蔣艷明 劉靜 尤寧寧 王潔 陳公英 潘孝本 施軍平

1 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科，杭州 310015；2 浙江省臺(tái)州醫(yī)院消化內(nèi)科，臺(tái)州 317000；3 杭州師范大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，杭州 311121

通信作者：蔣艷明，Email：jym840451@163.com

近年來(lái)， 國(guó)內(nèi)外采取多種血清無(wú)創(chuàng)診斷方法，如肝纖維化指數(shù)4（FIB-4）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)(APRI)和γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/血小板比值（GPR）來(lái)評(píng)估患者肝纖維化程度。 既往國(guó)內(nèi)研究提示這些無(wú)創(chuàng)方法單獨(dú)使用對(duì)慢性乙型肝炎患者顯著肝纖維化診斷雖具有一定的臨床價(jià)值，但存在著靈敏度或特異性不高的問(wèn)題[1]。 本研究分析FIB-4、APRI、GPR 單獨(dú)應(yīng)用以及兩兩聯(lián)合應(yīng)用對(duì)慢性HBV 感染者顯著肝纖維化的診斷效能， 為慢性HBV 感染者精準(zhǔn)實(shí)施抗病毒治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將 2017年 8月至 2020年 8月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院住院的275例肝功能正常，同時(shí)行肝臟活組織學(xué)檢查的HBV 感染者納入研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 HBV DNA≥3lg 拷貝/mL；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]中慢性HBV 感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）接受肝臟活組織學(xué)檢查；（4）未接受過(guò)抗HBV 及護(hù)肝降酶藥物治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他病毒性肝炎（HCV、HDV、HEV 等）；（2）酒精性肝病、脂肪性肝病、代謝性肝病、自身免疫性肝?。唬?）其他類(lèi)型肝損害。 本研究經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審批號(hào)：2021-(E2)-KS-093]，患者均知情同意。

二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

患者行肝組織活檢術(shù)當(dāng)天留取靜脈血樣本，采用日立7060 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALT、AST、γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。 所有患者在 B 超引導(dǎo)下，用18G 穿刺針經(jīng)右側(cè)腋前線第八肋間隙快速穿刺，獲取肝組織長(zhǎng)度為1.5～2.0 cm， 至少包含6 個(gè)匯管區(qū)；用4%甲醛溶液固定，經(jīng)包埋、切片、HE 染色和網(wǎng)狀纖維染色后， 固定一名有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下觀察肝臟病理。 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)按《病毒性肝炎防治方案》[3]中的肝組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)行纖維化分期(S0~4)。 以肝纖維化程度S2 為界，將研究對(duì)象分為無(wú)顯著纖維化組(S0~1)和顯著纖維化組(S2~4)。

三、多參數(shù)無(wú)創(chuàng)血清診斷模型的計(jì)算

參照文獻(xiàn)[4-6]提供的公式計(jì)算FIB-4、APRI 和AST/AST (ULN)/PLT (×109/L)×100，GPR= GGT/GGT(ULN)/PLT (×109/L)， 評(píng)估指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用診斷慢性HBV 感染者顯著肝纖維化的價(jià)值。

采用多因素二元Logistic 回歸構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測(cè)因子（向前逐步回歸法，納入和排除因子的條件概率均設(shè)置為 0.05），F(xiàn)IB-4+GPR 診斷模型(FG)=（-2.941+0.589×FIB-4+2.92×GPR）、FIB-4+ APRI 診斷 模型(FA)=（-3.346- 0.11 ×FIB-4+5.234 ×APRI）、APRI+GPR 診斷模型（AG）=（-3.414+3.244×APRI +2.519×GPR）。 評(píng)估指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用在診斷慢性HBV 感染者顯著肝纖維化的價(jià)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)進(jìn)行資料的正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示， 組間比較采用t 檢驗(yàn)。 采用spearman 進(jìn)行相關(guān)性分析。 以肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 采用二元Logistic回歸構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測(cè)因子。 采用Medcalc 15.2 軟件計(jì)算受試者工作特征曲線(ROC)、最佳截?cái)嘀担瑫r(shí)計(jì)算靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、 陰性預(yù)測(cè)值(NPV)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同肝纖維化程度患者血清學(xué)診斷指標(biāo)的差異比較

275例 慢 性 HBV 感 染 者 中 ， 男 性 166例（60.40%），女性 109例（39.60%）；年齡為（33.66±10.79）歲，范圍12～62歲。肝組織纖維化程度分期顯示，S0 期 127例（46.2%），S1 期 82例（29.8%），S2 期26例（9.5%），S3 期 27例（9.8%），S4 期 13例（4.7%）。結(jié)果顯示，S0~1 與 S2~4 兩組患者間 FIB-4、APRI、GPR、FG、FA 與 AG 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001），見(jiàn)表 1。

