李星星，吳 旸，莊 銳，范宗靜，崔 杰

心力衰竭是各類心血管疾病的終末階段[1]，我國現(xiàn)有心血管疾病病人約2.9億例，其中心力衰竭病人450萬例[2-3]。隨著新藥物、新技術(shù)不斷出現(xiàn)，心力衰竭的治療取得了較大進(jìn)展，心力衰竭病人預(yù)后較差[4]。交感神經(jīng)過度激活與心力衰竭病人不良預(yù)后相關(guān)[5-6]，抑制交感神經(jīng)過度激活可有效改善心力衰竭病人預(yù)后[7]。因此，抑制交感神經(jīng)過度激活可能成為治療心力衰竭的新策略。

針灸治療心力衰竭具有較好的療效，已被廣泛認(rèn)可。既往研究表明，針灸通過抑制交感神經(jīng)活性，改善心功能[8]。但穴位選擇各家都有自成一派的學(xué)說，多數(shù)是個體化治療，其中統(tǒng)一的穴位配伍規(guī)律報道較少，不利于推廣應(yīng)用。本研究通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行收集、統(tǒng)計和分析，總結(jié)歸納針灸治療心力衰竭的取穴規(guī)律，為臨床提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 選取1980年—2020年中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang Data)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed數(shù)據(jù)庫中針灸治療心力衰竭的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 以“心衰”“心力衰竭”“heart failure”“針灸”“針刺”“針灸療法”“針刺療法”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 針灸治療心力衰竭的臨床隨機(jī)對照試驗(RCT)；心力衰竭病人為研究對象，針灸為干預(yù)措施；有具體的針灸穴位處方。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、基礎(chǔ)研究、理論探討、病例報道等；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；報道的腧穴不屬于14經(jīng)(如耳穴、頭針、阿是穴等)。

1.5 數(shù)據(jù)分析 提取所需研究資料，包括腧穴的名稱、部位、歸經(jīng)、屬性等。將收集整理的數(shù)據(jù)建立針灸治療心力衰竭的處方數(shù)據(jù)庫。采用Microsoft Excel 2016、SPSS 23.0及SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)取穴分析 共檢索到符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)215篇，最終納入文獻(xiàn)58篇，涉及穴位51個，總頻次356次，涉及13條經(jīng)脈。針灸治療心力衰竭取穴以多個腧穴為主，少數(shù)情況下選取單個穴位治療心力衰竭(8.6%)，其中內(nèi)關(guān)穴或心俞穴為首選。詳見圖1。

圖1 取穴數(shù)量統(tǒng)計分析

2.2 取穴頻次 58篇文獻(xiàn)中使用的腧穴共51個，使用頻次352次，其中頻次≥10次的腧穴依次是內(nèi)關(guān)(13.9%)、心俞(7.1%)、血海(6.8%)、神門(6.8%)、足三里(6.5 %)、郗門(4.5%)、膻中(4.3%)、中脘(3.7%)、太溪(3.7%)、腎俞(3.4%)、豐隆(2.8%)。詳見表1。

表1 取穴頻次分析(n=352)

2.3 選穴所屬經(jīng)絡(luò) 針灸治療心力衰竭的51個腧穴歸經(jīng)結(jié)果顯示，針灸治療心力衰竭涉及13條經(jīng)絡(luò)，頻次≥10次的經(jīng)絡(luò)依次是：手厥陰心包經(jīng)(19.6%)、足太陽膀胱經(jīng)(17.6%)、任脈(17.0%)、足太陰脾經(jīng)(10.5%)、足陽明胃經(jīng)(10.2%)、手少陰心經(jīng)(8.2%)、足少陰腎經(jīng)(7.1%)、督脈(3.7%)。詳見圖2。

圖2 選穴所屬經(jīng)絡(luò)分析

2.4 選穴部位 對針灸治療心力衰竭的51個腧穴的體表部位分布進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)果顯示，針灸治療心力衰竭涉及5個部位，選用腧穴最多的部位為上肢(30.4%)，共107次，其次是下肢(27.3%)、背腰部(19.6%)、胸腹部(17.9%)、頭頸部(4.8%)。詳見圖3。

