李 強，葉金甜，雷勝龍，郭圣龍，吳 冕，李珍珍，翁云豐

腦卒中是由大腦血液循環(huán)障礙導致的腦組織損傷，產(chǎn)生一系列功能障礙，分為血管破裂的出血性腦卒中和血管堵塞的缺血性腦卒中。腦卒中是一種以高致殘率、高死亡率、高發(fā)病率為特點的急性腦損傷疾患，已成為全球第二大死亡和致殘的原因，每年約1 300萬例新發(fā)病人，青壯年人群發(fā)病率呈升高趨勢，已成為世界性公共問題，嚴重威脅人類生命健康[1-2]。我國腦卒中發(fā)病現(xiàn)狀嚴峻，腦卒中病人呈年輕化趨勢，病因復雜，因病所致身心功能障礙導致生活不能自理占70%～80%[3]。早期康復治療介入能有效減輕神經(jīng)損傷程度，促進功能恢復，減輕家庭負擔，減少損耗社會資源。我國康復既有傳統(tǒng)的針刺、推拿等技術(shù)，又有運動療法、物理治療等現(xiàn)代康復技術(shù)，兩者結(jié)合療效更佳[4]。本研究基于運動誘發(fā)電位(motor evoked potentials，MEP)觀察針灸結(jié)合運動康復治療缺血性腦卒中早期運動功能障礙的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年9月我院收治的40例缺血性腦卒中病人，隨機分為對照組和觀察組。對照組20例，年齡46～68(57.15±5.23)歲；男12例，女8例；病程4～31 d。觀察組20例，年齡51～70(55.75±6.56)歲；男9例，女11例；病程3～27 d。兩組年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標準[5]；單側(cè)腦梗死，首次發(fā)??；年齡41～71歲；病程<14 d。

1.3 排除標準 生命體征不穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀進展；意識障礙；非首次發(fā)病，或顱內(nèi)有支架植入、安裝心臟起搏器等；合并慢性心臟、呼吸系統(tǒng)疾病；合并腫瘤、糖尿病等；金屬過敏等。

1.4 方法

1.4.1 臨床治療 病人早期在腦卒中單元實施血管內(nèi)治療，符合《中國腦血管病臨床管理指南》[6]有關(guān)腦卒中的臨床管理規(guī)范。

1.4.2 康復治療 對照組給予現(xiàn)代康復運動，根據(jù)病人患側(cè)運動障礙制定個體化康復訓練方案，并由康復技師負責早期康復治療。①早期床上康復訓練，向陪護人員進行康復宣教，包括良肢位擺放，翻身拍背，2～3 h1次；②早期關(guān)節(jié)活動度維持與訓練，Brunnstrom Ⅰ期，維持關(guān)節(jié)活動度，被動活動患側(cè)肩、肘、腕、髖、踝、膝等關(guān)節(jié)，并刺激輸入鼓勵病人進行適度主動活動，促進機體反射和肌力恢復；③關(guān)鍵肌的肌力訓練，肌力0級或1級進行四肢關(guān)鍵肌鍛煉，刺激誘發(fā)肌力和張力，肌力達到2級進行適度抗阻力訓練，進一步行核心訓練、臀橋訓練、抬腿訓練，逐漸行床上體位轉(zhuǎn)移、翻身訓練和肢體協(xié)調(diào)性訓練，整個過程遵循適度、循序漸進的原則；④平衡訓練，首先進行床上坐位訓練，逐漸將床頭抬高至90°進行輔助坐位，逐漸過渡到獨立坐位，進而由床邊轉(zhuǎn)移獨立適坐，保護下進行獨立坐位的平衡訓練，進而輔助行站立和重心轉(zhuǎn)移訓練、四肢協(xié)調(diào)性訓練；⑤行走和步態(tài)矯正訓練，病人下肢肌力達到3級時開始行走及步態(tài)訓練，首先原地抬腿邁步，進而前后重心轉(zhuǎn)移邁步和退步，左右重心轉(zhuǎn)移側(cè)方跨步，最后再進行上臺階和下臺階訓練。康復治療每日1次，每次治療時間為45 min，每周6次，連續(xù)治療3周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合傳統(tǒng)針灸治療。腧穴選擇和操作方法參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學》[7]定位和操作規(guī)范。頭面部取穴主要為雙側(cè)風池穴、百會穴、水溝穴；上肢部取穴為列缺、陽溪、曲池、手三里、合谷、偏歷、臂臑、肘髎、肩髃、肩髎；下肢部取穴為伏兔、髀關(guān)、梁丘、陽陵泉、血海、陰陵泉、條口、足三里、委中、承山、陽交、京骨、外丘、丘墟、懸鐘、照海、太沖。針灸操作由康復醫(yī)師進行，針刺得氣為度，留針30 min，每日1次，每周6次，連續(xù)治療3周。

