楊書勛 吳宇華 孫浩

101300 北京市順義區(qū)婦幼保健院耳鼻咽喉頭頸外科，北京

甲狀腺結節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，該病發(fā)病率約為20%～76%，其中＞85%的患者為良性結節(jié)。多數(shù)良性結節(jié)患者僅需定期隨訪，若患者符合手術指征可直接行手術切除[1]。常規(guī)切除手術存在創(chuàng)傷大、術后易發(fā)生甲狀腺功能低下以及影響美觀等缺點。超聲引導下經(jīng)皮穿刺微波消融術(MWA)以損傷小、恢復快、美容效果好等特點而廣受歡迎[2]。目前MWA 方式的臨床應用存在爭議，有待進一步規(guī)范。本研究旨在探討MLA 治療良性甲狀腺結節(jié)的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2018年4月-2020年6月北京市順義區(qū)婦幼保健院耳鼻咽喉頭頸外科收治的51 例良性甲狀腺結節(jié)患者作為研究對象，根據(jù)手術方式不同分為兩組，行微波消融術治療的26 例為消融組，行常規(guī)切除術治療的25 例為常規(guī)組。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料

納入標準：①患者超聲提示為良性甲狀腺結節(jié)，穿刺活檢、術中或術后病理證實為良性甲狀腺結節(jié)；②患者存在與結節(jié)明顯相關的自覺癥狀(如異物感、頸部不適或疼痛等)，或結節(jié)影響美觀要求治療；③患者手術時甲狀腺功能正常，無影響甲狀腺功能因素存在；④患者無頸部放射治療或手術史；⑤患者入組前均被告知入組目的、內容、隨訪時間及相關注意事項，簽署知情同意書。

排除標準：①患有精神疾病，無法溝通者；②不配合治療者；③巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節(jié)位于胸骨后方者；④凝血功能障礙，合并嚴重肝、腎功能不全，免疫功能障礙者；⑤無法耐受手術及麻醉者；⑥合并手術、微波消融禁忌證者。

方法：所有患者統(tǒng)一采用美國GE 公司生產(chǎn)的LOGIQ E9 超聲診斷儀進行手術前后的超聲檢查、術中的超聲引導及術后造影療效評估。常規(guī)組患者均由同一組醫(yī)師完成手術?；颊卟扇∪砺樽恚褂门硎隙喙δ芙馄势?，沿甲狀腺內外被膜間隙精細操作，按標準手術步驟完成甲狀腺結節(jié)剜除術、甲狀腺部分切除術。消融組應用南京康友公司生產(chǎn)的ECO-100AI3消融治療儀進行治療，一次性微波消融針功率為35 W。所有患者由同一名醫(yī)師完成消融手術。使用2%利多卡因對患者進行局部麻醉，術中采用“液體隔離區(qū)(生理鹽水)”保護皮膚及周圍重要結構，應用移動消融技術，根據(jù)需要調整輸出功率(20～25 W)，計錄每次消融時間[3]。術中和術后24 h 冰敷手術部位，術后敷料包扎入針點。術前、術后應用超聲造影進行評估。

觀察指標：①記錄兩組患者術前及術后1、3、6個月時結節(jié)體積及體積縮小率。結節(jié)體積=π/長徑×橫徑×前后徑；結節(jié)體積縮小率=(術前體積-術后體積)/術前體積×100%。②比較兩組患者術后6個月治療有效率。根據(jù)結節(jié)體積判定療效，a.治愈：結節(jié)全部消失；b.顯效：結節(jié)體積縮小率＞50%；結節(jié)體積縮小率25%～50%；c.無效：結節(jié)體積縮小率＜25%、不變化或增大?？傆行?(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③記錄兩組患者術中、術后各種不良反應和并發(fā)癥。④記錄兩組患者麻醉反應。⑤記錄兩組患者平均手術時間、出血量、術后恢復活動時間、視覺模擬評分法(VAS)評分、術后瘢痕、住院時間、住院費用。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

消融組患者結節(jié)的體積變化情況：消融組患者共36 枚結節(jié)，均順利完成超聲引導下微波消融術，術后吸收良好。消融組患者術后6個月復查時36枚結節(jié)體積均明顯縮小，有效率達86.11%，其中痊愈結節(jié)4枚(11.11%)，顯效結節(jié)27 枚(75.00%)，好轉結節(jié)5 枚(13.89%)，失敗0。好轉患者經(jīng)第2 次消融后均痊愈。常規(guī)組患者術后6 個月復查時，33 枚結節(jié)全部消失，有效率達100%。見表2。

