湯曉驍

530001 南寧市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西南寧

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是終末期膝關(guān)節(jié)疾病的治療方法。術(shù)后疼痛會引起膝關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生攣縮、粘連，形成血栓，甚至關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，影響患者膝關(guān)節(jié)活動及生活質(zhì)量[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者膝關(guān)節(jié)早期恢復活動，有效促進膝關(guān)節(jié)功能恢復，減少阿片類藥物使用并降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究采用超聲引導下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，探討其臨床效果、安全性及不良反應發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2018年2月-2020年5月南寧市中醫(yī)醫(yī)院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70 例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各35 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①患者經(jīng)CT、X 線等影像學檢查證實為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；②患者年齡＜85 歲；③患者對手術(shù)治療方案知情同意；④患者術(shù)前意識清晰，精神狀況正常。

排除標準：①患者既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②患者存在凝血功能障礙或手術(shù)治療禁忌證；③患者合并心臟、肝臟、腎臟等重要臟器病變；④患者股神經(jīng)阻滯穿刺處感染；⑤病理性骨折者；⑥臨床資料不完整者。

方法：所有患者均由同一主刀醫(yī)生手術(shù)，入室后均予常規(guī)吸氧、監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，實施全身麻醉。麻醉誘導前均采用超聲引導下股神經(jīng)阻滯，神經(jīng)阻滯用藥：1%羅哌卡因100 mg+生理鹽水30 mL，總量40 mL。配制雞尾酒注射液：1%羅哌卡因100 mg+甲泌尼龍40 mg+生理鹽水60 mL，總量70 mL，用于術(shù)中及術(shù)畢。觀察組完成骨水泥灌注后，在股神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上，取雞尾酒注射液15 mL 分別在關(guān)節(jié)囊后側(cè)、后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)進行局部注射。術(shù)畢即刻再取雞尾酒注射液55 mL，分別在股四頭肌遠端、關(guān)節(jié)囊、鵝足和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束、側(cè)副韌帶等處進行局部注射。

觀察指標：①觀察并記錄患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h 疼痛評分，采用視覺模擬評分(VAS)評定患者疼痛程度，VAS 評分標準：0 分為無痛，10 分為最痛。②觀察并記錄患者術(shù)后2周、1個月、6個月膝關(guān)節(jié)功能評分，采用膝關(guān)節(jié)功能評分表(KSS)分別對疼痛、穩(wěn)定性、活動范圍3個維度進行評價；每維度評分分別為0～50分、0～25分、0～25分；對分值進行綜合評價，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，＜60 分為差[2-3]。③觀察并記錄患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況，包括心動過緩、惡心嘔吐及傷口感染，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者VAS 評分比較：觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h觀察組 35 0.91±0.15 1.21±0.30 2.20±0.34 1.71±0.28對照組 35 1.30±0.26 1.95±0.32 2.95±0.50 2.25±0.39 t 9.324 0 8.580 6 7.960 8 5.641 0 P 0.002 2 0.003 3 0.004 7 0.017 5

兩組患者KSS 評分比較：兩組術(shù)后2 周KSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1個月、6個月KSS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者KSS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者KSS評分比較(±s，分)

組別 n 術(shù)后2周 術(shù)后1個月術(shù)后6個月觀察組 35 52.01±6.40 70.10±6.90 86.04±7.46對照組 35 51.90±6.58 63.35±7.05 76.18±8.17 t 0.068 5 7.368 4 10.617 3 P 0.793 4 0.006 6 0.001 1

兩組不良反應發(fā)生率比較：觀察組不良反應發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

不良反應的處理：1 例心動過緩患者予阿托品0.5 mg 靜脈滴注后心率恢復正常；2 例惡心嘔吐患者予昂丹司瓊4 mg靜脈滴注后改善；1例傷口感染患者予以換藥處理，可達到一期愈合標準，細菌培養(yǎng)呈陰性。

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛會影響患者早期功能鍛煉，增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風險。引起全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛可能與以下因素有關(guān)：止血帶、軟組織粘連、患者心理問題、手術(shù)中的操作創(chuàng)傷及組織的炎性反應[4]。經(jīng)超聲引導下股神經(jīng)阻滯已成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，該方法具有直視、定位準確、解剖清晰等優(yōu)點，且可以減少或避免周圍神經(jīng)、血管損傷等相關(guān)并發(fā)癥[5]。由于膝關(guān)節(jié)受股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等神經(jīng)支配，單純阻滯股神經(jīng)可能會鎮(zhèn)痛不完全，需采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛措施，以取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

羅哌卡因?qū)儆陂L效局部麻醉藥物，可以取得理想的鎮(zhèn)痛效果，而甲潑尼龍為抗炎藥，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應激反應[6]。股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法能有效延長鎮(zhèn)痛時間，還能明顯提高鎮(zhèn)痛效果，利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復。聯(lián)合治療方案能緩解患者術(shù)后的早期疼痛情況，使患者術(shù)后及早接受康復訓練，降低下肢靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[7]。本研究將超聲引導下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、24、36 h，觀察組患者VAS 評分均顯著低于對照組；術(shù)后1 個月和6 個月，觀察組患者KSS 均顯著高于對照組，表明超聲引導下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，能取得良好的臨床效果，與牟曉杰等[8]相關(guān)報告基本一致。相關(guān)研究顯示，患者神經(jīng)阻滯后常見惡心嘔吐、低血壓、尿潴留及心動過緩等并發(fā)癥[9]。本研究中，兩組各出現(xiàn)惡心嘔吐2 例，觀察組出現(xiàn)心動過緩1例，兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。不良反應均在可控范圍內(nèi)，說明該方法安全性高[10]。

綜上所述，超聲引導下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，可改善患者膝關(guān)節(jié)活動度，臨床鎮(zhèn)痛效果良好，且操作簡單，安全性高，值得臨床推廣應用。