1.5 MEP測定方法 運用經(jīng)顱磁誘發(fā)MEP評估兩組治療前后中樞-周圍神經(jīng)通路通暢與否和傳導時間。經(jīng)顱磁刺激儀和MEP檢測模塊均為南京偉思Magneuro型號，刺激C3/C4運動區(qū)。病人取臥位，戴上定位帽，經(jīng)顱磁治療儀開機，打開TMS-MEP模塊，數(shù)據(jù)線連接A通道檢測模式，體表采集電極片貼敷于患肢拇短展肌，將圓形刺激線圈緊貼腦梗死患側(cè)頭皮距C3區(qū)前2 cm，且距頭正中線2 cm處的區(qū)域，設(shè)置50%刺激強度為起始單次刺激量，刺激過程中不斷調(diào)整磁圈強度，最終選定連續(xù)誘發(fā)出不少于5次，且波幅>50 μV的刺激強度為運動刺激閾值。

1.6 觀察指標 檢測腦梗死患側(cè)大腦能否誘發(fā)波形，觀察波形、閾值、潛伏期數(shù)值，進而反映神經(jīng)損害和神經(jīng)通路情況。采用Fugl-Meyer量表(FMA)評定患肢運動功能，共10個項目，分值66分，下肢7個項目，分值34分，各項評分相加，得分越高提示運動功障礙越輕，反之越嚴重[8]。采用日常生活自我照顧能力評估量表(MBI)評定日常生活能力。

1.7 臨床療效觀察 觀察患肢肌力和運動功能恢復情況、站立步行情況及日常生活能力，分3個等級。明顯好轉(zhuǎn)：肢體功能顯著改善，可完成大部分日常生活活動；有效：肌力提高，運動功能有所好轉(zhuǎn)，可完成部分日常生活活動，需要他人協(xié)助；無效：肌力無明顯變化，運動功能無變化，日常生活活動均需要人協(xié)助照料。

2 結(jié) 果

2.1 MEP變化 對照組治療前行TMS-MEP檢測，MEP波誘發(fā)困難，2例可誘發(fā)出低波幅的MEP，波形不規(guī)律，其余18例未能誘發(fā)出電位，詳見圖1；治療后再檢測，對照組13例可誘發(fā)出寬大高電位MEP波，波形有所改善，詳見圖2，6例未檢測出合格MEP波。觀察組治療前1例可誘發(fā)出低波幅MEP，且波形異常，19例未檢測出電位波形；治療后，17例可誘發(fā)出寬大畸形MEP波，仍有3例未檢測出合格MEP波。

圖1 治療前腦卒中急性期未誘發(fā)出MEP

圖2 治療后可誘發(fā)出MEP

2.2 兩組治療前后FMA、MBI評分比較 治療前，兩組FMA、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組FMA、MBI評分較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后FMA、MBI評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后肌力分級比較(見表2)

表2 兩組治療前后肌力分級比較 單位：例

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為90.0%，對照組為60.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討 論

缺血性腦卒中可能引起較多癥狀和相關(guān)功能障礙，常見的有肢體癱瘓、感覺功能障礙、言語不利和吞咽障礙，對病人生存質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。本研究對運動功能障礙進行研究，該癥狀發(fā)生是由于受損的中樞神經(jīng)對下級神經(jīng)失去了有效支配作用，甚至反射弧某節(jié)點被破壞，效應器反應無力、遲鈍、失敏、配合失調(diào)，因此中樞-周圍通路完整與否影響癥狀輕重和恢復時間。TMS-MEP通過采集體表肌電檢測中樞放電及中樞-周圍神經(jīng)通路，既具有敏感性又操作簡便、安全，可在缺血性腦卒中病人中進行早期操作。TMS-MEP作用原理是通過法拉第電磁感應定律，經(jīng)顱磁刺激儀產(chǎn)生交變磁場，磁場作用在大腦皮質(zhì)運動區(qū)或脊髓等導電組織后產(chǎn)生交變電流，誘發(fā)中樞神經(jīng)細胞放電，通過神經(jīng)通路在周圍神經(jīng)支配的效應器產(chǎn)生電位沖動，體表MEP模塊可感應目標肌肉組織的電活動，產(chǎn)生運動電位。TMS-MEP既可反映中樞-周圍神經(jīng)傳導通路暢通程度，又可判斷中樞神經(jīng)電生理功能，同時為椎體束損害程度提供數(shù)據(jù)參考[9]。

