姚涌暉 王發(fā)武 沈源基 汪勤

尖銳濕疣是一種常見的性傳播疾病，主要由人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染肛門、會陰等生殖部位引起。由于與感染HPV 的人進行無保護的性接觸，傳播風險高達75%，使性活躍個體罹患終生尖銳濕疣的風險增加50%［1］。尖銳濕疣的傳播能力強、復發(fā)率高，對患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響［2］。5?氨基酮戊酸光動力療法（5?aminolevulinic acid?photodynamic ther?apy，ALA?PDT）是目前治療尖銳濕疣的重要方式之一，其能直接去除疣體，有效清除HPV 亞臨床性感染和潛伏病灶，避免尖銳濕疣的復發(fā)。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)［3?4］，機體免疫功能、細胞增殖與血管增生在尖銳濕疣的發(fā)生、發(fā)展和復發(fā)中起重要作用。外周血炎癥指標淋巴細胞比值、缺氧誘導因子?1α（hypoxia inducible factor?1，HIF?1α）與尖銳濕疣ALA?PDT 治療效果關(guān)系密切［5］。但關(guān)于如何盡快區(qū)分療效顯著與療效不佳者的研究較為少見，因此本文旨在探討外周血淋巴細胞及白細胞介素對尖銳濕疣患者光動力療效的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月至2021年8月南京市浦口區(qū)中醫(yī)院皮膚科收治的尖銳濕疣患者102 例為研究對象，采用ALA?PDT 對所有患者進行治療，3 個月后根據(jù)患者治療效果分為有效組（n=70）與無效組（n=32）。納入標準：①符合《尖銳濕疣臨床診療與防治指南》［6］尖銳濕疣的診斷標準并經(jīng)臨床病理學檢查確診；②首發(fā)尖銳濕疣；③皮損均原發(fā)于會陰部皮膚；④患者知情并簽署同意書。排除標準：①合并其他自身免疫性疾病或其他性??；②患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如意識障礙、帕金森等，無法配合研究；③近一個月內(nèi)接受過局部或全身治療；④合并皮膚光過敏癥、卟啉癥；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥疣體位于陰道內(nèi)、子宮頸或肛門內(nèi)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)南京市浦口區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學倫理會審批并通過。

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（±s），n（%）］

因素年齡（歲）性別t/χ2/Z 值0.720 0.049 P 值0.473 0.826病程（月）皮損部位男女 陰莖1.423 0.750 0.158 0.453肛周陰唇其他疣體數(shù)量單發(fā)多發(fā)（>1）有效組（n=70）64.52±5.17 41（58.57）29（41.43）2.43±0.85 18（25.71）23（32.86）20（28.57）9（12.86）31（44.29）39（55.71）無效組（n=32）63.74±4.87 18（56.25）14（44.75）2.68±0.76 8（25.00）7（21.88）10（31.25）7（21.88）15（46.87）17（53.13）0.060 0.807

1.2 方法

1.2.1 檢測方法

分別于患者入院次日及3 次治療結(jié)束后清晨采集所有患者空腹靜脈血10 mL，注入含有抗凝劑的試管中混勻后于室溫靜置30 min，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm）后取上層血清，保存于-20℃冰箱中待測。采用FACSCalibur 流式細胞儀（美國BD 公司）檢測所有患者外周血CD4＋、CD8＋淋巴細胞亞群的百分比。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗使用ELISA 試劑盒（上海勁馬實驗設備有限公司）測定血清HIF?1α 水平。

1.2.2 治療方法

對患者皮損部位進行常規(guī)消毒清潔后，采用溫敏凝膠稀釋ALA 粉末配制成20% ALA 新鮮溶液，用滅菌棉片沾滿藥液后均勻涂于皮損及其周圍2 cm 范圍，紗布、塑料薄膜封包，并用膠布固定。3 h 后用波長為635 nm 的ALA?PDT 激光治療儀照射皮損部位30 min，根據(jù)患者耐受情況選擇能接受的最大輸出功率，標準為150 mW，根據(jù)光斑大小及照射時間計算激光照射總能量，使其達（60～100）J/cm2。治療每周一次，共3 次。

1.2.3 療效判定方法

治療結(jié)束后對患者隨訪3 個月，觀察并記錄患者治療效果及復發(fā)情況。療效判定標準［7］：完全清除：患者疣體清除率為100%且未復發(fā)；部分清除：疣體清除率50%～99%但未復發(fā)：清除效果欠佳：疣體清除率<50%且短期內(nèi)復發(fā)。將完全清除及部分清除患者共70 例納入有效組，清除效果欠佳患者共32 例納入無效組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS Statistics 21 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。采用ROC 曲線分析各指標診斷價值，曲線下面積值（AUC）的比較采用非參數(shù)檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+、NK 比值和HIF?1α 水平比較

有效組治療前后外周血CD4+、NK 細胞比值均高于無效組，外周血CD8+細胞比值和HIF?1α水平均低于無效組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+、NK 比值和HIF?1α 水平比較（±s）Table 2 Comparison of peripheral blood CD4+，CD8+，NK ratio andHIF?1α levels before and after treatment between the two groups（±s）

表2 兩組治療前后外周血CD4+、CD8+、NK 比值和HIF?1α 水平比較（±s）Table 2 Comparison of peripheral blood CD4+，CD8+，NK ratio andHIF?1α levels before and after treatment between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別有效組無效組t 值P 值n 70 32 CD4+(%)治療前37.58±2.43 32.25±2.21 10.566<0.001治療后38.85±3.06 36.42±2.55a 3.911<0.001 CD8+(%)治療前31.41±1.52 39.87±2.02 23.447<0.001治療后30.15±1.78 35.68±1.79a 14.534<0.001 HIF-1α(ng /L)治療前0.38±0.12 0.47±0.14 3.333 0.001治療后0.21±0.06a 0.30±0.08a 6.310<0.001 NK（%）治療前7.96±0.88 6.59±1.13 6.657<0.001治療后10.67±0.60a 8.31±0.53a 19.094<0.001

