李霄揚，段麗琴，楊光照，韓清華

編織樣冠狀動脈是一種罕見的冠狀動脈解剖異常，左右冠狀動脈均可累及，目前病因尚未明確，臨床缺乏特異性。編織樣冠狀動脈特征是將冠狀動脈分成較多細通道，這些細通道沿著主血管走行方向纏繞而行并向遠端連接。通常認為編織樣冠狀動脈是良性的。查閱相關(guān)文獻，國內(nèi)外對編織樣冠狀動脈病例報道較少，故本研究對山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)的4例疑似編織樣冠狀動脈病人進行臨床資料及影像學(xué)檢查分析，并進行相關(guān)文獻回顧，探討臨床特點、診治方案及預(yù)后，以期為編織樣冠狀動脈的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2020年5月—2021年8月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈呈“麻花辮”樣編織網(wǎng)的病人4例。

1.2 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影由專業(yè)介入醫(yī)師完成。選擇右側(cè)橈動脈入徑進行穿刺，Allen試驗陽性，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺置入6F動脈鞘管，注入肝素3 000 U，沿泥鰍導(dǎo)絲將5F TIG導(dǎo)管送至左右冠狀動脈開口。多體位投照顯示冠狀動脈形態(tài)和狹窄程度。冠狀動脈造影可見單支或多支冠狀動脈內(nèi)呈“麻花辮”樣編織網(wǎng)，遠端血流正常或受限，即判斷為疑似編織樣冠狀動脈。該結(jié)果由2名以上專業(yè)介入醫(yī)師判定。

1.3 臨床資料收集 收集病人一般資料、心血管疾病危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史)、臨床癥狀、入院時心電圖、心臟超聲心動圖、冠狀動脈病變部位、狹窄程度及治療方案等。

1.4 隨訪 通過電話對病人進行隨訪，記錄臨床癥狀變化和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生情況。MACE包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭再入院、冠心病死亡等。

2 結(jié) 果

2.1 病人臨床資料 4例病人均為男性，均無高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史，均有長期大量吸煙史。詳見表1。

表1 病人臨床資料

2.2 病人臨床表現(xiàn) 4例疑似編織樣冠狀動脈病人均因急性冠脈綜合征入院。其中，1例診斷為急性心肌梗死，3例診斷為不穩(wěn)定型心絞痛且有陳舊性心肌梗死病史。詳見表2。

表2 病人臨床表現(xiàn)

(續(xù)表)

2.3 冠狀動脈造影特點 冠狀動脈造影結(jié)果顯示，4例病人均為單支冠狀動脈呈現(xiàn)“麻花辮”樣編織網(wǎng)，1例病人冠狀動脈病變累及前降支，發(fā)生急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)植入2枚支架，3例病人冠狀動脈病變累及右冠狀動脈(RCA)，入院為陳舊性心肌梗死伴心絞痛，接受單純藥物治療。詳見表3、圖1～圖4。

表3 冠狀動脈造影特點

圖1 病例編號1病人的冠狀動脈造影結(jié)果

圖2 病例編號2病人的冠狀動脈造影結(jié)果

圖3 病例編號3病人的冠狀動脈造影結(jié)果

圖4 病例編號4病人的冠狀動脈造影結(jié)果

2.4 治療方案及隨訪 4例疑似編織樣冠狀動脈病人中，1例病人編織樣冠狀動脈累及左冠狀動脈前降支為急性心肌梗死 “罪犯血管”，行PCI術(shù)處理，植入2枚支架；3例病人為心絞痛伴陳舊性心肌梗死病史，僅接受藥物保守治療。詳見表4。

表4 治療方案及隨訪

2.5 成人編織樣冠狀動脈相關(guān)文獻回顧(見表5)

表5 編織樣冠狀動脈相關(guān)文獻回顧

3 討 論

編織樣冠狀動脈是一種罕見的冠狀動脈異常病變，特征是冠狀動脈分隔成數(shù)個較小的血管，這些血管沿冠狀動脈軸扭轉(zhuǎn)后與正常血流重新連接，外觀類似于“麻花辮樣”。本研究選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)的疑似編織樣冠狀動脈4例病人，均為男性，既往均無高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史，均有長期大量吸煙史，其中3例病人冠狀動脈病變累及RCA，入院情況為陳舊性心肌梗死伴心絞痛，接受單純藥物治療；1例病人冠狀動脈病變累及前降支，發(fā)生急性心肌梗死行PCI植入2枚支架。出院后病人臨床癥狀緩解，經(jīng)過4～13個月的電話隨訪，未再出現(xiàn)不適主訴及MACE。

