張麗 趙倩★ 賈英杰 毛慧 輦皓然 韓雪 蔣晗微 張秀娟

慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）是一種以腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙為主要特征的慢性進(jìn)展代謝性疾病，具有較高的患病率與死亡率［1］。有研究表明，增齡是CKD 發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)病率隨年齡增高而逐漸增加［2］。老年CKD 患者常因長(zhǎng)期腎損傷及心血管疾病、心功能不全、高血壓、糖尿病等多種合并癥而引起骨代謝異常，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換、礦化異常，最終造成骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OSP）［3］。維生素D（vitamin D，VitD）是體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣平衡的主要激素，可經(jīng)肝臟、腎臟酶的羥化作用形成25 羥維生素D［25?hy?droxy vitamin D，25（OH）D］，可維持神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)作用，有助于降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［4］。骨密度（Bone mass density，BMD）是目前臨床診斷和預(yù)測(cè)患者OSP 的常見(jiàn)方法，既往有研究顯示，25（OH）D 水平與BMD 存在相關(guān)性［5］。骨硬化蛋白（Sclerostin，SOST）對(duì)骨形成具有負(fù)調(diào)節(jié)作用，參與調(diào)節(jié)骨重建過(guò)程［5］。本研究通過(guò)檢測(cè)老年CKD 患者血清25（OH）D、骨硬化蛋白水平，分析其與OSP 和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在承德市中心醫(yī)院確診的120 例CKD 患者，根據(jù)是否發(fā)生OSP 將患者分為OSP 組（n=33）和非OSP 組（n=87）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲，符合CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；患者及家屬了解知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全及其它免疫性相關(guān)性疾?。缓喜⒏哐獕?、糖尿病或其他內(nèi)分泌疾病者；妊娠期、哺乳期或長(zhǎng)期服用避孕藥者；近3 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)VitD；合并惡性腫瘤或心理、精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 研究方法

于入組次日清晨，采集所有入選者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（Hitachi 7600，日本日立公司）檢驗(yàn)血鈣（Ca）、血磷（P）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、血清血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白蛋白（albumin，ALB）水平；采用酶聯(lián)免疫法（試劑盒由江西艾博因生物科技有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)25（OH）D、SOST 水平；采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)血清全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平；采用美國(guó)雙能X 線骨密度儀檢測(cè)所有受試者L1～4、股骨頸、大轉(zhuǎn)子部位；采用Morse 跌倒評(píng)估量表（Morse Fall Scale，MFS）對(duì)CKD 組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

比較OSP 組與非OSP 組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料及不同部位BMD（L1～4、股骨頸、大轉(zhuǎn)子）、血清25?（OH）?D、SOST水平，分析老年CKD 患者發(fā)生OSP 的影響因素。

OSP 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［7］：參照中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)（Osteoporosis committee of Chinese geron?tology society，OCCGS）中OSP 的標(biāo)準(zhǔn)，以BMD 下降25%為OSP。

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［8］：采用MFS 量表，通過(guò)跌倒史、醫(yī)學(xué)疾病診斷、行走輔助、靜脈輸液治療、步行姿態(tài)和認(rèn)知狀態(tài)等6 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，以MFS 評(píng)分≥25 分為具有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析影響老年CKD患者OSP 和跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素；采用ROC 曲線分析血清25?（OH）?D、SOST 水平診斷老年CKD患者OSP 的價(jià)值；采用Pearson 相關(guān)性分析血清25（OH）D、SOST 水平與OSP、跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性，P<0.05 提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的單因素分析

OSP 組患者合并糖尿病發(fā)生率和血清SOST水平明顯高于對(duì)照組，不同部位BMD 和血清25?（OH）?D 均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的單因素分析［n（%），±s］Table 1 Univariate analysis of OSP in elderly patients with CKD［n（%），±s］

表1 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的單因素分析［n（%），±s］Table 1 Univariate analysis of OSP in elderly patients with CKD［n（%），±s］

指標(biāo)年齡（歲）性別 男女BMI（Kg/m2）合并癥 高血壓糖尿病高血脂癥Ca（mmol/L）P（mmol/L）iPTH（ng/L）BMD（g·cm2）L1～4股骨頸大轉(zhuǎn)子25?(OH)?D（μg/L）SOST（ng/mL）OSP 組（n=33）69.32±1.17 18（54.55）15（45.45）22.56±2.41 21（65.62）22（66.67）15（45.45）2.46±0.19 2.15±0.38 41.73±11.17 0.71±0.08 0.65±0.12 0.64±0.05 23.91±13.05 15.38±1.47非OSP 組（n=87）68.94±1.05 52（59.77）35（40.23）23.15±2.47 61（70.11）40（45.98）27（31.03）2.35±0.34 2.08±0.35 37.25±11.73 1.14±0.06 0.89±0.07 1.03±0.11 33.56±12.93 11.72±1.29 t/χ2值1.715 0.269 P 值0.089 0.604 1.716 0.220 4.101 2.187 1.754 0.955 1.892 31.856 13.577 29.264 3.641 13.347 0.242 0.639 0.043 0.139 0.082 0.341 0.061<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的多因素分析

采用差異變量賦值，非OSP 組=0，OSP 組=1；無(wú)糖尿病=0，合并糖尿病=1。采用中位數(shù)法對(duì)Ca、BMD、25?（OH）?D、SOST 進(jìn)行變量賦值，<中位數(shù)= 0，≥中位數(shù)= 1。經(jīng)二分類(lèi)Logistic 分析，血清25?（OH）?D 水平降低、SOST 水平升高均為老年CKD 患者并發(fā)OSP 診斷的獨(dú)立因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 老年CKD 患者發(fā)生OSP 的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of OSP in elderly patients with CKD

