周剛 牟洪賓 何大鋒 王榮 劉昌華 高波(通信作者)

225001 江蘇省蘇北人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州

自2002年美國(guó)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)指南界定慢性腎臟病(CKD)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，CKD 已成為全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。由于CKD 起病隱匿，導(dǎo)致疾病知曉率、治療率、控制率均低。部分CKD 患者最終進(jìn)入終末期腎臟病(ESRD)，需行腎臟替代治療。由于腎資源短缺，目前國(guó)內(nèi)仍以血液透析為主要腎臟替代治療方式。而血液透析技術(shù)條件要求高，目前國(guó)內(nèi)能常規(guī)開(kāi)展血液透析治療的醫(yī)療單位多集中在縣、市級(jí)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成農(nóng)村血液透析患者就醫(yī)困難。為了緩解大型醫(yī)院透析患者人滿為患的局面、解決農(nóng)村透析患者就醫(yī)難的問(wèn)題，本研究依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與江蘇省蘇北人民醫(yī)院間建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，探討其對(duì)血液透析患者就醫(yī)體驗(yàn)的影響。

資料與方法

選取參與雙轉(zhuǎn)診的30 例血液透析患者，男19例，女11 例；年齡23～56 歲，平均(39.88±4.47)歲；病程1～7年，平均(3.52±1.40)年；學(xué)歷：高中12 例，大專10例，本科及以上8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙轉(zhuǎn)診患者，符合疾病確診標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75 歲；②本地患者，能夠長(zhǎng)期配合完成隨訪研究調(diào)查；③患者資料完整，均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者處于妊娠階段與哺乳階段；②患者存在肝、腎代謝異常疾病；③合并其他慢性疾病或惡性臟器類(lèi)疾病者。

方法：患者均接受區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下血液透析雙向轉(zhuǎn)診管理，具體管理模式如下。①成立機(jī)構(gòu)：由江蘇省蘇北人民醫(yī)院牽頭組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，選取揚(yáng)州市下轄3 個(gè)市、縣的6 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，分別為高郵送橋中心醫(yī)院、高郵臨澤中心衛(wèi)生院、寶應(yīng)望直港中心衛(wèi)生院、寶應(yīng)黃塍衛(wèi)生院、儀征新集鎮(zhèn)衛(wèi)生院、廣陵李典中心衛(wèi)生院，將其作為血液透析患者雙向轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。②設(shè)計(jì)流程：以江蘇省蘇北人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科為中心，成立包括醫(yī)療、護(hù)理、院感、信息通信和醫(yī)療設(shè)備專家團(tuán)隊(duì)，幫助6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立血液凈化中心，對(duì)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院中有意從事血液透析管理和治療的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并制定血液透析雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程圖。③人才培養(yǎng)：所有選派的基層醫(yī)護(hù)人員及設(shè)備工程師集中到江蘇省蘇北人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科暨江蘇省血液凈化技術(shù)培訓(xùn)基地進(jìn)行為期3～6個(gè)月的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括CKD概念、CKD分期、ESRD病情評(píng)估、腎臟替代時(shí)機(jī)、腎臟替代方式、透析通路建立和維護(hù)、透析操作流程、并發(fā)癥預(yù)防及治療等，考核合格后授予從事血液凈化技術(shù)資質(zhì)證書(shū)。江蘇省蘇北人民醫(yī)院派專家團(tuán)隊(duì)定期到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行查房、講座和指導(dǎo)。④實(shí)施流程：基層醫(yī)院篩查CKD患者，并對(duì)其腎功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)入ESRD需要行腎臟替代治療患者，轉(zhuǎn)診至江蘇省蘇北人民醫(yī)院。將患者收入江蘇省蘇北人民醫(yī)院腎內(nèi)科后，確定腎臟替代治療方式，血液透析者建立血透通路后，轉(zhuǎn)診至基層血液凈化中心行后續(xù)治療。后期若患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或血透通路，再轉(zhuǎn)診至江蘇省蘇北人民醫(yī)院治療。