表1 慢性HBV 感染者不同肝纖維化程度的FIB-4、APRI、GPR 單獨(dú)診斷以及聯(lián)合診斷差異比較（）

表1 慢性HBV 感染者不同肝纖維化程度的FIB-4、APRI、GPR 單獨(dú)診斷以及聯(lián)合診斷差異比較（）

注：FIB-4：肝纖維化指數(shù)4；APRI：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)；GPR：γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/血小板比值

肝纖維化程度例數(shù)（例） 單獨(dú)診斷聯(lián)合診斷FIB-4 APRI GPR FIB-4+GPR（FG） FIB-4+APRI(FA) APRI+GPR(AG)S0~1 209 0.92±0.70 0.33±0.16 0.23±0.19 1.71±0.84 1.33±0.78 5.06±0.87 S2~4 66 1.80±1.01 0.57±0.27 0.63±0.53 1.94±0.03 1.74±0.50 6.86±2.01 t 值 -7.85 -8.89 -9.13 -9.92 -8.86 -10.27 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

二、 血清學(xué)診斷指標(biāo)與慢性HBV 感染者肝纖維化程度的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB-4 （r=0.444）、APRI（r=0.438）、GPR（r=0.470）、FIB-4+GPR（r=0.504）、FIB-4+APRI（r=0.438）、APRI+GPR（r=0.400）與慢性HBV 感染者肝纖維化程度均呈正相關(guān)。

三、 血清診斷指標(biāo)對(duì)慢性HBV 感染者顯著肝纖維化診斷價(jià)值的比較

表 2 和圖 1 結(jié)果顯示， 單獨(dú)診斷時(shí)，F(xiàn)IB-4 的AUC 為 0.800，靈敏度 90.91%，特異性 58.85%，診斷效能最佳； 聯(lián)合診斷時(shí)， FIB-4+GPR 的 AUC 為0.840，靈敏度83.33%，特異性 75.12%，PPV51.40%，NPV93.50%，診斷效能最佳。

圖1 不同血清學(xué)指標(biāo)診斷慢性HBV 感染者肝纖維化的ROC 曲線分析

表2 不同血清學(xué)指標(biāo)診斷慢性HBV 感染者顯著肝纖維化的價(jià)值

討 論

部分慢性HBV 感染者ALT 水平長(zhǎng)期處于正常水平，但存在肝纖維化隱匿進(jìn)展。 本研究發(fā)現(xiàn)，慢性HBV 感染者肝纖維化S≥2 期高達(dá)24.00%， 略高于既往國(guó)內(nèi)報(bào)道[1]，可能與目標(biāo)人群選擇的不同有關(guān)。對(duì)于這部分S≥2 的慢性HBV 感染者，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)肝纖維化變化，及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，以阻止疾病進(jìn)展[2]。

一、 不同肝纖維化程度的慢性HBV 感染者血清學(xué)指標(biāo)水平有差異

本研究以肝活組織檢查結(jié)果為依據(jù)，比較FIB-4、APRI、GPR 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì) CHB 患者進(jìn)展期肝纖維化的診斷效能。 結(jié)果顯示，隨著肝纖維化的進(jìn)展， 慢性 HBV 感染者的 FIB-4、APRI、GPR、FG、FA 與AG 升高，且上述指標(biāo)水平與肝纖維化程度正相關(guān)，提示其在預(yù)測(cè)患者進(jìn)展期肝纖維化程度中有一定參考價(jià)值，與國(guó)內(nèi)既往報(bào)道[7]相似。

二、指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用具有較高的臨床診斷價(jià)值

既往研究發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)血清學(xué)模型（FIB-4、APRI 和GPR）對(duì)慢性HBV 感染者肝纖維化的評(píng)估均具有一定作用[5,8-9]。 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IB-4、APRI、GPR 單獨(dú)應(yīng)用時(shí)， 以FIB-4 的AUC 值最高， 靈敏度最高（90.91%），但特異性偏低（58.85%），與龔航和李良平[10]報(bào)道結(jié)果一致。但在其他研究[1,11]中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB-4、APRI、AAR 在評(píng)估進(jìn)展期肝纖維化中，F(xiàn)IB-4 存在AUC、靈敏度或特異性偏低的情況，可能與研究中所納入人群不同有關(guān)。 進(jìn)一步研究顯示，指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用診斷效能高于單獨(dú)應(yīng)用，其中FIB-4 與GPR 聯(lián)合應(yīng)用在保持特異性基本不變的同時(shí)， 靈敏度提高， 對(duì)慢性HBV 感染者進(jìn)展期肝纖維化的診斷率也因此提高，便于臨床上動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝纖維化變化。

綜上所述， 臨床上評(píng)估慢性HBV 感染者顯著肝纖維化時(shí)， 以FIB-4 與GPR 聯(lián)合診斷的價(jià)值最佳，但本研究因樣本數(shù)量少且未進(jìn)行多中心研究，有待將來(lái)擴(kuò)大樣本量及進(jìn)行多中心研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明蔣艷明：研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析、撰寫(xiě)文章；劉靜：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析；尤寧寧、王潔：采集數(shù)據(jù)；陳公英：分析數(shù)據(jù)，審改文章；潘孝本：指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)；施軍平：審改文章