陸 燁，寧秀梅

（昆明醫(yī)科大學人文與管理學院，昆明 650500）

藥品集中帶量采購（下稱“藥品集采”）是指在藥品采購中，購買方明確藥品采購數(shù)量，藥品生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)購買方約定的采購量進行報價，通過市場機制調(diào)節(jié)促使藥品價格下降的采購模式。2019 年1 月，國家聯(lián)合采購辦公室選擇4 個直轄市、7 個城市組成采購聯(lián)盟開展藥品集中帶量采購試點（簡稱“4+7”試點），使藥價降幅明顯；為進一步擴大藥品集采改革效應(yīng)，國家“4+7”擴圍，相繼開展了第二、第三批國家組織藥品集采（見表1）。

表1 前三批國家組織藥品集采狀況

云南省迅速響應(yīng)國家藥品集采擴圍工作，制定方案落實藥品集采的實施范圍、采購協(xié)議期、主要任務(wù)、職責分工。2020 年1 月，昆明市醫(yī)療保障局等七部門聯(lián)合發(fā)布《昆明市落實國家組織藥品集中采購和試點擴大范圍工作實施方案的通知》（昆醫(yī)保通〔2020〕9 號），部署各級公立醫(yī)療機構(gòu)與中選藥企簽訂采購合同，協(xié)議期一年，醫(yī)療機構(gòu)承諾在協(xié)議期內(nèi)藥品采購量不低于上一年度該藥品采購量的70%，并優(yōu)先使用，藥企保障藥品的質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定。醫(yī)保部門按醫(yī)療機構(gòu)中選藥品年總采購金的40%作為預(yù)撥金給參與集采的公立醫(yī)療機構(gòu)。國家組織藥品帶量采購日趨常態(tài)化，既是老百姓關(guān)注的焦點也是學者研究的熱點。筆者以昆明市前三批次國家組織藥品帶量采購為觀察點，進行研究，總結(jié)得失，以期為進一步完善國家藥品集中采購政策提供實證參考。

一、資料與方法

（一）資料來源

從昆明市醫(yī)保局官方網(wǎng)站和云南省藥品集中采購平臺上收集昆明市各醫(yī)療機構(gòu)參與前三批次（2020 年1 月1日—2021 年1 月31 日）國家集采藥品的數(shù)據(jù)。

（二）統(tǒng)計方法

將昆明市前三批次國家集采藥品原始數(shù)據(jù)共112種按藥品名稱，分批次、分品規(guī)用Excel 整理后進行分類對比。

二、結(jié)果

（一）2020 年昆明市參與國家組織藥品集采的情況

國家組織的藥品集采協(xié)議期為一年。第一批藥品集采周期為2020 年1 月至2021 年1 月；第二批藥品集采周期為2020 年5 月至2021 年5 月；第三批藥品集采周期為2020 年12 月至2021 年12 月。昆明市參與前三批次國家組織的藥品集采的絕大多數(shù)是公立醫(yī)療機構(gòu)，極少數(shù)是民營醫(yī)療機構(gòu)（見表2）。

表2 2020 年昆明市參與前三批次國家藥品集中帶量采購的醫(yī)療機構(gòu)[n(%)]

（二）2020 年昆明市參與第一批國家組織藥品集采的實踐

在此次藥品集采中，聯(lián)盟地區(qū)云南省有25 種藥品、27 種規(guī)格中標。昆明市有采購任務(wù)要求的有25 種藥品、26 種規(guī)格，其中完成承諾采購量的有25 種品規(guī)，其品規(guī)完成率96.2%；只有一種藥品福辛普利鈉片未完成采購任務(wù)，其采購完成率為0。

（三）2020 年昆明市參與第二批國家組織藥品集采的實踐

在此次藥品集采中，帶量采購的有32 種藥品、39個品規(guī)中標。昆明市有采購任務(wù)量要求的有30 種藥品、37 種規(guī)格，藥品品規(guī)采購任務(wù)完成率56.8%。

（四）2020 年昆明市參與第三批國家組織藥品集采的實踐

在此次藥品集采中有55 種藥品（規(guī)格）中標。昆明市有藥品采購任務(wù)量要求的有51 種藥品，52 種規(guī)格。統(tǒng)計截至5 月底，第三批藥品采購實施半年后仍有6種藥品未開始采購，藥品品規(guī)采購任務(wù)完成率57.1%。