觀察指標(biāo)：①觀察轉(zhuǎn)診管理效果：統(tǒng)計(jì)6 家基層醫(yī)院血液透析機(jī)數(shù)量、患者數(shù)量、雙向轉(zhuǎn)診患者人次以及患者最終轉(zhuǎn)歸情況。②患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)：制定患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)量表，量表包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用、雙向轉(zhuǎn)診流程順暢度、雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)滿意度、就醫(yī)便捷度。a.雙向轉(zhuǎn)診流程順暢度：分為非常流暢、流暢、一般、差4個(gè)維度。非常流暢為患者入院后能及時(shí)核實(shí)信息并確定其轉(zhuǎn)診資格，給予相應(yīng)的治療照護(hù)安排；流暢為患者入院后能快速調(diào)出其信息檔案，確定轉(zhuǎn)診資格，但受醫(yī)院資源環(huán)境限制，無(wú)法立即為其安排診療，需院內(nèi)協(xié)調(diào)后進(jìn)行治療；流暢度一般為患者轉(zhuǎn)診資料核實(shí)、調(diào)取較慢，但能及時(shí)為其安排診療服務(wù)；流暢度較差為醫(yī)院既不能快速確認(rèn)信息，也不能及時(shí)為患者安排病房與醫(yī)護(hù)人員，治療流程進(jìn)展較慢。b.雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)滿意度：分為非常滿意、滿意、一般、差4個(gè)維度。其中院內(nèi)環(huán)境良好，能在治療期間及時(shí)為患者提供所需治療藥品、治療服務(wù)，解決患者及家屬疑問(wèn)為非常滿意；院內(nèi)環(huán)境良好，但醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)對(duì)患者提出的治療、護(hù)理疑問(wèn)給予反饋，但不影響治療進(jìn)程為比較滿意；院內(nèi)環(huán)境良好，患者需長(zhǎng)時(shí)間等待(＞2 h)才可得到反饋，但未影響治療進(jìn)程為滿意度一般；院內(nèi)環(huán)境一般，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法及時(shí)進(jìn)行治療指導(dǎo)為滿意度差。c.就醫(yī)便捷度：分為非常便捷、便捷、一般、差4個(gè)維度。能及時(shí)引導(dǎo)患者完善檢查，開(kāi)展治療，醫(yī)師態(tài)度良好為非常便捷；能及時(shí)引導(dǎo)患者完善檢查，但就醫(yī)時(shí)需短時(shí)間排隊(duì)等候?yàn)楸憬荩煌晟葡嚓P(guān)檢查與就醫(yī)均需患者進(jìn)行短時(shí)間排隊(duì)等候?yàn)楸憬荻纫话?；完善相關(guān)檢查與就醫(yī)均需患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等候?yàn)楸憬荻炔?。住院時(shí)間、住院費(fèi)用由研究人員在住院HIS系統(tǒng)直接調(diào)取。

結(jié) 果

6 家基層醫(yī)院血液透析機(jī)數(shù)量、患者數(shù)量和雙向轉(zhuǎn)診患者人次情況：2016年7月-2020年1月，為6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)專業(yè)人員44人，幫助6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立血液凈化中心，血透機(jī)共95臺(tái)。6家血液凈化中心共接診患者289例，雙向轉(zhuǎn)診患者151人次。見(jiàn)表1。

表1 6家基層醫(yī)院血液透析機(jī)數(shù)量、患者數(shù)量和雙向轉(zhuǎn)診患者人次

30 例患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)：共有30 例患者具有完整的調(diào)查數(shù)據(jù)，平均住院時(shí)間7.5 d，平均住院費(fèi)用8 900 元。30 例患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診流程順暢度評(píng)價(jià)為流暢和非常流暢共27例，占90.0%；對(duì)雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)滿意度評(píng)價(jià)為滿意和非常滿意共28例，占93.4%；對(duì)就醫(yī)便捷度評(píng)價(jià)為便捷和非常便捷共27 例，占90.0%。見(jiàn)表2。

表2 30例患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)[n(%)]

討 論

隨著我國(guó)民眾生活水平的提高和社會(huì)保障體系的完善，人均壽命較前顯著延長(zhǎng)，隨之而來(lái)的是老齡人口逐漸增多，使得慢性非傳染性疾病的發(fā)生率隨之升高，給患者的身心健康造成極大危害，導(dǎo)致原有的衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療保健體系已難以適應(yīng)目前的新形勢(shì)[2]。在城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立完善的雙向轉(zhuǎn)診制度，是目前保證患者合理有序流動(dòng)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要條件。雙向轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情需要，在大中型醫(yī)院、專科醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間建立的一種轉(zhuǎn)院診治過(guò)程，對(duì)于一般常見(jiàn)病及多發(fā)病患者可選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，而急危重癥及疑難疾病或超出社區(qū)醫(yī)院診治范圍則轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診[2-3]。建立和實(shí)施分級(jí)診療-雙向轉(zhuǎn)診制度，是城市醫(yī)院與基層醫(yī)院不斷探索的領(lǐng)域。醫(yī)聯(lián)體是指不同類(lèi)型、級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于共同的利益和責(zé)任建立的合作聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)，是近年來(lái)醫(yī)改的熱點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)[4]。由城市大型醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)的基層醫(yī)院，組成醫(yī)療聯(lián)合體，通過(guò)整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的資源、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施共享、派出專家團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)指導(dǎo)等多元化合作形式，提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救治水平，為居民提供安全、可靠、便捷的醫(yī)療服務(wù)[5]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有助于提升基層醫(yī)院服務(wù)能力及基層醫(yī)院開(kāi)展首診、雙向轉(zhuǎn)診，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