缺血性腦卒中發(fā)生時，體表采集大腦拇指運動區(qū)的異常MEP波，主要表現(xiàn)為波形缺失，波幅較低，皮質(zhì)-脊髓傳導時間(CMCT)延長，皮質(zhì)-手潛伏期延長，說明中樞傳導通路受到了損害[10]。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人發(fā)病早期行MEP檢測，發(fā)現(xiàn)均有MEP波難誘發(fā)及MEP波形異常，異常波形主要表現(xiàn)為發(fā)生時波幅低和波形矮長、傳導時間CMCT延長，兩組波形均存在異常。說明缺血性腦卒中早期，腦組織缺血缺氧受損，患側(cè)半球機能處于抑制狀態(tài)，神經(jīng)傳導通路損壞或關(guān)閉不通。治療后，再次檢測，兩組誘發(fā)出MEP的病人數(shù)量增多，波形較治療前好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為中樞傳導時間CMCT縮短，同等刺激強度下MEP波幅升高，仍有寬大異形波。說明康復治療使缺血、水腫的腦組織改善，患側(cè)大腦功能部分恢復，中樞神經(jīng)通路傳導功能重新開放，與腦損傷區(qū)半暗帶的供血恢復有關(guān)。對照組6例病人未誘發(fā)出MEP，觀察組3例病人未誘發(fā)出MEP，與患肢肌力有關(guān)，影響康復療效。

相關(guān)研究顯示，我國腦卒中病人普遍存在危險因素，缺血性腦卒中發(fā)病率升高，腦出血發(fā)病率降低，腦卒中增長速度超過其他國家，每年新增病人約200萬例，所致的各種功能障礙導致70%～80%的病人不能獨立生活[11-12]。早期康復干預對預防腦卒中并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量顯得尤為重要，有研究顯示，缺血性腦卒中病人病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再進展)24 h后盡早開展康復功能訓練可有效降低致殘率[13]。本研究證實，缺血性腦卒中發(fā)病早期患側(cè)大腦半球腦組織對經(jīng)顱磁刺激無應答反應，生理功能處于抑制狀態(tài)，中樞信號通路受阻，患側(cè)肢體Brunnstrom分期處于Ⅰ期，經(jīng)過早期康復功能訓練和治療后，兩組從Ⅰ期發(fā)展到Ⅲ期，之后FMA評分升高，日常自我照顧生活能力提升， MEP波形呈高波幅和低時間表現(xiàn)，較治療前明顯好轉(zhuǎn)。表明早期康復功能訓練和治療對缺血性腦卒中恢復有促進作用，根據(jù)MEP變化推斷治療機制，即康復功能訓練和治療可改善受損大腦半球運動中樞生理功能，有利于受損的中樞傳導通路再通。針刺可發(fā)揮傳統(tǒng)康復的優(yōu)勢，與現(xiàn)代康復訓練技術(shù)互補，協(xié)同作用可提高康復療效。

腦卒中發(fā)病急驟、變化多端，古代中醫(yī)取類比象稱之為“中風”，屬本虛標實之證，是在內(nèi)傷虛勞基礎(chǔ)上由“風”“火”“痰”“瘀”誘發(fā)致病[14-15]。針灸的理論和治療方法在防治中風方面有獨特的優(yōu)勢。根據(jù)治療前后TMS-MEP波形變化和患側(cè)肢體肌力和功能的改善，推斷針刺治療中風的機制：針刺可改善受損大腦皮質(zhì)神經(jīng)生理功能，重新刺激或開通中樞神經(jīng)傳導通路。建議在缺血性腦卒中早期行整體康復功能訓練，中西醫(yī)并重，發(fā)揮針刺療法中醫(yī)思維獨特優(yōu)勢，盡早開展針刺干預。