回顧相關(guān)病例，該種病變在1988年首次由Sane等[1]描述，包括本研究在內(nèi)，僅37例病例在成人中被報道[1-29]，報道了1例兒童病例[30]。多數(shù)病人為成年男性，男女比例為34∶3；年齡25～78(52.59±11.54)歲；累及冠狀動脈多為RCA(67.57%)，其次為IAD(32.43%)及LCD(13.51%)；經(jīng)藥物及PCI或CABG治療大多預(yù)后良好。

編織樣冠狀動脈臨床表現(xiàn)不同，可無臨床癥狀，也引起心肌缺血、急性心肌梗死甚至猝死，常在冠狀動脈造影中偶然發(fā)現(xiàn)。關(guān)于編織樣冠狀動脈發(fā)生機制有兩種觀點：一種是先天性解剖變異，另外一種觀點認為該病變是由于冠狀動脈內(nèi)血栓機化后再通形成[4]。通常認為編織樣冠狀動脈是一種良性疾病，無需治療[31]。然而近年來，越來越多的病例研究提示編織樣冠狀動脈與胸痛、心肌缺血、心肌梗死、心臟性猝死、心源性缺血性腦卒中等密切相關(guān)[3-4，6，9-11，17-18，20，23]。本研究病例編號2心電圖及造影結(jié)果證實編織樣冠狀動脈引起急性前壁下壁心肌梗死，累及血管即為導(dǎo)致急性心肌梗死的“罪犯血管”，證實了編織樣冠狀動脈可引起急性心肌梗死。因此，編織樣冠狀動脈不能完全認為是一個良性病變，其對機體的影響取決于冠狀動脈受累的位置和血管狹窄嚴重程度。

臨床工作中，對冠狀動脈造影呈網(wǎng)狀、蜂窩狀、螺旋狀、“麻花辮樣”結(jié)構(gòu)的病人需保持警惕，不應(yīng)輕易診斷為血栓再通或冠狀動脈夾層等病變，一旦誤診進行相應(yīng)處理，可能增加病人冠狀動脈損傷和其他并發(fā)癥風(fēng)險，后果嚴重。對疑似病例，需進一步進行血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)或光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)判斷不同隧道的管腔及管壁結(jié)構(gòu)，從而明確診斷。目前，國內(nèi)外觀點認為OCT可作為診斷編織樣冠狀動脈的“金標準”，分辨率更高，可清楚觀察到編織樣冠狀動脈血管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

編織樣冠狀動脈尚無明確的臨床治療指南?；仡櫦韧墨I報道及本研究的4例病例，隨訪時間數(shù)月到數(shù)年不等，藥物或手術(shù)干預(yù)后多數(shù)病人無MACE發(fā)生。本研究不足之處在于納入病例數(shù)量較少、隨訪時間有限，未行IVUS或OCT等影像學(xué)檢查進一步證實。診療時，臨床醫(yī)生需結(jié)合病人一般資料、臨床表現(xiàn)、心肌缺血及冠狀動脈狹窄程度選擇合理的治療方案，抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑及改善循環(huán)等藥物治療是必要的。若編織樣改變血管有明顯狹窄或血栓形成，或病人有心肌缺血和心肌梗死等臨床癥狀，可行負荷影像學(xué)檢查、血流儲備分數(shù)(FFR)、瞬時無波形比率(iFR)進行冠狀動脈血流儲備檢查和遠端血管功能評價，PCI或CABG是合理恰當(dāng)?shù)?，但需防止并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，今后臨床實踐中，心臟介入醫(yī)生和臨床醫(yī)生對疑似編織樣冠狀動脈改變病人需引起高度重視，應(yīng)積極運用IVUS或OCT以進一步明確診斷和鑒別診斷，并結(jié)合臨床特征和影像學(xué)特點，采取個體化治療方案改善病人臨床癥狀和預(yù)后。通過加強觀察、不斷提高對編織樣冠狀動脈改變的發(fā)現(xiàn)和認知。