腎臟替代治療方式包括腎移植、血液透析和腹膜透析，其中血液透析是目前我國(guó)最常采用的腎臟替代治療方式。我國(guó)血液透析患者數(shù)量逐年增加，但血液透析技術(shù)條件要求高，目前國(guó)內(nèi)能常規(guī)開(kāi)展血液透析治療的醫(yī)療單位多集中在縣、市級(jí)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是人口較多的地區(qū)，血液凈化中心常常人滿為患。揚(yáng)州市城區(qū)的大型三甲醫(yī)院血液凈化中心基本是超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，揚(yáng)州部分地區(qū)血液透析患者甚至需到外市行血液透析治療。因?yàn)檠和肝鲋委煹奶厥庑?，患者需定時(shí)往返醫(yī)院，長(zhǎng)期路程奔波，給患者及家屬身心造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也給患者及家屬造成安全隱患。為了切實(shí)解決血液透析患者就診難的問(wèn)題，緩解揚(yáng)州部分地區(qū)血液透析機(jī)供應(yīng)緊張局面，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，本研究依托江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，對(duì)口支援和幫扶揚(yáng)州市下轄高郵市、儀征市和寶應(yīng)縣的6 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，幫助建立血液凈化中心，并進(jìn)行人員培養(yǎng)，建立血液凈化團(tuán)隊(duì)，建立和實(shí)施血液透析患者雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，使得血液透析患者能夠得到及時(shí)救治。血液透析患者雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立和實(shí)施，不僅提高了基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，也使江蘇省蘇北人民醫(yī)院血液透析患者平均住院時(shí)間由10 d 降至7 d。本研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診流程順暢度、雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)滿意度、就醫(yī)便捷度評(píng)價(jià)的總體滿意度＞90.0%。通過(guò)實(shí)施區(qū)域下醫(yī)聯(lián)體模式雖可有效改善當(dāng)?shù)匮和肝龌颊呔歪t(yī)困難現(xiàn)象，但在具體應(yīng)用中還存在以下問(wèn)題：第一，雖然在成立聯(lián)合體過(guò)程中，會(huì)對(duì)相關(guān)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，保證其掌握相應(yīng)專業(yè)知識(shí)技能，但部分基層醫(yī)院人員日常工作中與患者接觸較少，因此臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，應(yīng)變能力不足，即使掌握了充足的專業(yè)知識(shí)技能，仍不能較好地發(fā)揮其專業(yè)能力，影響患者滿意度以及治療依從性。第二，由于腎臟衰竭疾病具有一定的致死風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致大部分患者更愿意相信高層級(jí)醫(yī)院的治療水平，相對(duì)降低了轉(zhuǎn)診意愿與對(duì)轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的信任度。對(duì)此兩點(diǎn)進(jìn)行解決時(shí)，一是應(yīng)做好醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)精準(zhǔn)性，深入了解基層醫(yī)護(hù)人員的具體培訓(xùn)需求以及醫(yī)院診療條件，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范、個(gè)性化幫扶等方法，幫助低年資或低資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員提高專業(yè)能力，增強(qiáng)職業(yè)成就感與個(gè)人學(xué)習(xí)能力。二是應(yīng)做好外部宣傳工作，借助醫(yī)護(hù)人員口頭解釋以及線上媒體平臺(tái)宣傳，提高區(qū)域醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)模式的公信力。另外，在轉(zhuǎn)診期間，還需注意保護(hù)患者知情權(quán)，詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)診的必要性，以及對(duì)其疾病治療提供的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，改善患者治療意愿，提高配合度。

綜上所述，建立和實(shí)施區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下血液透析患者雙向轉(zhuǎn)診制度切實(shí)可行，不僅能縮短上級(jí)醫(yī)院血液透析患者平均住院時(shí)間，還能提高基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，改善血液透析患者就醫(yī)體驗(yàn)。