孫翔云 楊婷 李培 宋思思 何倩 盛莉莉 車恒英(通信作者)

241000 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院腫瘤科，安徽蕪湖

化療是腫瘤患者綜合治療中常用且有效的方式之一，而化療相關(guān)性惡心嘔吐(CINV)是最常見的不良反應(yīng)，臨床常采用常規(guī)止吐劑干預(yù)，但患者惡心嘔吐的發(fā)生率可達(dá)到54%～96%，給患者造成極大的心理和生理壓力，影響化療依從性與其生活質(zhì)量，降低治療效果[1-2]。腫瘤內(nèi)科病種繁多，患者病情復(fù)雜，采用的化療方案也不同，療程較長，惡性嘔吐發(fā)生率相對(duì)較高。按照中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(2016-2019)啟動(dòng)的CINV 規(guī)范化管理指南和共識(shí)要求，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院于2019年開展以護(hù)士為中心的多學(xué)科協(xié)作(MDT)無嘔病房管理模式和規(guī)范化護(hù)理流程，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年5-6月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的64 例腫瘤內(nèi)科化療患者作為對(duì)照組，其中男21例，女43 例；年齡43～67 歲，平均(52.86±6.79)歲；體重49～76 kg，平均(61.49±7.62) kg；病程2～9年，平均(4.37±2.88)年；乳腺癌26 例，腸癌24 例，肺癌14 例。在創(chuàng)建無嘔病房且實(shí)施藥師參與的CINV 管理模式后，選取2020年7月-2021年11月收治的64 例腫瘤內(nèi)科化療患者為試驗(yàn)組，其中男21例，女43例；年齡44～68 歲，平均(53.32±7.25)歲；體重48～75 kg，平均(61.84±7.30)kg；病程2～9年，平均(4.49±3.06)年；乳腺癌26例，腸癌25例，肺癌13例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和指導(dǎo)下進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲的原發(fā)癌癥患者；②患者疾病病理分期為Ⅰ～Ⅲ期，且為第3 次化療，化療方案均含有中、高致吐藥物；③患者卡氏評(píng)分(KPS 評(píng)分)≥70 分；④患者了解本研究內(nèi)容和目的，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)癌癥患者；②治療過程中遵醫(yī)行為較差的患者；③有精神疾病或者溝通障礙者。

方法：兩組肺癌和腸癌患者行多日化療，乳腺癌患者行單日化療。對(duì)照組實(shí)施腫瘤科常規(guī)病房管理和護(hù)理。試驗(yàn)組實(shí)施MDT 無嘔病房管理模式和規(guī)范化護(hù)理流程，具體如下：①成立以科主任、護(hù)士長、藥劑師為組長，以腫瘤科醫(yī)生、腫瘤專科護(hù)士為主要成員的CINV 管理小組，構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，藥師和患者共同參與的MDT無嘔病房管理模式，每周至少2次利用晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行10～15 min 的CINV 相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)，由護(hù)士長或科主任主持，結(jié)合本科室病例，學(xué)習(xí)CINV指南、共識(shí)，重點(diǎn)討論CINV的評(píng)估以及預(yù)見性防治，結(jié)合病例發(fā)表各自的觀點(diǎn)以及防治CINV 的意見，最后由主任和藥師劑進(jìn)行總結(jié)補(bǔ)充。小組除集中學(xué)習(xí)CINV 相關(guān)知識(shí)、CINV 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、CINV 發(fā)生機(jī)制、當(dāng)前臨床止吐藥物及護(hù)理措施外，還對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育、出院后隨訪、CINV 護(hù)理文書規(guī)范書寫等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。②護(hù)理流程：患者入院后即進(jìn)行CINV 評(píng)估，在制定化療方案時(shí)，由藥劑師對(duì)化療方案進(jìn)行審核，完成CINV 表格填寫并告知主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)在小組內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)和總結(jié)，由責(zé)任護(hù)士實(shí)施預(yù)見性護(hù)理。同時(shí)，小組成員與患者及其家屬進(jìn)行溝通并完成CINV 評(píng)估，實(shí)施針對(duì)性的健康教育。對(duì)于化療結(jié)束后出院的患者，由護(hù)士以電話形式進(jìn)行隨訪。

觀察指標(biāo)：①觀察管理模式實(shí)施前后患者的惡心、嘔吐發(fā)生情況、頻率和嚴(yán)重程度，根據(jù)CINV 護(hù)理觀察記錄表中的MASCC 止吐評(píng)價(jià)工具評(píng)定，采用0～10 級(jí)評(píng)分法，得分越高說明惡心嘔吐程度越嚴(yán)重。②采用生活功能指數(shù)量表(FLIE)對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查；共有惡心和嘔吐2個(gè)維度，包括18個(gè)條目，條目按照Likert評(píng)分法，計(jì)分1～7分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。③采用腫瘤科“住院患者滿意度調(diào)查表”對(duì)患者住院期間對(duì)整體醫(yī)療情況以及惡心嘔吐控制情況滿意度進(jìn)行調(diào)查，無惡心嘔吐為滿意，有惡心嘔吐但能忍受為比較滿意，有惡心但沒有嘔吐為一般，存在惡心嘔吐為不滿意。滿意度=(滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者CINV控制效果比較：試驗(yàn)組發(fā)生CINV患者例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者CINV控制效果比較[n(%)]

