趙鴻雁 繆凡 劉忠

瘢痕指各種原因造成創(chuàng)傷后皮膚組織發(fā)生外觀上或病理性的變化，而瘢痕子宮指曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他子宮手術(shù)的子宮［1］。隨著國(guó)家開(kāi)放二胎政策的實(shí)施，生育二胎的產(chǎn)婦數(shù)量呈逐漸上升趨勢(shì)。而剖宮產(chǎn)和麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，以及在各種新媒體宣傳觀念的影響下，不少生育二胎的產(chǎn)婦都選擇進(jìn)行第二次剖宮產(chǎn)，且其中不少產(chǎn)婦均為高齡產(chǎn)婦，嚴(yán)重影響母嬰健康［2］。另外，產(chǎn)婦處于產(chǎn)褥期這一特殊階段時(shí)，機(jī)體免疫水平可發(fā)生一定程度的下降，也可能造成其產(chǎn)褥感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。目前臨床中多采用白細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平、病原菌培養(yǎng)等方法，結(jié)合臨床癥狀對(duì)產(chǎn)褥感染進(jìn)行診斷，但其特異性不足，且花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，不足以滿足臨床診療需要，可能會(huì)對(duì)病情造成延誤。因此，急需探討更有效的方案對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)。因此，本研究探討T 淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為瘢痕子宮剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染的防治提供有價(jià)值的參考?，F(xiàn)闡述結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 資料

取2021年1月至2021年12月的在承德市中心醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦124 例作為研究對(duì)象，根據(jù)其術(shù)后產(chǎn)褥感染情況分為產(chǎn)褥感染組（n=36）和非產(chǎn)褥感染組（n=88），產(chǎn)褥感染組年齡23～32 歲，平均年齡（27.95±2.68）歲，非產(chǎn)褥感染組年齡22～33 歲，平均年齡（27.87±3.57）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦；②臨床診斷為產(chǎn)褥感染；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并產(chǎn)后大出血者；②合并自身免疫性疾病者；③合并其他部位感染者；④臨床資料缺失、不完整者；⑤合并心、肺等器官嚴(yán)重疾病者。產(chǎn)褥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：發(fā)熱、惡露、異味，病原菌培養(yǎng)檢測(cè)陽(yáng)性，白細(xì)胞、C?反應(yīng)蛋白等指標(biāo)異常升高。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集產(chǎn)婦的臨床資料，包括基本情況、T 淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子水平?；厩闆r：年齡、BMI、孕周、分娩史、剖宮產(chǎn)史。

1.2.2 細(xì)胞因子檢測(cè)方法

剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 抽取產(chǎn)婦空腹肘靜脈血4 mL，靜置1 h 后進(jìn)行離心，離心半徑為10 cm，以3 000 r/min 離心10 min，在-80°下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（Enzyme linked immunosorbent as?say，ELISA）對(duì)血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、腫瘤壞死因子?α（Tumor necrosis factor?α，TNF?α）、白細(xì)胞介素?6（Interleukin?6，IL?6）水平進(jìn)行檢測(cè)（試劑盒：滁州仕諾達(dá)生物科技有限公司）。

1.2.3 T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)方法

剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 采集產(chǎn)婦外周靜脈血4 mL，采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，Cyto?FLEX）測(cè)定T 淋巴細(xì)胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 24.0 對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料（）進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P<0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況、T 淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子水平的比較

兩組年齡、BMI、孕周、分娩史、剖宮產(chǎn)史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。產(chǎn)褥感染組的白介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）、降鈣素原（PCT）水平均高于非產(chǎn)褥感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)褥感染組的CD3+、CD4+水平低于非產(chǎn)褥感染組，CD8+高于產(chǎn)褥感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況、T 淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子水平的比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general conditions，T lymphocyte subsets and cytokine levels between the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般情況、T 淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子水平的比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general conditions，T lymphocyte subsets and cytokine levels between the two groups［（±s），n（%）］

因素年齡（歲）BMI（kg/m2）孕周（周）分娩史初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)史產(chǎn)褥感染組（n=36）27.95±2.68 23.42±2.63 39.08±1.32非產(chǎn)褥感染組（n=88）27.87±3.57 23.56±2.71 39.16±1.35 t/χ2值0.121 0.263 0.301 0.001 P 值0.904 0.793 0.764 0.979 13（36.11）23（63.89）32（36.36）56（63.64）1.294 0.255無(wú)有IL?6（pg/mL）TNF?α（ng/mL）PCT（ng/mL）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）20（55.56）16（44.44）22.06±6.84 183.56±42.35 1.52±0.38 58.26±7.94 31.53±4.82 28.54±4.74 39（44.32）49（55.68）8.72±2.34 35.82±12.36 0.46±0.12 62.34±8.53 34.92±5.39 23.26±3.37 16.199 29.907 23.565 2.465 3.275 6.998<0.001<0.001<0.001 0.015 0.001<0.001