圖3 選穴部位分析

2.5 特定穴類別 由于某些腧穴不僅屬于一種特定穴，因此，特定穴的使用率采用下列公式：特定穴使用率(%)=[(腧穴使用總頻次-非特定穴使用頻次)/腧穴使用總頻次]×100%。結(jié)果顯示：特定穴使用率為60.8%，共涉及11類特定穴，其中，絡(luò)穴的使用頻率最高(18.5%)，其次是背俞穴(17.0%)，八脈交會穴(15.1%)。詳見圖4。

圖4 特定穴類別分析

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則 對高頻腧穴(頻次≥5次)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，采用支持度和置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性。其中支持度為30%、置信度為80%的配伍共4組，分別是內(nèi)關(guān)-心俞、內(nèi)關(guān)-血海、內(nèi)關(guān)-足三里、內(nèi)關(guān)-神門。詳見圖5。

圖5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)律分析

2.7 高頻腧穴聚類情況 運(yùn)用Ward聚類法對高頻腧穴(頻次≥5次)進(jìn)行聚類分析，結(jié)果針灸治療心力衰竭的高頻腧穴分為4類：百會-巨闕-合谷；四神聰-水泉；厥陰俞-膈俞-內(nèi)關(guān)-三陰交-郗門-腎俞-肺俞-心俞-血海-神門-足三里-膻中-中脘；關(guān)元-氣海-豐隆-神闕-太溪。詳見圖6。

圖6 高頻腧穴聚類分析

3 討 論

中醫(yī)哲學(xué)理論認(rèn)為生理狀態(tài)下，陰和陽在體內(nèi)是相互平衡的，二者失衡導(dǎo)致疾病發(fā)生。陰和陽分別與副交感神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)[9]。針灸通過刺激人體穴位，起到調(diào)理氣血陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)之效。因此，針灸恢復(fù)陰陽平衡的目的與調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能是一致的，特別是心力衰竭情況下，可減輕交感神經(jīng)活動，維持副交感神經(jīng)活動[10]。多項研究顯示針灸治療心力衰竭的有效性[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，針灸單穴治療心力衰竭以內(nèi)關(guān)為主，內(nèi)關(guān)、心俞、血海、神門、足三里是針刺治療心力衰竭的常用腧穴。內(nèi)關(guān)是治療心胸疾病的首選穴位[13]，內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴及八脈交會穴之一，別走手少陽三焦經(jīng)，并通于陰維脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)。”《難經(jīng)·二十九難》記載：“陰維為病苦心痛?！眱?nèi)關(guān)穴的主治病癥為“心系實則痛，虛則為煩心?！毙陌?jīng)與三焦經(jīng)相表里，針刺內(nèi)關(guān)穴可通三焦、調(diào)諸臟，并可益心氣、通心陽、養(yǎng)心血，從而發(fā)揮治療心力衰竭的作用。有研究顯示，針刺內(nèi)關(guān)穴通過抑制交感神經(jīng)過度興奮，改善心力衰竭模型小鼠心功能，減輕炎癥狀態(tài)，從而減緩心力衰竭進(jìn)展[14]。心俞屬足太陽膀胱經(jīng)，為心臟之氣輸注于背部的穴位，是治療心系疾病之要穴。古言：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”；神門為手少陰心經(jīng)之原穴、腧穴，為心經(jīng)的氣血物質(zhì)聚散之處，是心經(jīng)的動力源泉，可寧心安神。有研究表明，針刺神門可改善心功能[15]。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、下合穴，為補(bǔ)虛之要穴，心力衰竭的主要病機(jī)為心氣虛不能主血脈，針刺足三里可補(bǔ)益氣血、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和脾胃，進(jìn)而達(dá)到治療目的。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)絡(luò)選擇方面，治療心力衰竭以手厥陰心包經(jīng)(19.6%)、足太陽膀胱經(jīng)(17.6%)、任脈(17.0%)為主，其中，手厥陰心包經(jīng)常用，表明針灸治療心力衰竭的穴位選擇遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則。心為君主之官，主血脈與神明，心包與心相通，心包絡(luò)為心之所主，心包是心的外膜，絡(luò)是膜外氣血通行的道路，外邪侵心由心包代為受邪，故邪犯心包影響心臟功能的疾病皆取內(nèi)關(guān)穴。