（五）部分藥品采購量超額完成

云南省藥品集中采購平臺數(shù)據(jù)顯示，在2020 年昆明市參與的第一批國家組織藥品集中采購中，完成且超額完成了96.2%的藥品品規(guī)采購任務(wù)。其中，26 種藥品品規(guī)平均采購量完成率達到224.9%，特別是富馬酸替諾福韋二吡呋酯片單個藥品采購完成率高達1 088.4%；有5 家醫(yī)療機構(gòu)單個藥品采購完成率超過10 000%，最高達39 273%。第二批藥品集采中有43.2%的藥品品規(guī)提前并超額完成了藥品采購任務(wù)，37 種藥品品規(guī)的平均采購完成率達到111.7%，其中，醋酸阿比特龍片的單個藥品實際采購完成率高達907.1%，采購完成情況較好；有3 家醫(yī)療機構(gòu)單個藥品采購完成率超過10 000%，最高達55 000%。截至5 月底，第三批次藥品集采已有2 種藥品提前并超額完成了采購任務(wù)；有3 家醫(yī)療機構(gòu)單個藥品采購完成率超過10 000%，最高達到15 555.6%。

三、討論

（一）藥品降價幅度明顯，節(jié)省采購資金，改善藥品交易領(lǐng)域的業(yè)態(tài)

中標藥品價格與云南省藥品集中采購平臺原掛網(wǎng)價格相比，第一、二批次集采藥品中標價格平均降幅60%以上，最高降幅達98.38%；第三批集采藥品中標價格平均降幅達53%，最高降幅達95%。中標藥品降價幅度明顯，在一定程度上減輕患者藥費負擔。預(yù)計每年可節(jié)省13 億元的采購資金。國家組織的藥品集采給予藥企明確的約定采購量，便于藥企合理制訂藥品生產(chǎn)供應(yīng)計劃，有效控制成本、降低藥品報價。同時，此舉可減少藥企交易成本、凈化藥品流通環(huán)境，避免醫(yī)藥購銷過程中的“灰色收入”，回歸藥品招標的本質(zhì)。

（二）藥品集中帶量采購的“量”難確定，部分醫(yī)療機構(gòu)采購任務(wù)難完成

藥品采購量難確定。第一，藥品具有潛在的可替代性，替代品導致目標藥品在臨床使用中的量難以確定。2020 年昆明市前三批次的藥品集采中，所有藥品的承諾采購量和實際采購量均存在差異。第二，前三批次藥品采購中均存在未承諾但實際參與采購的醫(yī)療機構(gòu)，它們的行為雖提高了藥企的銷售預(yù)期，但也打亂了藥企的生產(chǎn)供應(yīng)計劃,導致集采的“量”難確定。第三，藥品集采完成率與醫(yī)療機構(gòu)的考核掛鉤，醫(yī)療機構(gòu)上報的藥品采購量不是實際用藥量，從而引發(fā)以下兩種情況，造成量難確定。第一種是在藥品供貨短缺的情況下，藥企優(yōu)先供貨給上報采購任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，造成未報量醫(yī)療機構(gòu)“用藥難”。第二種是中選藥企完成任務(wù)采購任務(wù)量后，不再按中標價格供藥而是提高藥價，醫(yī)療機構(gòu)須以更高價格進藥。藥品集采的數(shù)據(jù)是由定點醫(yī)療機構(gòu)按照上一年度藥品采購量的70%統(tǒng)計得出的，參與集采的醫(yī)療機購應(yīng)如實填報采購任務(wù)，醫(yī)保部門應(yīng)加強監(jiān)管上報量的真實性，從而確保藥企按計劃生產(chǎn)，藥品供應(yīng)穩(wěn)定，進一步促進藥品帶量采購工作的落實。

在第一批藥品集采中，只有15.4%的藥品品規(guī)在醫(yī)療機構(gòu)采購完成率100%，其余84.6%的藥品品規(guī)均未完成藥品采購任務(wù)。在第二、三批藥品集采中，均只有1 種藥品品規(guī)承諾采購完成率100%。未完成承諾采購任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)有以下兩種情況，一是醫(yī)療機構(gòu)承諾但實際采購量為0，二是醫(yī)療機構(gòu)采購了但未完成預(yù)定任務(wù)量。其主要原因在于：（1）中標藥品上一年度庫存多，仍消耗存貨；（2）醫(yī)生或患者用藥習慣導致集采藥品未被使用；（3）新冠疫情使患者就診人數(shù)下降導致集采藥品消耗量下降；（4）新冠疫情導致藥企復工復產(chǎn)不及時造成部分藥品供應(yīng)不足；（5）藥品生產(chǎn)企業(yè)自身產(chǎn)能不足。