表2 消融組患者結節(jié)的體積變化情況

兩組患者術中及術后不良反應、并發(fā)癥發(fā)生情況比較：消融組出現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)損傷1例(3.8%)，1月后自行緩解；切口感染1 例(3.8%)，于術后1 周復查發(fā)現(xiàn)，切開引流和抗生素治療后恢復。常規(guī)組發(fā)現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)損傷1例(4%)，術后1周時出現(xiàn)，1個月后緩解；一過性甲狀旁腺功能低下2 例(8%)，予補鈣治療，1個月后甲狀旁腺激素水平恢復正常。

兩組患者麻醉反應比較：消融組26 例患者術中麻醉反應輕微，其中短暫性疼痛2 例(7.7%)，經(jīng)追加麻藥劑量后消失；刺激性咳嗽1 例(3.8%)，經(jīng)暫停手術調整呼吸后緩解；術后未見明顯麻醉反應。常規(guī)組25 例均在全麻下進行，術中麻醉順利，術后出現(xiàn)頭暈3 例(12.0%)，逐漸自行緩解；上腹部疼痛2 例(8.0%)，予靜脈滴注奧美拉唑后緩解；嚴重嘔吐1 例(4.0%)，予止吐藥后緩解。見表3。

表3 兩組患者麻醉反應比較[n(%)]

兩組患者臨床指標比較：消融組手術時間、出血量、術后恢復活動時間、術后3 d VAS 評分、術后瘢痕、住院時間均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但消融組住院費用高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

討 論

本研究中，對MWA 術后患者的消融區(qū)進行超聲監(jiān)測顯示：消融結節(jié)體積縮小率術后1個月結節(jié)體積縮小率為21.12%，術后3個月為49.89%，術后6個月為68.13%；術后6 個月有效率可達86.11%。MWA 術后結節(jié)體積縮小率、有效率統(tǒng)計結果與王龍琦等[4]學者的相關研究相符。顏璟等[5]學者對術后消融區(qū)進行研究發(fā)現(xiàn)，消融有效區(qū)域在超聲造影檢查中無造影劑充填，行穿刺活檢病理為纖維組織伴玻璃樣變性，為瘢痕的病理學特征。從短期效果來看，MWA 術后消融區(qū)域會形成殘存結節(jié)，療效不夠直觀，但已被無活性的瘢痕組織所替代，達到了與開放手術類似的效果。殘存結節(jié)的長期變化與癌變的可能性有待進一步研究。結合以上研究，本研究認為對于術后結節(jié)需定期行超聲檢查(需要分次消融的患者除外)，對超聲提示殘存結節(jié)體積有增大趨勢或造影劑充填者可行穿刺活檢或酌情再次進行消融治療；對提示惡變可能或惡變顧慮較重者可行手術切除。

對術后并發(fā)癥進行統(tǒng)計顯示，消融組和常規(guī)組在總體發(fā)生率上無明顯差別；在具體類別上略有不同。但由于樣本量較小，誤差較大，本研究暫不討論。需注意的是，MWA術后患者感染1例，為術后1周門診復查時發(fā)現(xiàn)皮下波動感伴壓痛，及時切開引流、應用抗生素治療后恢復良好。該病例提示，MWA 雖然創(chuàng)口小、止血效果好，但依然存在術后血腫、感染的可能，需要提高重視。

對麻醉水平要求較低是MWA 的另一大優(yōu)勢。本研究中，消融組26 例患者全部在局麻下順利完成手術，常規(guī)組25 例患者均在全麻下手術，對比顯示消融組術中、術后反應更輕微，術后恢復活動早，術后疼痛不明顯。由此可見，MWA 對麻醉質量要求低，大多數(shù)智力正常的健康成人(局麻藥過敏患者除外)都可在局麻下進行手術，有效降低了麻醉費用和全麻風險，對于存在全麻顧慮或禁忌證的患者可以酌情使用。

綜上所述，與常規(guī)手術治療甲狀腺良性結節(jié)相比，超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療效果更優(yōu)，具有手術時間短、不良反應輕，術后恢復快及住院時間短等諸多優(yōu)點，安全性方面兩者無明顯差異，但住院費用微波消融治療略高。本項研究存在樣本量較小，觀察統(tǒng)計時間短，未將胸骨后甲狀腺結節(jié)、甲狀腺背側高危結節(jié)等因素考慮在內。從短中期反應來看，在臨床工作中可以根據(jù)患者實際病情和具體要求合理選擇手術方式。

表4 兩組患者臨床指標比較(±s)

表4 兩組患者臨床指標比較(±s)

手術時間(min) 出血量(mL) 術后恢復活動時間(h) 術后3 d VAS評分(分) 術后瘢痕(mm) 住院時間(d) 住院費用(萬元)消融組 31.0±9.0 10±1.8 1.98±0.75 1.93±0.68 1.2±0.9 1.5±0.9 1.8±0.1常規(guī)組 86.2±21.1 25±7.4 4.42±1.04 3.28±1.07 54.6±7.8 7.0±0.8 1.0±0.1 t -12.231 -10.043 -9.703 -5.388 -34.698 -23.577 30.181 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001