腧穴部位方面，上肢內(nèi)關(guān)、神門，下肢血海、足三里的選取頻率最高，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”的選穴規(guī)律。穴位屬性方面，以絡(luò)穴、背俞穴、八脈交會穴多見。絡(luò)穴居于首位，是絡(luò)脈在本經(jīng)別出部位的腧穴，可治療絡(luò)脈的虛實病癥，發(fā)揮調(diào)節(jié)和平衡人體氣血陰陽的作用[16]。背俞穴為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣經(jīng)背腰部流注轉(zhuǎn)輸于全身的重要樞紐[17]。張介賓提出：“五臟居于腹中，其脈氣俱出于足太陽經(jīng)，是為五臟之俞”“十二腧皆通于臟氣”。背俞穴與臟腑有直接緊密的聯(lián)系，針刺可直接調(diào)節(jié)臟腑功能，激活迷走神經(jīng)抑制狀態(tài)[18]。八脈交會穴為十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈相通的穴位，《醫(yī)學(xué)入門》記載：“周身三百六十五穴，統(tǒng)于手足六十六穴，六十六穴又統(tǒng)于八穴”，表明八脈交會穴不僅可溝通十二經(jīng)脈，并對十二經(jīng)氣血發(fā)揮著調(diào)節(jié)作用，治療全身疾病。

同時本研究結(jié)果顯示：針刺治療心力衰竭的高頻腧穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果得到支持度>30%、置信度>80%的4組穴位配伍：內(nèi)關(guān)-心俞、內(nèi)關(guān)-血海、內(nèi)關(guān)-足三里、內(nèi)關(guān)-神門。內(nèi)關(guān)與心俞配伍共奏補(bǔ)虛扶正、寬胸寧心安神之功。足三里為胃下合穴，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，配合內(nèi)關(guān)穴可改善循環(huán)，調(diào)節(jié)心臟功能，發(fā)揮養(yǎng)血寧心、安神定驚的功效。內(nèi)關(guān)-神門配伍體現(xiàn)了原絡(luò)相配的取穴法則，具有調(diào)節(jié)心之氣血陰陽、輸布經(jīng)氣、調(diào)整臟腑功能的作用。對高頻腧穴進(jìn)行聚類分析得到3個聚類群，其中內(nèi)關(guān)-血海-神門-足三里-心俞是同一類群，同時作為針刺治療心力衰竭頻次居前5位的腧穴，突顯了該類腧穴在治療心力衰竭中的重要作用。內(nèi)關(guān)與神門分屬于手厥陰心包經(jīng)與手少陰心經(jīng)，兩經(jīng)不僅在經(jīng)脈循行上相互聯(lián)系，共同起于胸中，循行于上臂內(nèi)側(cè)，且內(nèi)關(guān)具有一絡(luò)通兩經(jīng)的特點，使得兩經(jīng)通過內(nèi)關(guān)相互聯(lián)系，針刺兩腧穴發(fā)揮補(bǔ)益心氣、寧心安神的功效。足三里具有補(bǔ)益后天之本、充養(yǎng)周身氣血的功效。心力衰竭病位在心，心俞穴為心的背俞穴，可散發(fā)心室之熱，針刺可改善局部情況并配合遠(yuǎn)端內(nèi)關(guān)、神門、足三里，發(fā)揮疏通經(jīng)脈、調(diào)暢氣血的作用。

綜上所述，針灸治療心力衰竭的腧穴選擇較集中，以手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)為主；部位以四肢多見；重視特定穴的使用，尤其是絡(luò)穴、八脈交會穴、原穴，注重原絡(luò)配穴法。通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸治療心力衰竭的常用腧穴進(jìn)行歸納分析，以期為中醫(yī)臨床治療提供依據(jù)。