2.3 血清25?（OH）?D、SOST 水平診斷老年CKD患者OSP 的ROC 分析

血清25?（OH）?D、SOST 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)老年CKD患者發(fā)生OSP 的曲線下面積（Area Under Curve，AUC）為0.870，敏感度為75.758%，特異度為89.655%，具有最好診斷價(jià)值（P<0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

表3 血清25?（OH）?D、SOST 水平診斷老年CKD 患者OSP 的ROC 特征Table 3 ROC characteristics of serum 25?（OH）?D and SOST levels in the diagnosis of OSP in elderly patients with CKD

圖1 血清25?（OH）?D、SOST 水平診斷老年CKD 患者OSP 的ROC 分析曲線Figure 1 ROC curves of serum 25?（OH）?D and SOST levels in the diagnosis of OSP in elderly patients with CKD

2.4 老年CKD 患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)

OSP 組MFS 評(píng)分為（65.13±3.24）分，明顯高于非OSP 組的（41.05±2.98）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 老年CKD 患者M(jìn)FS 評(píng)分與血清25?（OH）?D、SOST 水平的相關(guān)性分析

老年CKD 患者M(jìn)FS 評(píng)分與血清25?（OH）?D水平呈顯著正相關(guān)（r=0.512，P<0.05），與血清SOST 水平呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.327，P<0.05）。

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，老年CKD 患者骨質(zhì)形成減少、流失增加，伴VitD 生成不足，易導(dǎo)致患者并發(fā)OSP，進(jìn)而引起患者肌肉反應(yīng)能力減退，增加其跌倒風(fēng)險(xiǎn)［9?10］。既往研究顯示，25?（OH）?D 可參與骨質(zhì)代謝，影響B(tài)MD 和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，對(duì)OSP 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程具有促進(jìn)作用，而SOST 參與骨重建過(guò)程，在CKD 患者中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)［11］。

本研究結(jié)果顯示，老年CKD 患者OSP 的發(fā)生與合并糖尿病、BMD、25?（OH）?D 及SOST 水平有關(guān)，二分類(lèi)Logistic 分析結(jié)構(gòu)顯示，25?（OH）?D 水平降低、SOST 水平升高為老年CKD 患者并發(fā)OSP 診斷的獨(dú)立因素，且ROC 分析顯示血清25?（OH）?D、SOST 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)老年CKD 患者發(fā)生OSP 具有最好診斷價(jià)值。方紀(jì)林等人［12］研究顯示，血清25?（OH）?D 水平可隨CKD 病情進(jìn)展而呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，且與骨代謝異常密切相關(guān)，血清25?（OH）?D 水平檢測(cè)可作為CKD 患者并發(fā)OSP 的診斷參考。25?（OH）?D 是VitD 在肝臟特殊羥化酶催化作用下形成，是VitD 在體內(nèi)的主要存儲(chǔ)形式，在Ca、P 平衡和骨代謝中具有重要作用。SOST 可有效抑制骨代謝調(diào)節(jié)信號(hào)通路，在骨形成及代謝中發(fā)揮重要作用。趙敏等人［13］研究顯示，血清25?（OH）?D 和骨代謝指標(biāo)水平與OSP 的發(fā)生關(guān)系密切，且對(duì)其有較高的檢測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)論基本一致，提示臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血清25?（OH）?D、SOST 水平異常表達(dá)的老年CKD 患者，并積極采取有效干預(yù)措施，評(píng)估其OSP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床治療方案的調(diào)整。

本研究采用MFS 評(píng)分對(duì)老年CKD 患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示OSP 組MFS 評(píng)分明顯高于非OSP 組。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年CKD患者M(jìn)FS 評(píng)分與血清25?（OH）?D 水平呈顯著正相關(guān)，與血清SOST 水平呈顯著負(fù)相關(guān)。吳旭等［14］研究發(fā)現(xiàn)，血清25?（OH）?D 可促進(jìn)骨生成，其水平值降低可引起骨質(zhì)生成速度降低，同時(shí)加快骨質(zhì)吸收速度，從而導(dǎo)致老年CKD 患者出現(xiàn)OSP，并增加其跌倒風(fēng)險(xiǎn)。Goto、Conley 等［15?16］研究發(fā)現(xiàn)，SOST 可抑制BMD，其血清含量升高提示機(jī)體BMD 明顯降低，從而加速骨量丟失，促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥形成，增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。老年OSP 患者腎功能惡化時(shí)，低血清25?（OH）?D 水平可導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本研究結(jié)果與上述研究基本一致，提示臨床可通過(guò)檢測(cè)老年CKD 患者血清25?（OH）?D、SOST 水平變化評(píng)估其病情進(jìn)展情況，評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)并采取措施幫助老年患者減少跌倒發(fā)生，降低OSP 性骨折風(fēng)險(xiǎn)，提高其生活質(zhì)量。另外，臨床可通過(guò)補(bǔ)充VitD 含量、降低SOST 水平從而達(dá)到促進(jìn)患者病情改善的目的。

綜上所述，老年CKD 患者血清25?（OH）?D、SOST 水平呈異常表達(dá)狀態(tài)，血清25?（OH）?D 水平降低、SOST 水平升高均為老年CKD 患者并發(fā)OSP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。