2.2 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析顯示IL?6、TNF?α、PCT、CD3+、CD4+、CD8+是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的多因素Logistic回歸分析Table 2 multivariate logistic regression analysis of puerperal infection after cesarean section in scar uterus

2.3 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染預(yù)測(cè)的ROC曲線

ROC 曲線分析顯示IL?6、TNF?α、PCT、CD3+、CD4+、CD8+對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)UC 分別為0.831，0.846，0.805，0.724，0.782，0.793。見(jiàn)圖1。

圖1 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染預(yù)測(cè)的ROC 曲線Figure 1 ROC curve for predicting puerperal infection after cesarean section of scar uterus

3 討論

產(chǎn)褥感染主要指產(chǎn)婦在分娩時(shí)或產(chǎn)褥期間發(fā)生病原菌感染，主要受累為生殖器官，是產(chǎn)科較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可對(duì)產(chǎn)婦預(yù)后造成不良影響［5］。由于孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的各項(xiàng)生理功能均會(huì)產(chǎn)生不同程度的變化，加上剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的創(chuàng)傷，導(dǎo)致其產(chǎn)褥感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［6］。另外，有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，相較于正常產(chǎn)婦，瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，如何進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，并給予及時(shí)干預(yù)，是臨床醫(yī)療工作者關(guān)注的重點(diǎn)之一［7］。但目前使用的白細(xì)胞等炎性因子指標(biāo)均不具有特異性。因此本研究通過(guò)分析T 淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的預(yù)測(cè)價(jià)值，為該疾病的預(yù)測(cè)及臨床診療治療提供重要的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示產(chǎn)褥感染組的IL?6、TNF?α、PCT 水平均高于非產(chǎn)褥感染組，差異顯著。這說(shuō)明瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦的細(xì)胞因子均會(huì)產(chǎn)生不同程度的改變。IL?6 能誘導(dǎo)B 細(xì)胞分化和產(chǎn)生抗體，并誘導(dǎo)T 細(xì)胞活化增殖、分化，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答，是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑［8］。TNF?α 是炎癥反應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性介質(zhì)，能激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性并促使其他細(xì)胞因子的合成與釋放［9］。PCT 可反映全身炎癥反映的活躍程度，在誘導(dǎo)細(xì)菌內(nèi)毒素生成中也發(fā)揮了重要作用［10］。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌真菌感染或膿毒血癥、多臟器功能衰竭時(shí)，PCT 水平會(huì)明顯上升，因此臨床中多將其作為急性炎癥感染的觀察指標(biāo)［11］。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染時(shí)，上述細(xì)胞因子會(huì)被激活從而大量釋放到血液中，引起全面炎癥反應(yīng)和自我免疫過(guò)程［12］。

既往研究指出，但患者發(fā)生感染，引發(fā)炎癥反應(yīng)時(shí)，T 淋巴細(xì)胞亞群均會(huì)發(fā)生不同程度的變化［13］。本研究結(jié)果也顯示產(chǎn)褥感染組的CD3+、CD4+水平低于非產(chǎn)褥感染組，CD8+高于產(chǎn)褥感染組，差異顯著。這提示瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染可引發(fā)體內(nèi)應(yīng)激，打破機(jī)體免疫平衡，使產(chǎn)婦的免疫功能受損。

與非瘢痕子宮產(chǎn)婦比較，瘢痕子宮產(chǎn)婦的瘢痕部位更為脆弱，在術(shù)后更易導(dǎo)致陰道炎、出血等不良結(jié)局的發(fā)生，使生殖道處于持續(xù)暴露，繼而使產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)大幅上升［14］。而感染發(fā)生后，不僅可引發(fā)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，造成免疫功能絮亂，還可形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病原菌入侵風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加［15］。因此進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，并采取及時(shí)有效的防治措施，對(duì)改善瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染產(chǎn)婦的預(yù)后具有重要臨床意義。本研究多因素分析結(jié)果顯示，IL?6、TNF?α、PCT、CD3+、CD4+、CD8+是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC 曲線分析顯示IL?6、TNF?α、PCT、CD3+、CD4+、CD8+對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)UC 分別為0.746，0.711，0.745，0.824，0.835。這提示，T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和細(xì)胞因子IL?6、TNF?α、PCT在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的預(yù)測(cè)中具有不錯(cuò)的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)該類產(chǎn)婦的臨床診療具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染時(shí)，產(chǎn)婦的T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和細(xì)胞因子IL?6、TNF?α、PCT 水平可發(fā)生顯著變化，上述指標(biāo)在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染中均具有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床診療提供有價(jià)值的依據(jù)。