者發(fā)生肺部真菌感染的風(fēng)險為40%~60%[6]，本研究中患者發(fā)生肺部真菌感染的風(fēng)險為48.33%，與報道一致。

一、重癥紅斑狼瘡腎炎患者肺部真菌感染以白假絲酵母菌為主

在本研究中，患者發(fā)生真菌感染以白假絲酵母菌感染為主，與以往報道結(jié)果一致[7-8]。 有研究顯示，80%以上的患者使用過腎上腺皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑， 在一定程度上造成機(jī)體的免疫功能下降[9-10]，從而機(jī)體更容易受病原體侵犯。

現(xiàn)行的肺部真菌感染診斷以及治療指南[11]指出，根據(jù)患者的臨床癥狀可以選擇兩性霉素B、 氟康唑以及伊曲康唑?qū)颊哌M(jìn)行單獨(dú)用藥或者聯(lián)合用藥。本文藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示， 感染組患者對氟康唑、灰黃霉素以及咪康唑的耐藥率在50%以上，耐藥情況較為嚴(yán)重，提示在實(shí)際治療中，建議根據(jù)病原學(xué)的檢查結(jié)果，適時調(diào)整抗菌藥物，同時及時進(jìn)行營養(yǎng)支持性治療，延緩患者的疾病進(jìn)展。

二、重癥紅斑狼瘡腎炎患者肺部真菌感染受多種因素影響

本研究顯示，重癥紅斑狼瘡腎炎患者產(chǎn)生肺部真菌感染的危險因素包括以下三種：（1） 疾病活動指數(shù)>19。 疾病活動指數(shù)作為評估紅斑狼瘡的綜合評分，其評分越高代表疾病活動性越強(qiáng)，患者免疫力越低，容易受到真菌感染。 （2）日均使用糖皮質(zhì)激素劑量>50 mg 和聯(lián)合使用免疫抑制劑?；颊哌M(jìn)行免疫抑制劑治療，尤其是使用2 種以上的免疫抑制劑聯(lián)合治療，免疫應(yīng)答的抑制作用更加明顯。 在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用大劑量糖皮質(zhì)激素，可能造成患者體液免疫功能減弱[12]。(3) 連續(xù)使用抗菌藥物超過2 周以及使用2 種以上的抗菌藥物。 連續(xù)使用抗菌藥物以及使用多種抗菌藥物會造成機(jī)體中性粒細(xì)胞對于過氧化物的釋放能力的降低，對于真菌菌絲細(xì)胞壁以及DNA 合成的破壞作用顯著降低， 進(jìn)一步增加了肺部真菌感染的風(fēng)險。

此外，本研究可見感染組患者的病死率顯著高于未感染組，分析原因，可能是隨著疾病的進(jìn)一步進(jìn)展，腎臟的負(fù)荷呈現(xiàn)顯著的升高趨勢，隨著大量蛋白尿的產(chǎn)生，患者低蛋白血癥的風(fēng)險顯著升高，也在一定程度上加重了病情，形成惡性循環(huán)[13]。

綜上所述， 重癥狼瘡腎炎連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療患者合并肺部真菌感染主要以白假絲酵母感染為主，疾病活動指數(shù)、日均使用糖皮質(zhì)激素劑量過高、聯(lián)合使用免疫抑制劑、連續(xù)使用抗菌藥物2 周以以上及使用2 種以上的抗菌藥物均是造成患者肺部真菌感染的危險因素，感染者的死亡率明顯增高。 由于本研究所納入樣本量有限，存在一定不足，研究結(jié)論有待于進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明蔣紅梅：研究構(gòu)思和實(shí)驗(yàn)設(shè)計；楊萌：數(shù)據(jù)采集，并完成實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析；劉嵐：論文初稿撰寫修訂