孟杰杰，劉東升，李 彬，許新新

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病的重要死因，我國急性心肌梗死死亡率呈升高趨勢[1]。目前，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI病人重要的治療手段[2-3]，再灌注損傷及術(shù)中無復(fù)流可增加院內(nèi)心力衰竭、心肌梗死后心絞痛等主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)發(fā)生風(fēng)險[4]。炎癥反應(yīng)和血小板活化是動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生、發(fā)展、破裂和血栓形成的核心環(huán)節(jié)。相關(guān)研究表明，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)及血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)與血小板活化和聚集相關(guān)，MPV、PDW越高反映血小板活化程度越高，易導(dǎo)致血栓形成[5]。與炎癥相關(guān)的淋巴細胞可識別和氧化低密度脂蛋白膽固醇，預(yù)防動脈粥樣硬化，淋巴細胞計數(shù)降低與炎癥反應(yīng)、細胞凋亡增加有關(guān)[6]。平均血小板體積/淋巴細胞比率(MPVLR)是平均血小板體積與淋巴細胞計數(shù)的比值，相關(guān)研究表明，MPVLR升高與冠狀動脈血管造影無復(fù)流及近期預(yù)后有關(guān)，MPVLR可作為一項反映炎癥和血小板活化的新型綜合指標[7]。關(guān)于MPVLR、PDW與STEMI病人急診PCI術(shù)后院內(nèi)MACE發(fā)生的相關(guān)性研究較少。本研究探討MPVLR、PDW對急性STEMI病人PCI術(shù)后住院期間MACE發(fā)生的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月—2018年2月因急性STEMI于滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并于12 h內(nèi)行急診PCI的病人302例，其中男161例，女141例，年齡40～90(64.71±12.21)歲。納入標準：初次診斷急性STEMI；符合2019年急性STEMI診斷標準[8]；12 h內(nèi)行PCI治療。排除標準：靜脈溶栓；既往行PCI術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)；嚴重肝、腎功能不全；脾臟功能亢進；急性、慢性感染性疾?。粣盒阅[瘤；自身免疫性疾病；合并心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜病；血液系統(tǒng)疾病或有出血傾向；近期輸血史；近期重大手術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，且病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 血樣采集及測定 所有病人未接受藥物治療前用乙二胺四乙酸(EDTA)真空采血管留取血2 mL，使用全自動血細胞分析儀檢測血常規(guī)，記錄血小板計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、MPV、PDW，計算MPVLR。入院24 h內(nèi)留取空腹非抗凝血2 mL，使用全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reaction protein，hs-CRP)等。

1.2.2 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影由我院心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師操作完成，心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級≤1級定義為冠狀動脈無復(fù)流，記錄冠狀動脈病變支數(shù)[4]。所有病人術(shù)前均給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片各300 mg口服。術(shù)后給予冠心病二級預(yù)防，記錄病人住院期間MACE發(fā)生情況。MACE包括充血性心力衰竭、再發(fā)心絞痛、惡性心律失常(室性心動過速、心室纖顫、嚴重心動過緩)、心源性猝死等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 MACE組MPV、MPVLR、PDW、hs-CRP、冠狀動脈無復(fù)流發(fā)生率高于非MACE組，淋巴細胞計數(shù)低于非MACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 MPVLR、PDW對MACE發(fā)生的單因素和多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(淋巴細胞計數(shù)、MPV、MPVLR、PDW、hs-CRP、冠狀動脈無復(fù)流)納入多因素分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高MPVLR、PDW是急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 急性STEMI病人PCI術(shù)后MACE的單因素及多因素Logistic回歸分析

2.3 MPVLR、PDW對MACE的預(yù)測價值 采用ROC曲線分析MPVLR、PDW對MACE預(yù)測價值，結(jié)果顯示：MPVLR最佳臨界值為5.75，ROC曲線下面積(AUC)為0.862[95%CI(0.789，0.934)]，對MACE預(yù)測的靈敏度為93.9%，特異度為68.1%。PDW最佳臨界值為15.75%，AUC為0.843[95%CI(0.766，0.921)]，對MACE預(yù)測的靈敏度為73.5%，特異度為89.4%。MPVLR聯(lián)合PDW的AUC為0.938[95%CI(0.888，0.987)]，預(yù)測價值更高。詳見圖1。

圖1 MPVLR及PDW預(yù)測急性STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的ROC曲線圖