兩組患者FLIE 評(píng)分比較：單日化療及多日化療的試驗(yàn)組患者FLIE 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 兩組單日化療患者FLIE評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組單日化療患者FLIE評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 惡心 嘔吐 總分化療前 化療后 化療前 化療后 化療前 化療后對(duì)照組 38 52.31±4.87 47.52±4.48 53.08±4.67 51.14±4.81 105.39±9.54 98.66±9.51試驗(yàn)組 38 53.06±4.83 52.64±4.39 52.25±4.29 53.83±4.66 105.31±9.39 106.47±9.19 t 0.674 1 5.031 9 0.806 8 2.476 0 0.036 8 3.640 4 P 0.502 4 0.000 0 0.422 3 0.015 6 0.970 7 0.000 5

表3 兩組多日化療患者FLIE評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組多日化療患者FLIE評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 惡心 嘔吐 總分化療前 化療后 化療前 化療后 化療前 化療后對(duì)照組 26 52.25±4.12 47.31±4.83 52.05±5.31 47.85±4.26 104.30±7.78 95.16±8.34試驗(yàn)組 26 51.14±4.88 51.96±4.77 52.23±4.70 51.32±4.17 103.37±7.82 103.28±9.03 t 0.886 2 3.492 8 0.129 4 2.968 1 0.429 9 3.368 3 P 0.379 7 0.001 0.897 5 0.004 6 0.669 1 0.001 5

兩組患者滿意度比較：試驗(yàn)組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n(%)]

討 論

MDT 無嘔病房管理模式能有效控制患者CINV 的發(fā)生。當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及臨床專業(yè)越來越精細(xì)，也造成醫(yī)務(wù)工作者臨床知識(shí)面越來越窄[3]。MDT 模式改變了傳統(tǒng)的個(gè)體式、經(jīng)驗(yàn)式診療模式，是整合相關(guān)學(xué)科資源，以患者為中心、以多學(xué)科為依托的診療模式，為患者提供最佳診療方案，已經(jīng)成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的模式之一[4-5]。當(dāng)前，醫(yī)、護(hù)、藥相關(guān)知識(shí)發(fā)展較快，醫(yī)師、護(hù)士和藥師對(duì)于本專業(yè)相關(guān)知識(shí)和技能的掌握度較好，但對(duì)非本專業(yè)的關(guān)注度不足。MDT 模式的實(shí)施能有效彌補(bǔ)這一不足，從而有效提高醫(yī)護(hù)藥人員的能力水平，改善醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，以護(hù)士為中心的MDT 無嘔病房管理模式能及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)患者CINV 的不同時(shí)期以及不同的自我感覺和反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，腫瘤臨床藥師對(duì)發(fā)生CINV 高危患者的治療方案進(jìn)行核查，并提出預(yù)防措施，從而有效降低了CINV的發(fā)生率。

MDT 無嘔病房管理模式能有效提高患者生活質(zhì)量。CINV 是腫瘤內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面對(duì)的問題，也是非常棘手的問題。在腫瘤內(nèi)科化療患者中，及時(shí)實(shí)施對(duì)癥治療后，其發(fā)生率高達(dá)54%，我院CINV 發(fā)生率達(dá)59.37%，嚴(yán)重者會(huì)推遲甚至終止治療。當(dāng)前對(duì)于CINV 的治療主要是依據(jù)化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行預(yù)先或?qū)ΠY聯(lián)合給藥干預(yù)，但研究提示，即使完全按照《CINV 規(guī)范化管理的指南和共識(shí)》建議的方案進(jìn)行CINV 的預(yù)防和治療，CINV 的有效控制率僅為53.4%，對(duì)患者生活造成很大影響[6]。

無嘔病房是近年來提出的以患者為中心的工作模式，醫(yī)護(hù)人員制定控制CINV 標(biāo)準(zhǔn)化流程，理清無嘔病房的人員結(jié)構(gòu)以及醫(yī)生、藥師、護(hù)士的工作職責(zé)和工作分工，結(jié)合分工及職責(zé)，每周至少安排一次針對(duì)性的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好質(zhì)量控制、提升護(hù)理質(zhì)量。本研究在上述基礎(chǔ)上，每周開展1 次CINV 管理小組內(nèi)部組織的“無嘔病房”病例審視與交流，不僅有效提升了研究小組管理CINV 的能力，有效提升醫(yī)療、護(hù)理的質(zhì)量。本研究結(jié)果證實(shí)，在實(shí)施MDT 無嘔病房管理模式以后，患者惡心、嘔吐得到很好的控制或改善，從而有效提高了患者的生活質(zhì)量。

MDT 無嘔病房管理模式能有效提升患者就醫(yī)滿意度。無嘔吐病房的規(guī)范化管理，最終體現(xiàn)在對(duì)患者CINV 的有效控制、改善患者生活質(zhì)量上。在實(shí)施MDT 無嘔病房管理過程中，對(duì)患者進(jìn)行化療前CINV評(píng)估、干預(yù)、效果評(píng)價(jià)、出院后隨訪，醫(yī)護(hù)人員更注重與患者進(jìn)行深入交流，患者也同樣積極主動(dòng)參與，醫(yī)患關(guān)系得到明顯改善，患者滿意度明顯提高。本研究中，與實(shí)施無嘔病房前相比，患者CINV 控制情況有顯著改善，患者滿意率達(dá)到98.44%，顯著優(yōu)于MDT無嘔病房實(shí)施前。

綜上所述，MDT 無嘔病房管理工作模式能有效提高醫(yī)護(hù)人員的能力，控制患者CINV 的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，有利于提升醫(yī)療和護(hù)理水平。