2.2 ALA?PDT 療效的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析顯示，CD4+（β=0.513，OR=1.670）、CD8+（β=0.306，OR=1.358）、HIF?1α（β=0.894，OR=2.445）是ALA?PDT 療效的獨立影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 ALA?PDT 療效的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic Regression Analysis of ALA?PDT Efficacy

2.3 外周血CD4+、CD8+和HIF?1α 水平對ALA?PDT 療效的評估價值

ROC 曲線顯示，外周血CD4+、CD8+和HIF?1α三者聯(lián)合檢測時，預測ALA?PDT 療效為有效的AUC 為0.907，敏感性、特異性分別為0.938、0.833，優(yōu)于單一檢測（P<0.05）。見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

表4 外周血CD4+、CD8+和HIF?1α 水平對ALA?PDT 療效的評估價值Table 4 The evaluation value of peripheral blood CD4+,CD8+and HIF?1α levels on the efficacy of ALA?PDT

3 討論

尖銳濕疣是由HPV 感染等因素引起的性傳播疾病，感染早期無明顯癥狀，發(fā)病后3～6 個月可觀察到明顯的皮損征象。尖銳濕疣通常以扁平、花椰菜或帶蒂等形式附著于肛門生殖器或口腔區(qū)域的濕潤粘膜上，也可單獨發(fā)展為孤立的角化性丘疹或斑塊。其并發(fā)癥包括瘙癢、灼熱、接觸衣物或性交時出血、排尿或排便困難等。該病治療方式包括物理治療（激光、微波、電離）和細胞毒藥物等，但難以清除HPV 亞臨床感染病灶，6 個月復發(fā)率高達69%［8］。ALA?PDT 目前廣泛用于尖銳濕疣的治療，5?氨基乙酰丙酸（5?aminolevulinic acid，5?ALA）局部應用于病灶區(qū)域，可選擇性吸收病灶區(qū)域的過度增殖細胞，在體內(nèi)將5?ALA 轉(zhuǎn)化為具有強光敏性的原卟啉IX，在特定波長的光照射后，產(chǎn)生大量單線態(tài)氧和自由基，導致病灶區(qū)細胞凋亡、壞死，而對周圍正常組織和細胞無損傷［9?10］。

臨床研究表明［11］，免疫功能低下是導致患者再次感染HPV 的關(guān)鍵，T 淋巴細胞和炎癥因子可以直接反映機體的免疫功能狀況。T 淋巴細胞是一類主要參與自身免疫性疾病的免疫細胞，在維持機體免疫穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)免疫應答、抗細菌和病毒感染等方面發(fā)揮重要作用。Du 等［12］發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，尖銳濕疣患者外周血CD4+和CD4+/CD8+明顯減少，而CD8+顯著增加，表明尖銳濕疣患者T淋巴細胞亞群紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)，有效組治療前后外周血CD4+、NK 細胞比值均高于無效組，有效組治療前后外周血CD8+細胞比值均低于無效組，這可能是因為無效組患者病損局部免疫功能受到抑制，CD8+細胞抗病毒能力受到明顯抑制，CD4+細胞數(shù)量減少，不能抑制HPV 的生長，患者T 淋巴細胞的免疫水平受到明顯抑制，T 淋巴細胞亞群失衡，即使通過ALA?PDT 治療將疣體有效清除，但是未能及時調(diào)節(jié)患者的免疫功能，導致復發(fā)。此外，人體內(nèi)NK 細胞具有識別正常和異常組織細胞的能力，在體內(nèi)具有重要的免疫監(jiān)視功能，NK 細胞活性下降可導致體內(nèi)清除瘤細胞和清除病毒等免疫復合物的能力下降。而無效組患者外周血NK 細胞數(shù)量明顯少于有效組，則尖銳濕疣損害越多。因此，治療前免疫功能失調(diào)的尖銳濕疣患者的療效不佳。宣曉梅等［13］也指出，尖銳濕疣患者在接受治療前的細胞免疫水平與疾病復發(fā)之間存在密切聯(lián)系，與本研究結(jié)果部分相符。國外研究顯示［14］，ALA?PDT 能靶向富集于所有HPV 感染組織，并在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有光敏活性的原卟啉Ⅸ，在紅光激發(fā)下發(fā)生光化學反應，引起感染細胞的壞死或凋亡。尖銳濕疣疣體具有快速增長、血運豐富的缺氧腫瘤性生長的特性，而HIF?1α 作為對缺氧反應的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，與細胞增殖和血管增生關(guān)系密切。HIF?1α 活性的下調(diào)可能會對其靶基因產(chǎn)生影響，抑制腫瘤生長并維持侵略性表型。本研究中有效組治療前后HIF?1α 水平均低于無效組，與劉廣悅等［15］的研究結(jié)果部分一致。本研究將外周血CD4+、CD8+和HIF?1α 三者聯(lián)合檢測時，預測ALA?PDT 療效為有效的AUC 為0.907，可見動態(tài)觀察外周血CD4+、CD8+淋巴細胞比值、HIF?1α 水平變化，有利于臨床醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)療效不佳患者。

綜上所述，通過檢測尖銳濕疣患者治療前的外周血CD4+、CD8+淋巴細胞比值、HIF?1α 水平并監(jiān)測治療過程中的動態(tài)變化，可預測ALA?PDT 治療的近期療效，為盡早發(fā)現(xiàn)治療療效不佳患者提供了一定指導意義。