（三）集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用資金難支付，應(yīng)完善相關(guān)政策

為提高定點醫(yī)療機構(gòu)使用集采藥品的積極性和醫(yī)?；鸬氖褂眯?、減輕患者藥費負擔，國家醫(yī)保局、財政部對集采藥品結(jié)余留用資金的計算及管理做出規(guī)定，2021 年云南省醫(yī)保局等五部門針對集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用資金管理出臺了云醫(yī)保9 號文，昆明市醫(yī)保局根據(jù)文件要求制訂相關(guān)實施方案。但在實施過程中存在以下問題：（1）集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院上報的承諾采購量進行統(tǒng)計和給付的，但實際情況是絕大多數(shù)醫(yī)院對藥品的實際采購量與承諾采購量之間存在差異，按藥品承諾采購量給付集采預(yù)算金這種做法不盡科學，缺乏公平性，會影響醫(yī)院參與藥品集采的積極性；更有甚者，承諾采購量高報虛報，而實際采購量很低。（2）藥品集采結(jié)余留用資金考核指標難確定，尚未明確。以上原因?qū)е录伤幤丰t(yī)保結(jié)余留用資金支付困難的問題。建議整合醫(yī)療機構(gòu)對集采藥品醫(yī)保基金結(jié)余留用的意見建議，研究制訂科學公平的方案。一是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)一個采購周期內(nèi)的藥品實際采購量來統(tǒng)計集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算；二是細化集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用資金考核指標的明確界限。

（四）推進醫(yī)保改革與藥品集中采購政策相結(jié)合，保障好中選藥品的供應(yīng)及使用

一是推進醫(yī)保支付方式改革與藥品集采政策結(jié)合，推動醫(yī)療機構(gòu)按時完成藥品采購并合理使用中選藥品。二是醫(yī)療機構(gòu)須做好中選藥品差價沖補和未中選藥品庫存清退工作，不得因消化庫存影響中選藥品的使用。三是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極做好集采藥品宣傳解釋工作，讓患者及時享受到藥品集采政策的惠民福利。四是藥企須制定應(yīng)急預(yù)案，以備突發(fā)事件時企業(yè)有能力及時調(diào)整生產(chǎn)以保障藥品的生產(chǎn)供應(yīng)。昆明市醫(yī)保局在2020 年的醫(yī)保協(xié)議中將集采藥品的采購和使用納入管理范疇。同時，為鼓勵使用集采中選藥品而將其納入醫(yī)療機構(gòu)績效考核，不得以費用控制、藥占比、用藥品規(guī)等為由阻礙中選藥品的合理使用。對不按規(guī)定采購、使用中選藥品的醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)?？傤~指標、對公立醫(yī)院改革的獎補資金、醫(yī)療機構(gòu)等級評審、醫(yī)保定點資格、醫(yī)療機構(gòu)負責人目標責任考核中予以懲戒。對于在采購周期內(nèi)按規(guī)定完成藥品采購任務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，當年醫(yī)?？傤~預(yù)算不調(diào)減。

（五）推進藥品集采平臺信息化、標準化建設(shè)，完善藥品采購系統(tǒng)及其查詢功能

藥品采購系統(tǒng)不完善，一方面，藥品集采平臺上相關(guān)數(shù)據(jù)信息更新不及時，導致醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保部門在查看藥品的采購情況時存在藥品配送數(shù)量與入庫數(shù)量不一致的情況；另一方面，在藥品集采平臺上只能查到藥品累計采購數(shù)量、配送數(shù)量、入庫數(shù)量等，而無法顯示醫(yī)療機構(gòu)每月或每次藥品采購和實際配送情況。因此，必須推進藥品采購平臺信息化建設(shè)。一是優(yōu)化各模塊功能，如在藥品采購系統(tǒng)增加各醫(yī)療機構(gòu)采購的集采藥品的預(yù)撥金數(shù)值模塊，簡化各部門的工作流程。二是實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和信息聯(lián)動，便于藥企、醫(yī)院及醫(yī)保部門準確查詢到藥品采購信息，如實時顯示藥品的配送量、入庫量，每月累計采購量等。