2.4 不同MPVLR和PDW臨界值病人MACE發(fā)生情況比較 住院期間，48例(15.89%)病人發(fā)生MACE，其中心源性猝死7例(2.31%)，惡性心律失常13例(4.30%)，再發(fā)心絞痛11例(3.64%)，充血性心力衰竭17例(5.64%)。分別以MPVLR=5.75，PDW=15.75%為臨界值，將急性STEMI病人分為低MPVLR+低PDW組(102例)、低MPVLR+高PDW組(67例)、高MPVLR+低PDW組(79例)和高MPVLR+高PDW組(54例)。結(jié)果顯示：高MPVLR+高PDW組MACE發(fā)生率高于其他3組(P<0.05)；高MPVLR+高PDW組心源性猝死和再發(fā)心絞痛發(fā)生率高于其他3組(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同MPVLR和PDW臨界值病人MACE發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

急性STEMI是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂，血小板活化聚集，形成紅色血栓引起冠狀動脈完全閉塞，進而導(dǎo)致心肌細胞壞死。目前PCI是治療急性心肌梗死的重要措施，我國超過10%的PCI病人術(shù)后1.5年內(nèi)發(fā)生MACE，如急性心力衰竭、惡性心律失常等，亞洲病人即使實現(xiàn)心肌再灌注后仍有部分病人發(fā)生MACE[9]。炎癥反應(yīng)和血小板活化是該疾病病理過程的核心環(huán)節(jié)，血小板是炎癥反應(yīng)和血栓形成之間的重要紐帶，MPV和PDW是反映血小板活化和聚集的重要參數(shù)，對預(yù)測STEMI病人不良結(jié)局有重要的臨床意義[10]。淋巴細胞參與炎癥反應(yīng)和細胞凋亡，與動脈粥樣硬化斑塊生長、發(fā)育、破裂及血栓形成有關(guān)，是決定人體炎癥狀態(tài)的重要生物標志物[11]。相關(guān)研究顯示，中性粒細胞/淋巴細胞比值升高與STEMI病人發(fā)生MACE風(fēng)險密切相關(guān)[12]。

MPVLR是反映炎癥和血栓形成的新型生物標志物，MPV增加和/或淋巴細胞計數(shù)減少均導(dǎo)致MPVLR增加。相關(guān)研究顯示，急性冠脈綜合征病人MPVLR升高與冠狀動脈病變復(fù)雜性和嚴重程度有關(guān)[13]。有研究顯示，MPVLR對STEMI病人術(shù)中無復(fù)流有中等預(yù)測價值，且特異度高[14]。本研究結(jié)果顯示：MACE組較非MACE組MPV、PDW升高，冠狀動脈無復(fù)流發(fā)生率增高，淋巴細胞計數(shù)減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。高MPVLR、高PDW與院內(nèi)發(fā)生MACE有關(guān)，可能機制為：由于炎癥相關(guān)淋巴細胞凋亡增加，導(dǎo)致淋巴細胞計數(shù)減少，急性STEMI病人易發(fā)生內(nèi)皮功能障礙，同時PDW升高，血小板活化，促進血栓形成。MPVLR>5.75提示院內(nèi)MACE發(fā)生風(fēng)險高，靈敏度為93.9%，特異度為68.1%，與國外研究結(jié)果[7]一致。

PDW是反映血小板活化程度的敏感生物學(xué)指標，PDW越高提示血小板活化程度越高，從而加速血栓形成，加重微循環(huán)障礙，進而導(dǎo)致梗死面積擴大和心功能惡化等不良結(jié)局。有研究表明，PDW升高是急性冠脈綜合征病人住院和長期MACE發(fā)生的獨立預(yù)測因子[15]。本研究結(jié)果顯示，PDW是急性STEMI病人PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素，預(yù)測靈敏度為73.5%，特異度為89.4%。PDW與MPVLR聯(lián)合時AUC為0.938[95%CI(0.888，0.987)]。

本研究結(jié)果顯示，住院期間MACE發(fā)生率為15.89%，高MPVLR+高PDW組MACE發(fā)生率高于其他3組(P<0.05)；高MPVLR+高PDW組心源性猝死和再發(fā)心絞痛發(fā)生率高于其他3組(P<0.05)。4組心律失常、充血性心力衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與既往研究結(jié)果[16]不一致，考慮可能與樣本量不同有關(guān)。

綜上所述，MPVLR，PDW檢測簡便，成本低，易于實現(xiàn)。MPVLR、PDW作為炎癥和血小板活化指標，其水平升高對急性STEMI病人PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE有預(yù)測價值。MPVLR聯(lián)合PDW有利于早期識別MACE高風(fēng)險人群，及早采取臨床措施，減少MACE發(fā)生。但本研究為單中心回顧性研究，僅分析住院期間MACE發(fā)生情況，未進行長期隨訪，今后需進一步深入研究。